Inledning

Höftdysplasi, där lårbenshuvudet inte täcks tillräckligt av acetabulum, är vanligt förekommande hos vuxna. Den är vanligare hos personer med höftsmärta och är förknippad med tidig artros. Det finns kirurgiska alternativ, men inte för alla. Kontraindikationer är ett kroppsmasseindex över 25 kg/m2, att vara äldre än 45 år och förekomst av höftledsartros. Vissa är inte ens villiga att genomgå en operation. Tidigare undersökningar har visat på goda resultat för patienter som genomgått träning och utbildning. Dessa prövningar omfattade dock inte överviktiga patienter eller patienter med redan påvisad höftartros. Därför är bevisen för träning i den här gruppen som inte kan genomgå operation obefintliga. I denna studie undersöktes därför genomförbarheten av 6 månaders träning för höftledsdysplasi i kombination med utbildning i denna patientgrupp.

Metoder

Denna studie genomfördes för att undersöka genomförbarheten av ett 6-månaders träningsprogram med utbildning för patienter med höftledsdysplasi. För att vara berättigade till inkludering måste patienterna antingen vara berättigade till höftkirurgi men avböja eller inte vara berättigade till kirurgi baserat på ett negativt impingementtest, BMI > 25, Tönnis höftartrospoäng > 1, ålder > 45 år eller minskat rörelseomfång i höften (< 95◦ flexion och/eller < 30◦ abduktion). Sex patienter deltog i en pilotstudie och fick sedvanlig vård under 3 månader. Detta omfattade information om egenvård av höftsymtom och allmänna råd om att träna och hålla sig fysiskt aktiv.

Därefter inkluderades 30 patienter som följde 6-månadersträningen för höftledsdysplasi. Totalt genomfördes åtta sessioner, varav de första två månaderna bestod av två sessioner per månad och följdes av fyra sessioner med en frekvens av en session per månad. Deltagarna fick råd om smärtlindring, vikten av att följa och utveckla träningen, råd om att gå ner i vikt om det var relevant och råd om fysisk aktivitet, som också visuellt stöddes. 6-månadersträningen för höftledsdysplasi bestod av 4 övningar med 3 progressionsnivåer vardera. De fyra övningarna som utfördes var ryggliggande plankor, sidoplanka, knäböj och stående balansövningar med ett ben.

Alla började med nivå C av varje övning och syftet var att träna på en nivå av upplevd ansträngning från ganska hård (nivå 5) till mycket hård (nivå 7) enligt Borgs CR10-skala. Om deltagarna inte kunde gå vidare till en annan svårighetsgrad ökades antalet repetitioner till 20.

Patientrapporterade resultat registrerades med Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) avseende smärta, symtom, fysisk funktion, delaktighet och livskvalitet (poäng 0-100, 100 bäst) från baslinjen till sexmånadersuppföljningen. I studien mättes isometrisk höftstyrka i flexion, abduktion och extension med en dynamometer. Balansen mättes med Y-balanstestet och prestationsförmågan med enbenshoppet för distans. Minimal klinisk relevans definierades som en förändring på mer än 10 poäng på HAGOS, >0,15 Nm/kg i styrka, >15 cm på Y-balanstestet och >15 cm på hoppa på avstånd-testet.

Resultat

Trettio deltagare rekryterades och 24 var tillgängliga vid uppföljningen efter sex månader. Efter 6 månader noterades kliniskt relevanta förbättringar av smärta, symtom och fysisk höftfunktion enligt HAGOS. Vidare nämner författarna att signifikanta förbättringar noterades i alla höftmuskeltester och i Y-balanstestet för alla utom 1 riktning. Höftmuskelstyrkan förbättrades med en genomsnittlig skillnad på 0,18 Nm/kg i flexion, 0,20 NM/kg i abduktion och 0,25 Nm/kg i extension. Y-balanstestet förbättrades i båda riktningarna, och tabell 3 visar inte en icke-signifikant riktning för Y-balanstestet, vilket innebär att det är osäkert vilken riktning som inte hade förbättrats. Hop for distance-testet ökade från 37 till 52 centimeter i genomsnitt, vilket var signifikant och kliniskt relevant.

Kliniskt relevanta förbättringar noterades hos 71% av patienterna efter 6 månader avseende HAGOS-smärta. Det fanns en viktig andel deltagare som kunde utvecklas under hela studiens gång. 41%-73% av deltagarna avancerade till nivå B eller högre i de fyra övningarna efter tre månader. Denna andel ökade till 75%-91% efter sex månader, där 38%-58% också gick vidare till nivå A. Nitton av de 24 deltagarna uppnådde en följsamhet på 75%.

Frågor och funderingar

Denna översikt visar att ett program som omfattar 6 månaders träning för höftledsdysplasi är genomförbart och säkert. Deltagarna uppnådde kliniskt relevanta förbättringar av de definierade utfallsmåtten. Utan att förlita sig alltför mycket på dessa resultat ger detta en indikation på de möjliga fördelarna med ett sådant program, men detta måste testas i mer rigorösa RCT eftersom syftet med denna studie endast var att undersöka genomförbarheten och acceptansen av 6 månaders träning för höftdysplasi.

Det rapporterades att patienterna endast kunde gå vidare till en annan svårighetsgrad under de övervakade sessionerna. Detta var en anpassning av den ursprungliga interventionen men ansågs nödvändig eftersom deltagarna rapporterade mindre förvärringar av höftsmärtan och man trodde att det berodde på snabb progression och felaktigt utförande av övningarna. Detta är en aspekt att ha i åtanke, vissa patienter kommer att utvecklas för snabbt och detta kan leda till att symtomen förvärras. Det verkar viktigt att förklara vikten av balansen mellan träningsintensitet och vävnadstolerans. För de patienter som inte förlitar sig på balanserade progressioner kan du faktiskt låta dem göra progressioner när de endast övervakas, i stället för att låta dem göra progressioner i sin egen takt.

Dessa övningssekvenser kan verka genomförbara för oss, men kan vara svåra för patienter som upplever höftbesvär. Dessutom finns det kirurgiska alternativ för patienter med höftledsdysplasi, men dessa erbjuds inte till patienter med ett BMI över 25 kg/m2 eller som är äldre än 45 år. Hos dessa patienter kan progressionen vara svår. Detta återspeglas inte i det urval som ingår här, eftersom medelåldern var lägre än 45 år. Detta urval hade en medianålder på 30 år (IQR 24-41) och ett median-BMI på 24 (IQR 21-27). De fysiska aktivitetsnivåerna vid baslinjen visar dock att hälften av urvalet var inaktiva eller aktiva under den rekommenderade aktivitetsnivån enligt WHO:s definition. De kan ha varit mindre bekanta med stärkande övningar och det kan vara en av anledningarna till att det var svårt att göra progressioner.

Prata nördigt med mig

Denna genomförbarhetsstudie rekryterade ett bekvämlighetsurval, vilket innebär att deltagare som var entusiastiska över att delta eller fanns nära till hands rekryterades. Detta kan ha påverkat resultaten, och enligt min mening kan det ha lett till den höga anslutningen till programmet. Vi vet dock inte detta säkert, utan en framtida RCT kommer att ge oss mer klarhet i detta. Det relativt enkla träningsprogrammet med endast 4 övningar och 3 progressionsnivåer kan också ha lett till den höga följsamheten eftersom programmet förmodligen inte var överväldigande för deltagarna.

Författarna rapporterar kliniskt relevanta förbättringar i HAGOS-resultaten och i de fysiska testerna (styrka, Y-balans och hopp för distans). När man granskar tabell 4 blir det dock tydligt att endast 62% av deltagarna efter 6 månader uppnådde en acceptabel nivå av sina symtom, vilket återspeglas i PASS. Även om 71% rapporterade kliniskt relevanta förbättringar av HAGOS smärtpoäng, betyder det inte att alla höftbesvär har försvunnit. Detta är en viktig aspekt att komma ihåg och kommunicera till din patient när han följer detta rehabprogram. Deltagare med höga HAGOS-smärtpoäng vid baslinjen (>80 poäng), vilket innebär att de hade mindre svår smärta, uppnådde inte (relevanta) förbättringar. Detta är logiskt och kan förklaras av regression mot medelvärdet, där deltagare med låga poäng kan förbättras mer mot medelvärdet. Å andra sidan har deltagare med redan höga poäng inte mycket utrymme för förbättringar.

Av titeln framgår att det 6 månader långa träningsprogrammet för höftledsdysplasi även innehöll patientutbildning. De fördefinierade stegen måste dock ändras så att de endast kunde göras under övervakning, eftersom många patienter gjorde för snabba framsteg och använde felaktig teknik, vilket ledde till förvärrad höftsmärta. Två frågor kan ställas. Var övningarna och progressionerna dåligt förklarade eller var utbildningen om när man skulle gå vidare med övningarna inte korrekt beskriven? Det verkar som om patientutbildningen bör optimeras i framtida prövningar för att undvika detta.

Budskap att ta med sig hem

6-månaders träning för höftledsdysplasi verkar vara ett relevant behandlingsalternativ att erbjuda patienterna. Även om det är preliminärt verkar det som om programmet leder till kliniskt relevanta förbättringar av HAGOS-resultaten och av styrkan i höftböjare, abduktorer och extensorer samt av Y-balanstestet och prestationen i hopptestet. Dessa resultat bör nu bekräftas i en RCT, eftersom denna studie var en genomförbarhetsstudie.

Referens

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Feasibility and acceptability of a six-month exercise and patient education intervention for patients with hip dysplasia: En studie med blandade metoder. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 okt;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35820302.