Prognos och förlopp

Nackbesvär har en livstidsprevalens på 70% med en punktprevalens på 20% bland den nederländska befolkningen.
Det är viktigt att skilja mellan ett normalt och ett onormalt förlopp av nacksmärta:

• Normal: 45% smärtlindring inom 6 veckor efter debut
• Onormalt: Mindre än 45% minskning inom 6 veckor efter insjuknandet

Nacksmärta har en hög återfallsfrekvens med 50-85% inom 5 år efter den första episoden. Riktlinjerna kategoriserar nacksmärta enligt olika grader:

• Grad I: Nacksmärta utan tecken och symtom på allvarlig sjukdom och ingen eller lindrig påverkan på aktiviteter i det dagliga livet (ADL)
• Grad II: Nacksmärta utan tecken och symtom på allvarlig patologi och stark påverkan på aktiviteter i det dagliga livet (ADL)
• Grad III: Nacksmärta utan tecken & symtom på allvarlig patologi, men neurologiska tecken & symtom
• Grad IV: Nacksmärta med allvarliga tecken & symtom

Det finns flera faktorer som kan försämra återhämtningen, vilka sammanfattas i följande tabell:

Screening

Röda flaggor är tecken och symtom som kan tyda på allvarlig patologi. I halsryggen måste följande specifika varningstecken först uteslutas innan du kan fortsätta med anamnesen:

Diagnos

Under diagnostiseringsdelen rekommenderar riktlinjerna följande steg:

1) In- eller exkludering av grad III-nacksmärta (tecken och symtom på nacksmärta med neurologiska tecken och symtom):

• Sensoriska symtom som parestesi, känselbortfall eller nedsatt beröringskänsla
• Nedsatt CROM: <60° rotation eller smärta
• Minskad muskelstyrka
• Utstrålande smärta i armen

2) Störning av ADL med hjälp av frågeformuläret Patient Specific Complaint Questionnaire (PSC) för att skilja mellan nacksmärta grad I eller grad II

3) Kurs: Normal eller onormal?

4) Har din patient arbets- eller traumarelaterad nacksmärta?

5) Prognostiska faktorer, samsjuklighet, pågående behandling, medicinering, social bakgrund

Fysisk undersökning

Riktlinjerna rekommenderar att du följer följande steg under din fysiska undersökning:

1) In- eller uteslutning av grad III-nacksmärta (tecken och symtom på nacksmärta med neurologiska tecken och symtom) om din patient klagade på neurologiska symtom under anamnesupptagningen:

• Testa för minskad biceps- och tricepsreflex, minskad känsel i dermatomerna, minskad muskelstyrka i myotomerna,
• För att bekräfta cervikal radikulopati rekommenderas i riktlinjerna Spurlings test och/eller traktions-/distraktionstest (se ett senare avsnitt)
• För att utesluta radikulopati rekommenderar riktlinjerna att man utför ULTT1

2) Undersökning av hals- och bröstkorgsryggraden, axelleden och axelbandet på följande punkter:

• Rörelseomfång (ROM), rörelseriktning, motstånd, slutkänsla
• Framkallande eller minskning av smärta och strålning

3) Undersökning av musklerna:

• Längd, elasticitet, ändkänsla, känslighet vid sammandragning/sträckning, tonus
• Styrka och uthållighet i de djupa nackflexorerna med hjälp av uthållighetstestet för de djupa nackflexorerna

Riktlinjerna rekommenderar vidare följande klinimetriska verktyg:

• Numerisk smärtskattningsskala (NPRS) för ett genomsnitt av den upplevda smärtan under de senaste 24 timmarna från 0 till 10
• PSC-skala för att utvärdera försämringen i ADL

Dessa två verktyg bör användas i början och slutet av hela behandlingen. Det bör noteras att en förbättring på minst 2 poäng på dessa skalor anses vara kliniskt relevant. Andra klinimetriska verktyg som Neck Disability Index (NDI) kan användas enligt fysioterapeutens egen bedömning. På grund av den måttliga validiteten och risken för falskt positiva resultat rekommenderas inte allmän användning av röntgen, MRI, CT-skanning eller ultraljud.

Analys

Efter anamnesupptagning och fysisk undersökning bör du kunna ge svar på följande frågor:

1) Vilken grad av nacksmärta (I-IV) har den här patienten?

2) Kurs: Normal eller onormal?

3) Har patienten arbets- eller traumarelaterad nacksmärta?

4) Finns det några prognostiska faktorer som jag kan påverka?

5) Stämmer sambandet mellan de rapporterade begränsningarna i det dagliga livet och deltagandet överens med patientens nacksmärta?

Med hjälp av svaren på de 5 frågorna ovan kan du kategorisera din patient i följande behandlingsprofiler:

Behandling

Behandlingen av nacksmärta beror på de olika profiler som patienten kategoriserades i efter analysen.

Profil A

Mål: Utbilda och underlätta aktiv coping

• Förklara det normala förloppet vid nacksmärta: Det normala förloppet för nacksmärta är gynnsamt och nacksmärtan är inte skadlig eller återspeglar nivån på vävnadsskadan
• Ge råd och motivera patienten att gradvis öka sin aktivitet, delaktighet och träningsnivå och att återgå till arbetet
• Om nackbesvären är arbetsrelaterade: Anpassa arbetsytan och förklara hur olika arbetsrelaterade prognostiska faktorer kan påverka återhämtningen negativt
• Om din patient är sjukskriven kan du föreslå att patienten kontaktar en fysioterapeut som är specialiserad på arbetsrelaterade problem.
• N.B. Maximalt antal behandlingstillfällen bör vara 3!

Profil B

Mål: Påverka prognostiska faktorer

• Utbildning och rådgivning som i profil A
• Ge träningsterapi (i linje med patientens behov, begränsningar och mål) med cervikal och/eller thorakal mobilisering/manipulation
• Om den ovan nämnda behandlingen inte är framgångsrik kan terapeuten överväga följande valfria behandlingsalternativ: cervikal kudde, kognitiv beteendeterapi, kinesiotaping vid traumarelaterad nacksmärta för att minska smärtan på kort sikt, massage i kombination med andra terapier för att minska smärtan på kort sikt, värme- och kryoterapi också i kombination med andra behandlingsformer
• Riktlinjerna avråder från användning av torr nålning, elektroterapi, ultraljud eller laserterapi.
• Om nackbesvären är arbetsrelaterade: Som profil A + motivera din patient att kontakta en fysioterapeut som är specialiserad på arbetsrelaterade problem eller företagets allmänläkare för att utvärdera behandlingsalternativ
• Om din patient är sjukskriven eller har nedsatt arbetsförmåga under högst 4 veckor: Fråga patienten om arrangemang med företagets läkare eller be honom att kontakta en sjukgymnast som är specialiserad på arbetsrelaterade problem för att samordna vidare hantering - Utvärdera innehållet i din behandling, engagemang i behandlingen och resultaten med en NP(R)S- och PSC-skala
• N.B. Avsluta behandlingen om målen har uppnåtts eller om ingen förbättring har uppnåtts efter 6 veckors behandling. Om behandlingen inte har haft någon effekt på smärta eller aktivitetsnivå, kontakta allmänläkaren för att utvärdera ytterligare behandlingsalternativ.

Profil C

Mål: Påverkan av psykosociala prognostiska faktorer

• Tillvägagångssätt som i profil B
• Fokusera mindre på patientens smärta, eftersom detta kan leda till ökad uppmärksamhet på patientens smärta och smärtbeteende.
• Förklara för patienten hur psykosociala prognostiska faktorer som rädsla, depression, rastlöshet, kinesiofobi och katastroftänkande kan ha en negativ inverkan på återhämtningen
• Vid kinesiofobi bör du förklara att aktivitet främjar återhämtningen och motivera dem att röra på sig mer
• Kontinuerligt diskutera inverkan av psykosociala faktorer som leder till en fördröjd återhämtning för att utvärdera om dessa faktorer har förändrats eller om deras inverkan på nacksmärta har blivit mindre
• Om psykosociala faktorer är den främsta orsaken till att din patient inte återhämtar sig bör du råda patienten att diskutera ytterligare behandlingsalternativ med sin allmänläkare, en psykolog eller en psykosomatisk fysioterapeut- Under träningsdelen av behandlingen bör du betona beteendeprinciper och gradvis exponering för rörelse
• Andra behandlingsalternativ som de som nämns i profil B kan också övervägasN.B. Avsluta behandlingen om målen har uppnåtts eller om ingen förbättring har uppnåtts efter 6 veckors behandling. Om behandlingen inte har haft någon effekt på smärta eller aktivitetsnivå, kontakta allmänläkaren för att utvärdera ytterligare behandlingsalternativ.

Profil D

Mål: Hantering enligt en tydlig tidplan

• Tillvägagångssätt som i profil B med följande skillnader:
• Förklara diagnosen för patienten och försäkra honom eller henne om att neurologiska tecken i armen ofta avtar av sig själva.
• Främja en aktiv fysisk livsstil och en aktiv copingstil, men samtidigt bör din patient undvika rörelser som förvärrar den utstrålande smärtan eller andra besvär i armen
• Övningsbehandling med mobiliseringar och manipulationer i kombination med nervmobilisering
• Valfritt: Halvstyv nackkrage för att minska smärtan på kort sikt (effekten bör utvärderas efter 2 veckor för att förhindra beroende, utom i traumarelaterade fall)
• Traction kan övervägas om de ovan nämnda träningsmetoderna inte har tillräcklig effekt
• N.B. Hänvisa patienten tillbaka till sin allmänläkare om behandlingen är ineffektiv (inom den överenskomna tidsramen eller efter högst 6 veckor) eller om besvären förvärras.6 veckors behandling anses vara den maximala behandlingstiden i alla profiler, på grund av att chansen till förbättring efter denna tidsperiod minskar kraftigt.

5 VIKTIGA MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKER SOM VARJE FYSIOTERAPEUT BÖR BEHÄRSKA

• • Namn*
• • E-post*

Referenser

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Riktlinjer för klinisk praxis för bedömning och behandling av patienter med ospecifik nacksmärta. Fysioterapi, 98(3), 162-171.