Inledning

Gluteus medius- och gluteus minimusmusklerna är viktiga för höftabduktion och för en mer effektiv gång. Rupturer i deras senor uppmärksammas i allt högre grad som bidragande orsaker till laterala höftsmärtor och funktionsbegränsningar som t.ex. en Trendelenburg-gång. Även om funktionen kan påverkas kraftigt—och i vissa fall kräver operation för att reparera de skadade senorna—saknar litteraturen objektiva och tillförlitliga data om höftabduktormuskelstyrka före och efter kirurgiska ingrepp. De flesta rapporter bygger på subjektiva gradering system som MRC-skalan, vilket begränsar möjligheten att upprepa resultaten. Dessutom, även om kirurgisk reparation syftar till att återställa senans integritet, är det oklart om det också leder till meningsfull återhämtning av muskel funktion, och om graden av senskada påverkar utfallen. Den här studien fyller dessa kunskapsluckor genom att ge objektiva styrkedata baserade på dynamometer—både före och 1 år efter kirurgisk rekonstruktion. Som ett sekundärt mål undersöks funktionella utfall och prognostiska faktorer.

Metoder

En prospektiv kohortstudie, i enlighet med STROBE-riktlinjerna, genomfördes mellan 2018 och 2023. Kvinnliga deltagare med gluteala senskador verifierade med MRT följdes från före operationen (baslinje) till 12 månader efter operation. Rupturer i gluteus medius sena, med eller utan ruptur i gluteus minimus sena, var berättigade. Kvinnor med isolerade rupturer i gluteus minimus sena exkluderades från studien. Endast deltagare som genomgick öppen kirurgisk reparation av senan inkluderades, så utöver senreparationen utfördes ingen ytterligare operation. Tjugofyra friska kvinnor matchade för ålder inkluderades som kontroller.

Kirurgiskt ingrepp

Operationen utfördes med ett öppet ingrepp via en direkt laterell åtkomst. Senrivningarna reattache:ades anatomiskt med benskruvar (bone anchors). Kirurgerna klassificerade rivningarna intraoperativt med Horsens klassifikation i fullgradiga (full-thickness) och partiella (partial-thickness) rivningar.

Rehabilitering efter operation

Steg 1 (0–6 veckor):

Utskrivning från sjukhuset skedde vanligtvis samma dag som operationen. Patienterna fick börja gå/ambulation med 20 kg partiell belastning med kryckor under de första 6 veckorna. Aktiv abduktion eller adduktion var inte tillåten. Under dessa första 6 veckor gjorde patienten hembaserade övningar utan belastning för att kontrollera ödem och för lätt aktivering. 

Fas 2 (6–12 veckor):

I den andra fasen nåddes full belastning i etapper, gradvis, när gångmönstret hade normaliserats. Rehabiliteringen sköttes av patientens lokala fysioterapimottagning, enligt ett protokoll som ordinerades och övervakades av en specialiserad fysioterapeut från operationscentret. I den här fasen var progressionerna mer individanpassade och övervakades av en lokal fysioterapeut.

Steg 3 (+12 veckor):

Från 12 veckor och framåt sköttes rehabiliteringen till stor del på egen hand, utan rapporterad strukturerad fysioterapeutisk handledning förrän vid uppföljningen efter 1 år.

Utfallsmått

1. Maximal isometrisk höftabduktionsstyrka mättes med hjälp av en handhållen dynamometer enligt ett standardiserat protokoll (Kemp et al. 2013). Tre försök genomfördes, där det bästa registrerade värdet användes. Standardiserade markeringar säkerställde konsekvent placering av dynamometern samt mätning av momentarm. Momentarmens längd mättes från ledens rotationsaxel till den punkt där kraftgivaren (force transducer) applicerades för varje test. För höftabduktionsstyrka applicerades kraftgivaren distalt på den laterala delen av underbenet, 5 cm proximalt från laterala malleolen, och momentarmen mättes från den stora trokantern till denna punkt. För varje test beräknades moment (torque) genom att multiplicera kraften (uppmätt i newton (N) med längden på momentarmen (uppmätt i meter (m)), och därefter normaliserades data för kroppsvikt (uppmätt i kilogram (kg)) för att uttrycka värdet i Nm/kg. Alla tester genomfördes bilateralt. Minst kliniskt relevant skillnad (minimal clinically important difference) angavs inte specifikt. 
2. Limb Symmetry Index (LSI) beräknades utifrån absoluta styrkemätningar under den isometriska testningen. Den påverkade sidans styrka delades med den kontralaterala sidans styrka och multiplicerades med 100.
3. Trendelenburgs test gjordes för att bedöma sätesmuskulaturens funktion. Patienten stod på ett ben i 30 sekunder, och undersökaren stod bakom patienten och placerade händerna på höftbenskammarna för att se om bäckenet sjönk på endera sidan. Ett positivt test innebar att bäckenet sjönk på motsatt sida, under den horisontella linjen mellan båda höftbenskammarna.
4. Patientrapporterade utfall ingick
   • Genomsnittlig smärta i laterala höften (NRS) under de senaste 14 dagarna: i vila, vid aktiviteter i det dagliga livet och vid som värst.
   • Höftfunktion mätt med Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Resultat

Trettiosex patienter och 24 friska kontroller ingick. 

Data från styrketester visade att patienter ökade sin maximala höftabduktionsstyrka på den opererade höften 1 år efter rekonstruktion av glutealsenan.

Författarna noterade att 61 % nådde referensintervallet på 95 % för maximal abduktionsstyrka 1 år efter operationen. 

Dessutom uppgav de att 69 % av patienterna nådde en hälsosam referensnivå för symmetri i abduktionsstyrka vid uppföljningen efter 1 år.

När författarna tittade närmare på patienter med partiell jämfört med full-thickness ruptur i glutealsenan rapporterade de en “tendens att patienter med en full-thickness ruptur har lägre styrka än de med en partiell ruptur”. Detta är dock en icke-signifikant fynd. De rapporterade samtidigt att 73% av dem med en partiell ruptur nådde friska referensnivåer för styrka i höftabduktion, jämfört med bara 46% av dem med en full-thickness ruptur.

När man bedömde sambandet mellan återhämtning av styrka och funktion, mätt med Trendelenburgs tecken, noterades att personer med ett positivt Trendelenburgs tecken vid 1-årsuppföljningen hade signifikant lägre maximal höftabduktionsstyrka än de med ett negativt test (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg jämfört med 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Frågor och funderingar

Uppgifterna vi får från denna prospektiva kohortstudie kan hjälpa till att informera om prognosen efter operation, och innehåller viktig information om vilka styrkevärden som kan betraktas som normala respektive patologiska. Vi kan också härleda förväntade tidslinjer för styrkeåterhämtning från sådana studier, särskilt när vår patient har liknande egenskaper som deltagarna i kohortstudien. Även om det inte fanns någon signifikant skillnad i styrkeåterhämtning mellan deltagare med partiella jämfört med fullhottiga glutealsenebrott efter rekonstruktion, kan återhämtningen av höftabduktionsfunktion vara något långsammare för vissa. Författarna beskriver en “tendens” att fulltjocka glutealsenebrott återhämtar sig långsammare när det gäller kraftproduktion efter kirurgisk rekonstruktion. När man tittar närmare på figur 3 framgår det att de med ett partiellt brist går snabbare in i det 95-procentiga referensområdet som författarna definierar som “normal styrka”, medan de med fullhottiga glutealsenebrott verkar närma sig detta referensområde först ungefär 1 år efter operation. Så den här informationen hjälper oss att styra patienternas förväntningar, informera om prognosen och sätta realistiska långsiktiga mål.

Författarna uttryckte den isometriska kraften i Nm/kg för att standardisera utfallen utifrån deltagarens momentarm och kroppsvikt. Även om det är bra att standardisera utfall för att möjliggöra korrekta jämförelser mellan individer, så uttrycker inte all utrustning för styrkemätning kraft på samma sätt. Så hur vet vi att våra patienter är jämförbara med dessa referensvärden? 

Eftersom studien beskrev styrka som vridmoment normaliserat till kroppsmassa måste kraftvärden från andra dynamometrar först omvandlas till Newton, multipliceras med patientens momentarm och därefter delas med kroppsmassan. Råa kraftvärden angivna i kilogram går därför inte att jämföra direkt om man inte använder samma testposition, placering av dynamometern och beräkning av momentarmen.

Här är ett sätt att omvandla styrkeresultaten till andra enheter.

Prata nördigt med mig

Hållfasthetsdata från friska kontrollpersoner användes för att definiera en referenströskel för maximal höftabduktion. Författarna definierade den nedre gränsen för det friska referensintervallet som 5:e percentilen av fördelningen hos de friska kontrollpersonerna. Detta motsvarar värdet under vilket endast 5% av de friska individerna i kontrollurvalet hamnade. För höftabduktion var tröskelvärdet 0.624 Nm/kg. Därför klassificerades patienter som nådde eller översteg 0.624 Nm/kg som inom det friska referensintervallet, medan de som låg under detta värde inte nådde den nedre gränsen för de friska referensvärdena. Den här tröskeln ska dock inte tolkas som full återhämtning eller som genomsnittlig normal styrka; den anger endast den lägsta gränsen för de friska referensvärdena.

Ett relevant frågetecken kan sättas vid varför just den 5:e percentilen valdes. Särskilt eftersom författarna sedan räknade ut andelen patienter över denna gräns samt andelen som uppnådde normal symmetri i extremiteterna. För det första bygger det här referensramverket på bara 24 friska kvinnor, så i praktiken är det ett väldigt litet underlag för att fastställa en tröskel som gäller för en population. Men det viktigaste: skulle du själv säga att du är återställd bara när du ligger på 5:e percentilen? Det tror jag inte, så varför sätter vi en så låg tröskel för patienter? Den 5:e percentilen motsvarar den nedre gränsen för friska referensvärden – inte typisk eller fullständig återhämtning. Personer på den nivån är fortfarande friska, men tydligt under genomsnittet.

Det här är inte bara semantik – det ändrar hela tolkningen, eftersom en låg tröskel för ”normalvärden” blåser upp upplevelsen av hur framgångsrik återhämtningen är. Att säga ”61 % nådde normalvärden” låter tryggt, men i praktiken kan många av de patienterna fortfarande vara svagare jämfört med genomsnittliga, friska individer. Så en mer korrekt tolkning är att 61 % av patienterna nådde den lägsta godtagbara gränsen för frisk abduktionsstyrka i höften – inte nödvändigtvis genomsnittlig, optimal eller full funktionell styrka. Den här skillnaden spelar roll kliniskt, särskilt eftersom medianvärdet för höftabduktionens styrka hos friska kontroller var 0,92 Nm/kg, medan 5:e percentilens gräns bara var 0,624 Nm/kg.

Därför tyder resultaten på att många patienter förbättrades så pass att de passerade en miniminivå för en hälsosam referens, men inte nödvändigtvis så mycket att de återfick typisk hälsosam styrka. Det här är särskilt relevant när du sätter rehabiliteringsmål, eftersom att avsluta rehabiliteringen när en patient passerar den 5:e percentilen kan innebära att kvarvarande, betydande styrkeunderskott inte åtgärdas.

Budskap att ta med sig hem

Den här prospektiva longitudinella kohortstudien ger insikt i hur funktionen i höftabduktorerna återhämtar sig efter rekonstruktion av glutealsenorna, från baslinje till 1 år postoperativt. Data från patienter som planerades för partiell- eller fullhäftstjockleksreparation av den avrivna gluteus medius (med eller utan en samtidig senskada i gluteus minimus) jämfördes med friska, åldersmatchade kontroller för att kunna informera om tidslinjerna för styrkeåterhämtning. En viktig begränsning är den förutbestämda miniminivån för att uppnå återgång till “normal” styrka. Författarna satte gränsen till 5:e percentilen av styrkedata från de friska kontrollerna. Även om det är ett bra sätt att sätta ett mål, kan 5:e percentilen inte betraktas som “normal”. I stället bör den ses som den lägsta godtagbara gränsen för normal nivå, och att tolka den som full återhämtning riskerar att överskatta patienternas utfall.

Referens

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Höftabduktorfunktion 1 år efter öppen kirurgisk rekonstruktion av glutealsenans infästning. Jospt Open, 3(3), 302–309.