Axelleden

Axelleden är en av de mest komplexa lederna i människokroppen. När vi talar om axeln menar vi vanligtvis glenohumeralleden, som bildas av överarmshuvudet och skulderbladets glenoidgruva. Vi får inte glömma att för att axeln ska fungera korrekt krävs samordnade rörelser i flera andra leder. Dessa är..:

• Den sternoklavikulära leden (SC): Nyckelben och bröstkorg
• Den akromioklavikulära leden (AC-leden): Acromion och Sternum
• Scapulothoracic-leden: Inte en äkta anatomisk led. Beror på integriteten i de ovan nämnda lederna.

Epidemiologi (Luime m.fl. 2004)

I litteraturen beskrivs förekomsten av axelsmärta till mellan 0,9 - 2,5%. (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)Skuldersmärta är mycket vanligt med en punktprevalens på 6,9 till 26% i den allmänna befolkningen. 1-månadersprevalensen för axelsmärta beskrivs till 18,5-31%, 1-årsprevalensen varierar från 4,7 - 46,7%, med en livstidsprevalens på 6,7-66,7%. Detta gör axelsmärta till den tredje vanligaste muskuloskeletala åkomman efter ländryggs- och nacksmärta med cuff-relaterade problem som den vanligaste axelskadan. I allmänhet är förekomsten av axelsmärta högre hos kvinnor och ökar med åldern.

Kurs 

Axelsmärta har i allmänhet en ogynnsam prognos, och endast 30 % av patienterna är återställda efter sex veckor och 54 % efter sex månader(Kuijpers et al. 2006). Van der Windt m.fl. (1996) rapporterar en mediantid för klagomålen på 21 veckor.  Luime et al. (2004) rapporterar att 50-70% av alla patienter fortfarande har besvär efter sex månader och att 40-50% fortfarande har besvär efter ett år. Återkommande smärta i axeln rapporterades vara 20-50%.

Prognostiska faktorer

Verhagen et al. (2014) beskriver att följande faktorer är förknippade med en negativ prognos för återhämtning:

• Hög smärtpoäng vid baslinjen
• Lång varaktighet för klagomålen
• Lömsk uppkomst av klagomål
• Samtidig nacksmärta
• Nedsatt förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL)
• Psykologiska faktorer utan närmare specifikation
• Repetitiva rörelser beskrivs som en faktor i arbetsrelaterad axelsmärta

Röda flaggor

Förutom de allmänna röda flaggorna kan specifika röda flaggor i axelleden vara:

Regionspecifika varningsflaggor

• Tumörer i hjärnan, bröstet, lungan (oftast Pancoast-tumörer), levern och ryggraden
• Infektioner: Anamnes på operation, öppet sår, svullnad, rodnad, värmefeber
• Avaskulär nekros: Trauma, cancer, steroidanvändning/missbruk(Gruson et al. 2009)

Traktanamnes

I allmänhet kan alla vävnader som irriterar diafragman skapa visceral refererad smärta i axeln

• Hjärtsjukdom/angina: Ofta skarp stickande smärta i vänster axel, arm, lateral nacke, som ökar med träning; riskfaktorer inkluderar: Ålder >40 år, högt blodtryck, diabetes, rökare, högt kolesterol, etc.
• Andningsorganen: Leta efter andningssvårigheter, andfåddhet, yrsel etc.
• Levercirros (höger axel): alkoholmissbruk, leversjukdom i släkten, hepatit B eller C i släkten, fetma, gulsot, svullna ben, vrister, buk (ascites), fötter
• Mjälte (abscess eller ruptur kan ge smärta i vänster ACJ): Kehr Sign -> Smärtan ökar i ryggläge med fötterna upplyfta(Söyüncü et al. 2012)
• Gallblåsa/Cholecystit (höger skulderblad): Ökad smärta efter en fettrik måltid, feber, illamående, kräkningar
• Magsår (djup, dov smärta i mitten av thorax/scapula): Ökar efter måltider, långvarig användning av NSAID-preparat

Bortsett från varningssignaler måste axelsmärta skiljas från refererad smärta från de cervikala facettlederna i nacken, cervikal myelopati eller cervikalt radikulärt syndrom. Så om samtidig nacksmärta föreligger bör ytterligare undersökning av nackregionen göras för att utesluta de ovan nämnda patologierna. För att lära dig mer om dessa differentialdiagnoser vill vi hänvisa dig till avsnittet "Ytterligare läsning" längst ner i den här enheten.

TVÅ MYTER AVLIVADE & 3 KUNSKAPSBOMBER GRATIS

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Grundläggande bedömning

Axelsmärta kan grovt delas in i tre huvudgrupper:

1. Axelsmärta med begränsat passivt rörelseomfång (PROM) och axelsmärta som är direkt relaterad till glenohumeralleden (Frozen Shoulder eller Osteoarthritis)
2. Axelsmärta utan begränsad PROM, men en smärtsam abduktionskomponent (smärtsam båge), vilket vanligtvis indikerar subakromiellt smärtsyndrom (inklusive rotatorkuffpatologi med eller utan tendinopati i biceps och bursit)
3. Andra axelbesvär utan begränsad PROM och utan smärtsam båge (axelinstabilitet, patologi i AC- eller SC-led)

För att kunna dela in patientens axelsmärta i någon av dessa tre kategorier bör en grundläggande bedömning göras. Det är bäst att börja med en bedömning av aktiv rörelseomfång:

Standardvärden för rörelseomfånget i olika riktningar är följande: 

Som beskrivs i den grundläggande kategoriseringen ovan är det viktigt att leta efter en smärtsam båge.

AROM-bedömningen följs sedan vanligtvis av en bedömning av passivt rörelseomfång (PROM) som du kan se genom att klicka på följande video:

Under PROM-bedömningen är det viktigt att jämföra rörelseomfånget och känslan i den drabbade axeln med den opåverkade sidan. Efter AROM- och PROM-bedömning bör du kunna kategorisera patienten i en av de tre grundläggande kategorierna för axelsmärta.

Stenvers et al. (1977) har tagit fram 5 olika snabbtester för att bedöma axelbandets rörlighet.

Specifika patologier i axeln

Det finns flera patologier som är vanliga i axelområdet. För mer information, klicka på respektive patologi (innehåll kommer att läggas till inom en snar framtid):

• Riss i rotatorkuffen
• Fulltjocka avrivningar av rotatorkuffen
• Dyskinesi i skulderbladet
• Subakromialt smärtsyndrom
• Inre axelimpingement
• Instabilitet i axeln
• SLAP (Superior Labrum Tear från anterior till posterior) lesion/Biceps Tendinopathy
• Patologi för akromioklavikulär led
• Frusen axel

Referenser

Baertschi E, Swanenburg J, Brunner F, Kool J. Interbedömarreliabilitet för kliniska tester för att utvärdera scapulothorakal rörelse. BMC muskuloskeletala sjukdomar. 2013 Dec;14(1):315.

Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Kliniska tester för screening och diagnos av myelopati i halsryggen: en systematisk översikt. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1 oktober 2011;34(8):539-46.

Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Kartor över smärta i cervikala zygapofysialleder. Smärtmedicin. 2007 feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. Atraumatisk osteonekros i humerushuvudet. Bulletin från NYU:s sjukhus för ledsjukdomar. 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Kliniska prediktionsregler för prognosen vid axelsmärta i allmänpraktik. Smärta. 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. Prevalens och incidens av axelsmärta i den allmänna befolkningen; en systematisk genomgång. Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. Traditionellt Kehrs tecken: Smärta i vänster axel relaterad till mjältabscess. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkisk tidskrift för trauma och akutkirurgi: TJTES. 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Axelsjukdomar i allmänmedicin: prognostiska indikatorer på utfall. Br J Gen Pract. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidensbaserad diagnostik av rörelseapparaten. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Tillförlitlighet och diagnostisk noggrannhet hos den kliniska undersökningen och patientens självrapport för cervikal radikulopati. Rygg. 2003 Jan 1;28(1):52-62.