Smärta i rumpan - varför det inte är piriformissyndromet

Om du eller dina patienter känner smärta långt ner i rumpan är det stor chans att de får diagnosen piriformissyndrom. I det här blogginlägget kommer vi att förklara varför det INTE är piriformissyndrom 99% av tiden, vad de faktiska orsakerna kan vara och särskilt vad man kan göra åt det!

Föredrar du att titta på en video i stället för att läsa? Kolla då in vår video om detta ämne:

Bakgrund

Piriformis-muskeln löper från korsbenet till höftleden. Eftersom ischiasnerven löper under piriformis föreslogs det att en stram piriformis kunde komprimera ischiasnerven och orsaka smärta i skinkan och på baksidan av benet. Forskare har till och med hittat anatomiska variationer där ischiasnerven löper direkt genom muskeln, vilket i teorin gör ischiasnerven ännu mer känslig.

Det finns dock fler anatomiska strukturer som potentiellt kan komprimera ischiasnerven, t.ex. Gemelli-obturator internus-komplexet, hamstringsmusklerna, fibrösa band som innehåller blodkärl, vaskulära abnormiteter och utrymmesupptagande lesioner. Av denna anledning föredrar experter nu termen "djupt glutealsyndrom".

Oberoende av hur vi vill kalla det, varför säger vi då att det inte är piriformissyndrom? Här är 3 starka argument:

1. En studie av Barret et al. (2018) undersökte 1039 vuxna höfter med magnetkamera, varav cirka 20% hade varianter av ischiasnerven som kan göra ischiasnerven mer mottaglig för kompression av piriformis-muskeln.
De fann inget samband mellan varianter av ischiasnerven och piriformissyndromet.

2. Piriformissyndromet är per definition en kompression av ischiasnerven genom piriformis-muskeln. När en nerv blir komprimerad och irriterad rapporterar patienterna symtom som stickningar och skakningar eller förlorad känsel och styrka i nervens utbredningsområde. Nervsmärta har vanligtvis en brännande, elektrisk eller skjutande kvalitet - de flesta människor som vi ser i praktiken har bara djup, värkande skinksmärta och inga symtom distalt från skinkan och hänvisad smärta till bakre låret på sin höjd.

Så om smärtan stannar i skinkområdet och har en kvalitet som skiljer sig från nervsmärta, hur kan ischiasnerven påverkas?

3. Hos de patienter som faktiskt lider av ischias är det bara 6-8% som tros ha piriformissyndrom. Det innebär att det i de allra flesta fall finns olika bakomliggande orsaker till ischias, främst kompression av nervrötter på grund av diskbråck i ländryggen eller foraminal stenos.

I många avseenden är diagnosen piriformissyndrom i nedre extremiteten jämförbar med thoraxutloppssyndrom i övre extremiteten. Diagnosen är logisk ur anatomisk synvinkel, men båda är uteslutningsdiagnoser och debatteras flitigt av experter inom området. Hos de patienter som genomgår medicinsk bilddiagnostik eller operation visar sig de flesta fall vara orsakade av nervrotskompression.
 

Diagnos

Så hur kan vi utföra en strukturerad diagnos för piriformissyndrom?

Kontrollera först att din patient också lider av symtom på nervrotskompression, så att han eller hon beskriver stickningar, brännande känsla, eventuell känsel- och kraftförlust eller molande smärta i ischiasnerven, som löper hela vägen från baksidan av benet till foten.
Om detta är fallet måste du först utesluta lumbosakralt radikulärt syndrom. Kolla in vår spellista med videor som kan hjälpa dig med det genom att klicka på informationsknappen i det övre högra hörnet.
Efter att ha uteslutit radikulärt syndrom fortsätter vi med provokationstester som sträcker eller drar ihop de djupa glutealmusklerna i ett försök att framkalla ischiasnervsmärta.
Naturligtvis har vi också en omfattande lista över provokationstest för piriformis syndrom på vår kanal.

Om din patient bara rapporterar smärta i skinkan kan det finnas en mängd olika underliggande sjukdomar som gör det mycket svårt att ställa diagnos. Här är en översikt av Gomez-Hoyos et al. (2018) med möjliga bakomliggande orsaker till smärta i bakre delen av höften/skinkan:

Vår första prioritet är att undersöka ländryggen som ofta ger upphov till smärta i skinkområdet. Den sacroiliacala leden kan också vara en drivkraft för nociception. Klustret av Laslett kan vara till hjälp för att göra denna diagnos mer eller mindre sannolik. För de andra diagnoserna kan du hitta videor på vår kanal.

Låt oss nu gå vidare till det som vi oftast ser i praktiken, nämligen muskelsmärta i det djupa glutealområdet, även kallat myofasciell smärta.
Ett sätt att bekräfta diagnosen är att låta patienten sträcka ut och dra ihop höftens djupa yttre rotatorer, vilket bör framkalla symtom djupt ner i skinkan.

Dessutom bör manuell palpation av det djupa glutealområdet framkalla igenkännbar smärta hos patienten. Se till att jämföra båda sidor eftersom i princip alla kommer att rapportera smärta om du bara petar tillräckligt hårt.

Så vad är orsaken till att musklerna blir smärtsamma?
Som nämnts i tidigare videor blir musklerna i de flesta fall spända eftersom de är svaga och belastningen på dem är högre än deras kapacitet. Var medveten om att psykosociala och miljömässiga faktorer också kan påverka patientens smärtupplevelse. En patients smärttröskel kan alltså sänkas av stress, sömnbrist eller försämrad sömnkvalitet, ångest, depression etc.

Ortopedisk fysioterapi för övre och nedre extremiteterna

Öka din kunskap om de 23 vanligaste ortopediska patologierna på bara 40 timmar utan att spendera en förmögenhet på CPD-kurser

Lär dig mer

Behandling

Det finns en mängd olika alternativ för kortvarig smärtlindring, t.ex. manuellt tryck och massage i det smärtande området, torr nålning, värme och rullning med en foam roller eller tennisboll.
Ett annat kortsiktigt alternativ är att stretcha de djupa glutealmusklerna. Här är 2 stretchar som du kanske vill prova hemma:

1. Standard piriformis-stretch i sittande eller liggande
2. Yoga-pose

Även om allt detta är "valfritt", är vår rekommendation för kortvarig smärtlindring att minska aktiviteter som förvärrar din smärta i skinkan.
Undvik att sitta eller stå länge och försök att byta ställning så ofta som möjligt eftersom våra muskler inte gillar statiska ställningar. Att sitta på en välfylld kudde kan göra sittandet lite mer uthärdligt och att ha en kudde mellan benen när du ligger i sängen kan minska långvarig sträckning på sätesmusklerna.
Om det är smärtsamt att springa eller gå kan du tillfälligt minska volymen till en acceptabel nivå.

Som nämnts i andra videor är den enda verkliga långsiktiga lösningen på muskelvärk ett progressivt träningsprogram som riktar sig mot det smärtsamma området. Vid alla övningar ska du se till att smärtnivån är acceptabel under programmet. Om smärtan ökar efteråt, se till att smärtan går över inom 24 timmar. Om så inte är fallet kan du prova lättare övningar eller minska antalet set och reps.
Här är ett exempel på ett progressivt träningsprogram med början från enkla till mer avancerade övningar:

1. Clam Shells 🡪 Lägg till motståndsband 🡪 sidoplanka clamshell
2. Brandposter i sittande 🡪 fyrfota🡪 stående med motståndsband
3. Glute broar 🡪 1 ben
4. Sparkar från häst

Om dessa övningar är acceptabla kan du gå vidare till tyngre och mer globala övningar, t.ex.

1. Sidliggande abduktion med bollen mot väggen (se ovan)
2. Benpressar
3. Knäböj
4. Höftböjningar

Okej, det här var vår video om "smärta i rumpan" och varför det inte är piriformissyndrom i 99% av fallen. De flesta fall kan behandlas effektivt med ett progressivt styrketräningsprogram. Testa det med dina patienter och låt oss veta om det fungerar lika bra för dig som för oss!

Som alltid, tack så mycket för att du läste!

Kai

Referenser

Bartret, A. L., Beaulieu, C. F., och Lutz, A. M. (2018). Är det smärtsamt att vara annorlunda? Anatomiska varianter av ischiasnerven på magnetkameraundersökning och deras samband med piriformissyndromet. Europeisk radiologi, 28, 4681-4686.

Gómez-Hoyos, J., Martin, R. L., & Martin, H. D. (2018). Genomgång av aktuella koncept: utvärdering och behandling av smärta i bakre delen av höften. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 26(17), 597-609.