Till skillnad från halsryggen och ländryggen finns det mindre forskning om bröstryggen. Av denna anledning har Heneghan et al. (2016) kallade bröstryggen för ryggradens "Askungen"-region.
Kliniskt förekommer smärta i bröstryggen mellan nivåerna C7-T1 och T12-L1 och är ofta, men inte uteslutande, förknippad med sjukdomar som osteoporos, osteoartrit, Scheuermanns sjukdom och ankyloserande spondylit(Briggs et al. 2009).

En ökad kyfos i bröstkorgen förknippas ofta med "dålig" hållning. Samtidigt är det vanligt att denna dåliga hållning anses vara orsaken till patientens smärtupplevelse. Därför har vi sammanställt studier som undersöker sambandet mellan hållning och smärta och diskuterar resultaten i följande video:

Med allt detta sagt finns det vissa situationer där hållning och biomekanik spelar större roll:

Cirka 5% av de patienter som remitteras till smärtkliniker lider av bröstsmärta (van Kleef et al. 2010). I en dansk studie fann man en 1-års prevalens för bröstsmärta på 13% hos personer mellan 20 och 71 år(Leboef-Yde et al. 2009). En annan studie av Briggs et al. (2009) beskriver en livstidsprevalens av bröstsmärta på mellan 3,7 och 77% med en högre prevalens hos unga vuxna och äldre kvinnor. De rapporterar också en 1-års prevalens på mellan 3 och 55%, där medianen för de flesta yrkesgrupper ligger runt 30%.
Roquelaure m.fl. (2014) undersökte förekomsten av bröstsmärta och fann att 5,2 per 100 män och 10 per 100 kvinnor drabbades av en ny episod av bröstsmärta. Vad som också var slående var att smärta i bröstryggen ofta var förknippad med smärta i ländrygg och nacke.

Riskfaktorer för utveckling av smärta i bröstkorgen från Roquelaure et al. (2014) var högre ålder (OR 6,0 för ≥50 år), att vara lång (OR 2,2), frekventa/varaktiga böjningar av bålen (OR 3,0), avsaknad av återhämtningsperiod eller förändring av arbetsuppgiften (OR 2,0) och att köra bil (OR 2,8). Hos kvinnor var smärta i bröstryggen förknippad med en hög upplevd fysisk arbetsbelastning (OR 1,9). Överraskande nog minskade risken vid övervikt eller fetma (OR 0,5).

Inga studier om förloppet av bröstryggssmärta eller prognostiska faktorer som hindrar eller påskyndar tillfrisknandet har ännu publicerats.

Screening

Förutom screening för allmänna varningssignaler som cancer, infektioner, frakturer och central neurologisk patologi finns det varningssignaler som är specifika för bröstkorgen. Dessutom är kunskap om specifika smärtsyndrom i bröstkorgen viktig eftersom (icke-brådskande) remisser till allmänläkare eller ortopedspecialist kan vara nödvändiga för vidare behandling.

Frakturer

För bröstkorgsregionen bör Supine Sign i kombination med Closed-Fist Percussion Test användas för att utesluta en kompressionsfraktur i bröstkorgen.

Remitterad visceral smärta

Syndrom av thorakal smärta

Hos patienter med bröstsmärta kan orsaken till smärtan vara godartad i cirka 80% av fallen, varav muskuloskeletal bröstsmärta står för nästan 50%(Stockendahl et al. 2010). I det följande presenterar vi de kliniska tecknen och symtomen på de vanligaste muskuloskeletala orsakerna till bröstsmärta(Winzenberg et al. 2015):

Förutom att fråga efter allmänna och specifika varningssignaler, samt olika kanaler som kan orsaka refererad smärta till bröstkorgen, bör du alltid utvärdera om patientens symtom påverkas av rörelse. Dessutom kan ett allvarligt progressivt förlopp av patientens besvär vara en annan indikator på en allvarlig underliggande patologi, vilket gör det nödvändigt med en remiss.

Källa till nociception

Anekdotiskt anses bröstryggen vara en vanlig källa till smärta i främre bröstväggen hos patienter som söker allmänläkare, även om vi inte känner till några uppgifter om incidens eller prevalens.
Innerveringen av costovertebral-lederna tyder på att smärta i dessa leder skulle kunna refereras till den främre bröstkorgen, men detta har inte testats. De segmentella referensmönstren för bröstkorgens interspinösa ligament och paravertebrala muskler (som innerveras av ryggmärgsnervens bakre rami) har undersökts med hjälp av injektioner av hypertonisk saltlösning, som har visat referens till bröstkorgens främre, laterala och bakre del, och lägre bröstkorgssegment som refererar lägre ner på bröstkorgen(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss m.fl. (1994) utvärderade referensmönster för smärta i bröstkorgens zygapofysleder från T3 till T11 i en asymtomatisk population. De fann att de framkallade referensmönstren överensstämde med en betydande överlappning där de flesta bröstkorgsregioner delade 3-5 olika gemensamma referenszoner. Studien ger preliminära belägg för att bröstkorgens facettleder kan vara källan till lokal smärta, såväl som till överflyttad smärta. De refererade smärtmönstren såg ut enligt följande:

Hos alla försökspersoner orsakade varje led det mest intensiva området med framkallad smärta ett segment inferior och något lateralt om den led som injicerades. Zygapofysär smärta i bröstryggen avsåg inte mer än 2,5 segment nedanför den injicerade leden, vilket skiljer sig från cervikal- och lumbalregionen. Dessa två regioner har vanligen en mer diffus och bredare smärtreferens. I bröstryggen kunde inga referralsmärtzoner hänföras till enbart en facettled. Eftersom zygapofyslederna innerveras unilateralt av den mediala grenen av ramus dorsalis, uppstod smärta endast unilateralt och korsade inte mittlinjen. Smärta i främre eller laterala bröstväggen sågs inte, även om författarna hävdar att smärtområdet kan vara bredare hos symtomatiska personer jämfört med asymtomatiska personer.
Fukuit et al. (1997) tog upp studien av Dreyfuss et al. (1994) och undersökte de refererade smärtmönstren för den cervikotorakala övergången från C7-T1 ner till T2-T3 och T11-T12 hos patienter med ryggsmärta. De lägger till följande refererade smärtzoner:

I motsats till zygapofyslederna innerveras costotransversallederna av den laterala grenen av ramus dorsalis. Young et al. (2009) har därför undersökt de refererade smärtmönstren för costotransversallederna hos asymtomatiska frivilliga. Författarna fann ipsilaterala smärtkänslor som förblev lokala till den riktade leden. Endast smärta från T2-injektioner tycktes avse cirka 2 kotsegment högre och lägre upp och ned i målleden.
Även om kartor över smärtreferenser kan hjälpa till att approximera platsen för nociception, betonar alla ovan nämnda författare att smärtreferensmönster i ryggraden är otillräckliga för att bestämma den exakta källan till nociception, på grund av deras överlappning.

För att undersöka nociceptionssegmentet kan du utföra en bedömning av intervertebral rörelse i 3D-extension för den övre bröstryggen för att orsaka kompression av de påverkade facettlederna:

Den mellersta och nedre delen av bröstryggen kan undersökas med följande teknik:

För de costotransversala lederna kan följande tekniker användas för att utöva stress på ledkapslarna:

Ett alternativ är att utöva ett ensidigt tryck från posterior till anterior riktning (PA-tryck) med patienten i magläge.
Om patientens välbekanta smärta inte reproduceras vid provokativ testning är det inte säkert att källan till nociceptionen finns i facett- eller costotransversallederna inklusive deras kapselapparat.

Förutom artrogen nociception bör undersökaren beakta lokala drivkrafter för nociception, t.ex. myofasciala strukturer som kan framkallas av tryck, stretch och kontraktion. Eftersom hög smärtintensitet, utbredd smärta och längre smärtduration alla beskrivs som generiska negativa prognostiska faktorer(Artus et al. 2017) vid muskuloskeletala tillstånd kan kunskap om källan till nociception göra det möjligt för terapeuten att mer specifikt påverka patientens smärtupplevelse under behandlingen.

Bröstryggen har kallats "Askungen" i ryggraden av en anledning: det finns inga robusta bevis i form av randomiserade kontrollerade studier av fysioterapeutiska interventioner hos patienter med smärta i bröstryggen. Det innebär att vi måste basera vår behandlingsstrategi helt och hållet på de fynd och prognostiska faktorer som vi har hittat under patientens anamnes och bedömning.

Heneghan et al.  (2018) har visat att personer som sitter mer än 7 timmar om dagen och som är fysiskt aktiva mindre än 150 minuter i veckan uppvisar minskad rörlighet i bröstkorgen.
En översikt av Joshi et al. (2019) har funnit att ökad bröstkyfos var positivt korrelerad med förekomsten av framåtlutad huvudställning. Även om bröstkorgens rörlighet var nedsatt hos personer med nacksmärta, var hållningen inte på ett enhetligt sätt förknippad med nacksmärta och funktionsnedsättning.

Så även om kroppshållning kanske inte korrelerar med smärta, visar litteraturen att så är fallet:
- Den kan vara förknippad med psykologiska problem som depression och kronisk trötthet(Wilkes et al. 2017) och psykisk hälsa är generellt en negativ prognosfaktor för återhämtning vid många muskuloskeletala sjukdomar.
- En ökad kyfos begränsar rörligheten över huvudet(Barrett et al. 2016) och kan därför begränsa din patients förmåga att utöva vissa sporter på ett effektivt sätt

I det följande kommer vi att visa dig en blandning av mobiliseringsmetoder och stärkande metoder som du kan tillämpa i praktiken:

Mobilisering av bröstkorg

Aiken et al. (2013) presenterar en fallrapport om mobiliseringsåtgärder hos en patient med kronisk bröstsmärta. De använde olika mobiliseringstekniker, vilket ger preliminärt stöd för manuell terapi vid kronisk bröstsmärta. I det följande kommer vi att visa dig olika MT- och självmobiliseringstekniker för övre, mellersta och nedre bröstryggen, inklusive costotransversal- och costovertebral-lederna. I likhet med nackregionen kan PIVM:s bedömningstekniker också användas som behandlingstekniker. För behandling, använd Maitlands mobiliseringsgrader I-IV enligt ditt mål och patientens reaktivitet.

Mobilisering av revben

Förstärkning av bröstkorg

Pagé et al. (2018) jämförde stelheten hos patienter med bröstsmärta med en frisk grupp. Författarna fann överraskande nog en minskning av den globala och terminala stelheten i ryggraden hos deltagare med bröstsmärta jämfört med den friska gruppen. Smärtintensiteten var endast signifikant och "måttligt" korrelerad med koefficienterna för stelhet i ryggraden på en ryggradsnivå. Vi kommer att gå igenom detta mer i detalj i kapitlet om ländryggen, men det kan vara så att smärta inte automatiskt leder till ökad muskelaktivitet och stelhet. Hur som helst, även om mobilisering av ryggraden kan minska smärtan via neurofysiologiska mekanismer, kan det vara nödvändigt för vissa patienter att försöka öka stelheten. Detta kan åstadkommas genom stärkande övningar. Ett exempel på olika övningar hittar du här:

Aiken DL, Vaughn D. Användning av funktionella och traditionella mobiliseringsmetoder hos en patient med kronisk bröstsmärta: en fallrapport. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Är bröstkorgens hållning associerad med smärta, rörelseomfång och funktion i axlarna? En systematisk översikt. Manuell terapi. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patologiska orsaker till smärta i bål och nacke: del II - sjukdomar i hjärt-, kärl- och lungsystemen. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Low back pain and its relationship with sitting behaviour among sedentary office workers. Tillämpad ergonomi. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalens och associerade faktorer för bröstryggssmärta hos vuxna förvärvsarbetande: en litteraturöversikt. Journal of occupational health. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilisering av övre bröstryggen och rörlighetsträning jämfört med mobilisering av övre halsryggen och stabiliseringsträning hos personer med framåtlutad huvudställning: en randomiserad klinisk studie. BMC muskuloskeletala sjukdomar. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Smärtmönster i bröstkorgens zygapofysled. En studie på normala frivilliga. Rygg. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekström RA, Donatelli RA, Söderberg GL. Elektromyografisk analys av övningar för musklerna trapezius och serratus anterior. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 maj;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Tillförlitlighet mellan examinatorer vid fysisk undersökning av halsryggen. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999 okt 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Smärtmönster som framkallas av utdragning av bröstkorgens zygapofysära leder. Regional anestesi och smärtlindring. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Differentialdiagnos inom sjukgymnastik. WB Saunders företag; 2000. (Ingen direktlänk tillgänglig)

Heneghan NR, Rushton A. Förstå varför bröstryggen är ryggradens "askunge"-region. Manuell terapi. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Vilken effekt har långvarigt sittande och fysisk aktivitet på rörligheten i bröstryggen? En observationsstudie av unga vuxna i en brittisk universitetsmiljö. BMJ öppen. 2018 maj 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbar posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (doktorsavhandling, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Bröstkorgens hållning och rörlighet hos personer med mekanisk nacksmärta: En genomgång av litteraturen. Asian spine journal. 2019 okt;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrala kompressionsfrakturer - nya kliniska tecken för att underlätta diagnos. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Smärta i ländryggen, bröstryggen eller halsryggen: spelar ålder och kön någon roll? En populationsbaserad studie av 34.902 danska tvillingar i åldern 20-71 år. BMC muskuloskeletala sjukdomar. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Bröstkorgens biomekanik - forskningsresultat och klinisk expertis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Cervikal rotation lateral flexion test vid brachialgi. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Förändringar i ryggradens stelhet vid kronisk bröstsmärta: Korrelation med smärta och muskelaktivitet. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Bröstkorgens form och rörlighet hos symtomfria vuxna - en systematisk genomgång av in vivo-studier. Journal of biomechanics. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Immediate effects of thoracic spinal mobilisation on erector spinae muscle activity and pain in patients with thoracic spine pain: a preliminary randomised controlled trial. Sjukgymnastik. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Kostokondrit: diagnos och behandling. Amerikansk familjeläkare. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Mot en större förståelse för utmaningar inom manuell terapi i bröstryggen. Journal of manual & manipulative therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Incidens och riskfaktorer för bröstryggssmärta hos den arbetande befolkningen: den franska Pays de la Loire-studien. Arthritis care & research. 2014 nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Visceral smärta - allt som händer, upp- och nedgångar. Current opinion in supportive and palliative care. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Bröstsmärta vid fokala muskuloskeletala besvär. Medicinska kliniker. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Bröstsmärta i allmänmedicinsk praxis. Diagnos och långtidsutfall i en samhällsmiljö. Kanadensisk familjeläkare. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Smärta i bröstkorgen. Smärtbehandling. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Bröstsmärta i daglig praxis: förekomst, orsaker och hantering. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interbedömarreliabilitet vid rörelsepalpation i bröstryggen. Evidensbaserad komplementär och alternativ medicin. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskeletal bröstväggssmärta. Australisk familjeläkare. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Upprätt kroppshållning förbättrar affekt och trötthet hos personer med depressiva symtom. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Smärtmönster i bröstkorgens costotransversala leder: en studie på normala frivilliga. BMC muskuloskeletala sjukdomar. 2008 Dec;9(1):140.