Inledning

Förekomsten av degenerativa meniskrupturer är relativt hög och varierar mellan 19-56%. Ofta blir degenerativa meniskrupturer symtomatiska och begränsar funktionen i dagliga aktiviteter. För att förbättra patientutbildningen och det kliniska beslutsfattandet samt för att uppskatta prognosen och identifiera potentiella mål för tidiga insatser är det viktigt att identifiera förväntade förbättringskurvor. Därför undersöktes i denna studie hur knäfunktionen utvecklas under fem år vid degenerativa meniskrupturer.

Metoder

En sekundär explorativ analys av OMEX-studien (Odense Oslo Meniskektomi versus Exercise) genomfördes. I studien ingick patienter med MR-verifierad degenerativ bristning i mediala menisken i åldern 35-60 år. Interventionerna i den ursprungliga RCT-studien var ett 12-veckors träningsprogram två till tre gånger per vecka bestående av stärkande och neuromuskulära övningar eller artroskopisk partiell meniskektomi med instruktioner för enkla hemövningar som syftar till att förbättra knäets rörelseomfång och minska svullnaden. Eftersom OMEX-studien inte visade några skillnader avseende förändringen i patientrapporterade resultat mellan gruppen som genomgick artroskopisk partiell meniskektomi och träningsgruppen, sammanställdes uppgifterna från båda grupperna.

Utfallsmåttet för denna sekundära analys var patientrapporterad knäfunktion och bedömdes med hjälp av Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) vid baslinjen, 3, 12, 24 månader och 5 år. KOOS-frågeformuläret består av följande delskalor: smärta, andra symtom, aktiviteter i det dagliga livet (ADL), sport- och fritidsfunktion (sport/rec) och knärelaterad livskvalitet (QOL), var och en poängsatt från 0 (sämst) till 100 (bäst). För alla delskalor i KOOS genomfördes bananalyser för att ge information om förloppet för begränsningar och förbättringar av den patientrapporterade knäfunktionen under fem år.

Med tanke på relevansen av funktion i sport- och fritidsaktiviteter i denna patientpopulation undersöktes dessutom potentiella prognostiska faktorer för KOOS sport/rec subskala och kategoriserades i demografiska, knäfunktionsrelaterade och sjukdomsrelaterade faktorer.

• Demografiska faktorer inkluderade kön, ålder, kroppsmasseindex (BMI), ångest- och depressionsnivåer (bedömda med Hospital Anxiety and Depression Scale)
• Knäfunktionsrelaterade faktorer som bedömdes var Global Rating Scale of Perceived Function (0-100, sämst till bäst), knäsmärta (KOOS-smärta), muskelstyrka i quadriceps och hamstrings (maximalt vridmoment, normaliserat för kroppsvikt). Prestationen i nedre extremiteterna bedömdes med tre enbenstester: enbenshopp på distans, 6-metershopp på tid och maximalt antal knäböjningar på 30 sekunder. Aktuellt (senaste 6 månaderna före inklusion) och tidigare (före meniskskadan) deltagande i sport och motion samt totalt antal timmar per vecka ingick som mått på fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kategoriserades utifrån WHO:s rekommendationer för måttlig till kraftig fysisk aktivitet per vecka, med en gräns på 150 minuter/vecka.
• Sjukdomsrelaterade faktorer inkluderade mönster för meniskens sönderrivning och extrudering enligt MRT-undersökning.

Resultat

Tre utvecklingsbanor för patientrapporterad knäfunktion vid degenerativa meniskskador identifierades. 10-12% av deltagarna hade låga, minimala förbättringar, 20-36% gick igenom måttliga, gradvisa förbättringar och 53-70% uppnådde höga, tidiga förbättringar. De olika delskalorna i KOOS kännetecknades i allmänhet av liknande förändringsmönster.

Under femårsperioden upplevde patienterna i den låga kurvan vissa förbättringar, särskilt för KOOS smärta och ADL (19,5 och 23,7 poäng bättre), medan förbättringarna var lägre för KOOS symtom, sport/rec, QOL. Den måttliga kurvan gav bättre resultat för alla delskalor (mellan 24,0 och 37,1 poäng), med undantag för KOOS-symtom (12 poäng). Förbättringarna i den höga kurvan från baslinjen till 5 år var något mindre, men KOOS-poängen efter fem år låg nära eller över 90 poäng för alla delskalor.

Egenskaper vid baslinjen och samband med KOOS sport/rec-banor

Med tanke på de demografiska faktorerna ökade högre BMI, ångest- och depressionssymtom risken för att befinna sig i den låga, minimala förbättringskurvan. Jämfört med gruppen med hög och tidig förbättring noterades högre BMI samt ångest- och depressionssymtom även i gruppen med måttlig och gradvis förbättring.

För knärelaterad funktion hade alla faktorer utom fysisk aktivitet ett signifikant samband med gruppen med låg, minimal förbättring. Med gruppen med hög och tidig förbättring som referens hade gruppen med låg och minimal förbättring större knäsmärta, sämre upplevd knäfunktion, svagare muskelstyrka i hamstrings och quadriceps och sämre resultat på alla funktionella tester. Gruppen med måttlig, gradvis förbättring hade samma utgångsvärden som gruppen med låg, minimal förbättring, med undantag för prestationsförmågan där endast enbenshopp för distans och det tidsinställda hopptestet på 6 meter var associerade.

Med hänsyn till de sjukdomsrelaterade faktorerna var extrusion av menisken och röntgenologiska tecken på OA i knäet signifikant förknippade med att tillhöra den låga banan.

Frågor och funderingar

Det fanns inga skillnader mellan träningsgruppen och artroskopigruppen i den ursprungliga OMEX-studien, vilket tyder på att träning bör vara den föredragna interventionen för patienter mellan 35 och 60 år med degenerativa meniskrupturer.

När man tittar på figur 1 verkar det som om ingen regression mot medelvärdet ägde rum. Normalt sett förväntar man sig att patienter med sämre resultat förbättras mycket bättre än patienter med högre resultat. Detta förstärker återigen slutsatsen att det finns tre olika vägar till förbättring.

Prata nördigt med mig

Den RCT som låg till grund för denna sekundära analys registrerades på förhand. Författarna följde STROBE-riktlinjerna för att systematiskt rapportera sina analyser. Potentiella prognostiska faktorer baserades på litteratur. Provstorleken baserades på det primära effektmåttet efter två år i OMEX-studien. Eftersom inga skillnader observerades mellan artroskopi- och träningsgruppen i OMEX-studien poolades data för att öka precisionen och den statistiska styrkan.

Författarna undersökte modellens passform och en god modellpassform kunde påvisas. Två känslighetsanalyser genomfördes och kurvornas form förblev i stort sett oförändrad.

Budskap att ta med sig hem

Majoriteten av patienterna med degenerativa meniskrupturer kommer att uppleva tidiga förbättringar efter 12 månader där smärta och knäfunktion närmar sig de normativa uppgifterna för individer utan knäsmärta. Patienterna kan uppnå kliniskt relevanta förbättringar i upp till 24 månader. Det är viktigt att i god tid identifiera dem som inte svarar på behandlingen. Specifika prognostiska faktorer för dålig funktion i sport- och fritidsaktiviteter identifierades som högre BMI, ångest och depression, större knäsmärta, dålig upplevd knäfunktion, svagare quadriceps och hamstrings, sämre prestation, mer meniskutskjutning och röntgenologiska tecken på knäartros.

Referens

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). På väg mot framgång - 9 av 10 personer med degenerativ meniskruptur har förbättrad knäfunktion inom 2 år efter behandling: en sekundär explorativ analys av en randomiserad kontrollerad studie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.