Inledning

Än idag är det oklart om flera övningar är överlägsna en enda övning hos patienter som lider av tendinopati i rotatorkuffen. De positiva effekterna av att lägga till fler övningar som teoretiskt sett belastar samma vävnader kanske inte är giltiga. En enda övning kan vara ett mer pragmatiskt, tidsbesparande och billigare alternativ jämfört med sedvanlig vård.

Metoder

I denna multicenter RCT ingick 86 patienter med axelsmärta som primärt besvärat dem i mer än tre månader, med ingen eller minimal smärta i vila. Smärtan i axeln måste framkallas av motstånd i form av lateral rotation eller abduktion.

Patienter uteslöts om de genomgått axeloperation inom de senaste 6 månaderna och hade skäl att misstänka systemisk patologi, inklusive inflammatoriska störningar, test av upprepade rörelser i halsryggen som påverkade axelsmärta och/eller rörelseomfång.

Trettioen erfarna kliniker deltog och utbildades av huvudförfattaren.

Patienterna i interventionsgruppen instruerades att träna två gånger dagligen i tre uppsättningar med 10-15 repetitioner. Den enda övningen bestämdes så att smärtan reproducerades, även om den inte ökade efter upphörandet. Vanligtvis inleds programmet med isometrisk abduktion och övergår sedan till isoton abduktion. Om symtomen förvärrades efter träning undersöktes andra rörelser som lateral rotation eller flexion. Även om abduktion var en populär första övning uppmuntrades patienter och sjukgymnaster att välja den mest smärtsamma rörelsen som övning. Det kan alltså även vara bänkpress, tennisserve, sträcka sig upp till en hylla etc.

Sedvanlig vård bestod av fysioterapeutisk behandling i form av träning, utbildning, rådgivning, stretching, massage, akupunktur, elektroterapi, bandagering, manuell terapi och/eller kortikosteroidinjektioner enligt fysioterapeutens bedömning.

Det primära effektmåttet var SPADI-frågeformuläret för smärta och funktion som mättes vid baslinjen samt efter tre, sex och 12 månader.

Resultat

Efter sex månader rapporterade patienterna i den självstyrda träningsgruppen en förändring av SPADI-poängen med 29,1 poäng från baslinjen och patienterna i gruppen som fick sedvanlig fysioterapibehandling rapporterade en förändring med 23,5 poäng. Inga skillnader mellan grupperna kunde påvisas efter tre, sex och 12 månader.

Frågor och funderingar

Så fysioterapi är ingen raketforskning och vi "behöver" inte alla våra klockor och visselpipor - eller hur? Är de flesta av våra modaliteter onödiga? Vi kanske bara ska vädja till naturhistoria då? Alla patienter fick utbildning i progressiva övningar. Rörelserna måste vara smärtsamma, men fick inte förvärra symtomen efter träningen. Att veta att smärta kan reproduceras och att det inte är farligt att röra på sig kan vara en stor lättnad för patienterna. Kan detta begränsa katastroftänkande, undvikande av rädsla och negativa föreställningar om prognosen? För att vara helt ärlig vet vi inte om övningar måste vara smärtsamma. Vi känner faktiskt inte till några parametrar alls. Att undvika smärtsamma övningar kanske kan förändra resultatet? Det finns många frågor att ställa.

Prata nördigt med mig

Sammantaget tycker jag att det här är ett intressant studieupplägg. Det visade sig att ingen av de två behandlingarna var överlägsen den andra. Ändå förbättrades de båda statistiskt och kliniskt signifikant.

Studien har ett antal begränsningar. Även om det innebar att alla patienter förblev i samma grupp finns det en god chans att vissa deltagare i interventionsgruppen fick full behandling av sjukgymnasten. Interventionsgruppen fick en övning att utföra i hemmet. Hur är det med efterlevnaden? Är den lägre eftersom den är hemmabaserad? Eller är den högre eftersom det är en enda mindre tidskrävande övning?

Dessutom fick kontrollgruppen utökade behandlingar med stor variation bland de 31 sjukgymnasterna. Den tid som investeras i patienten under hela behandlingen kan bygga upp en terapeutisk allians och kan påverka resultaten positivt. Fysioterapeuter och patienter kan sitta tillsammans, diskutera mål och formulera vad som stimulerar följsamheten. Återkoppling och försäkran under övningar på kliniken kan också stimulera följsamheten. Utöver detta kan andra kontextuella effekter förbättra resultaten i den multimodala behandlingsgruppen. Med tanke på detta är det ännu mer förvånande att inga skillnader kunde konstateras.

Eftersom det inte finns någon skillnad i resultat mellan de två grupperna kan man anta att allt utom övningarna inte hade något värde. Vi kan också konstatera att båda åtgärderna har en minimal effekt och att den naturliga utvecklingen av rotatorkuffpatologin har lett till den största minskningen av smärta och ökningen av funktion. En tredje studiearm skulle behövas för att utvärdera detta.

Patienterna och terapeuterna var uppenbarligen inte blindade - vilket är fallet med många fysioterapistudier. Man skulle kunna säga att det kan finnas en prestationsbias för interventionsarmen. Patienterna i interventionsgruppen visste att de var den mest "intressanta" gruppen.

En av de största begränsningarna är att inte alla patienter påbörjade behandling vid den andra mätningen efter tre månader i kontrollgruppen på grund av förseningar i hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa resultat kan därför tas med en nypa salt.

För att avsluta på ett positivt sätt var denna studie metodologiskt sund, hade en låg risk för bias och gav användbar insikt i detta område.

Budskap att ta med sig hem

• Sjukgymnastik för subakromial axelsmärta kan potentiellt vara mycket enkel
• Att fokusera på en smärtsam rörelse eller aktivitet och bygga upp den gradvis kan vara effektivt
• Specifika parametrar för träningsbehandling är fortfarande inte kända

Referens

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S. och Walters, S. J. (2016). Ett självhanterat träningsprogram med en enda övning jämfört med sedvanlig fysioterapibehandling för tendinopati i rotatorkuffen: en randomiserad kontrollerad studie (SELF-studien). Klinisk rehabilitering, 30(7), 686-696.