På senare tid har vi (falskeligen) anklagats av en välkänd sjukgymnast på sociala medier för att vi "tydligt främjar ortopediska specialtester". Och ja, för en utomstående betraktare kan det se ut så, eftersom vår YouTube-kanal i princip innehåller alla ortopediska tester som finns där ute. I den här bloggen kommer vi att förklara vår inställning till ortopediska specialtester, vad som är vettigt och inte vettigt och hur man faktiskt använder dem i praktiken!
Om du föredrar att titta istället för att läsa kan du också kolla in vår video som det här blogginlägget är baserat på här, som vi publicerade redan 2019:
Hur allt började
Andreas och jag startade vår YouTube-kanal 2013 när vi var andraårsstudenter. Det ursprungliga målet var att hjälpa förstaårsstudenter att öva på ortopedisk bedömning genom att förse dem med högkvalitativa videor som täcker det innehåll som vi övade med dem under handledningstillfällena. Självklart hade vi inte så mycket erfarenhet själva, men eftersom nästan alla ortopediska tester beskrivs noggrant i vetenskapliga artiklar kunde vi basera vårt videoinnehåll på litteraturen.
Då visste vi inte att vår kanal skulle explodera på så kort tid och att vi skulle bli allmänt kända som "testkillarna". Med växande erfarenhet och kunskap blev vi mer och mer medvetna om begränsningarna i de "mäktiga" specialtesterna. Samtidigt har vi gjort det till vårt uppdrag att skapa ett omfattande arkiv med i princip alla ortopediska tester av följande skäl:
- Fysioterapistudenter (och andra yrkesgrupper) över hela världen måste lära sig och öva dem och vi vill förse dem med en pålitlig källa
- Genom att täcka alla ortopediska tester kan vi tillhandahålla data om de diagnostiska egenskaperna hos varje test (i början av våra videor) och förklara varje tests värde i klinisk praxis. På så sätt kan vi öka medvetenheten om nyttan och begränsningarna med varje test.
Hur bra är egentligen specialprov?
I vår e-bok har vi publicerat över 300 olika ortopediska fysiska tester eller "specialtester". De flesta av dessa tester är dock inte så speciella och det är bra att också tala om deras begränsningar. Det kanske kommer som en överraskning för dig, men Andreas och jag personligen använder inte många fysiska tester i praktiken, men vi kommer till det om en stund.
Om vi tittar på det kliniska värdet av dessa tester har vi betecknat nästan två tredjedelar som antingen svaga eller okända. Endast 7% av alla tester har fått ett starkt värde som ett fristående test. Våra kollegor Chad Cook och Eric Hegedus kommer till en något strängare slutsats och fann att endast 4% av de tester de utvärderade har en hög klinisk nytta.
Eftersom många följare har efterfrågat det har vi skapat en YouTube-spellista med tester som har ett högt kliniskt värde.
Endast 7% av alla tester har fått ett högt värde som fristående test
Så varför ger de flesta tester så svaga resultat? I de flesta fall är de särskilda proven inte tillräckligt specifika för att bara ge upphov till en enda struktur. I t.ex. testet med den tomma burken är 8 andra muskler lika aktiva som supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Så när smärta provoceras fram säger testet inte nödvändigtvis vad källan är, eftersom det kan vara någon av de aktiverade musklerna. Förutom det faktum att många tester inte alls har utvärderats med avseende på tillförlitlighet eller noggrannhet, innehåller många noggrannhetsstudier en hög risk för bias. Problemet i de flesta fall är att guldstandarden var otillräcklig eller att studierna gjordes på ett retrospektivt sätt, vilket Cook et al. (2017).
Är särskilda tester värdelösa?
Om du är aktiv på sociala medier har du förmodligen sett att ortopediska tester demoniseras och stämplas som värdelösa. Precis som med manuell terapi har pendeln svängt helt i motsatt riktning. Det problem som vi ser med specialtester (liksom med manuell terapi för övrigt) är att de förväntningar som studenter och vårdgivare har på ortopediska tester är orealistiska. Dessa förväntningar kan härröra från hur vi fick lära oss dessa tester i skolan: "Man gör ett McMurray-test och om det är positivt har patienten en meniskskada". Under den första tiden i skolan ligger fokus på att lära sig att utföra dessa tester på rätt sätt och inte så mycket på tolkningen av testresultaten mot bakgrund av diagnostiska studier, inklusive sensitivitet, specificitet, sannolikhetskvoter och så vidare. Dessa saker tas ofta upp senare under en fysioterapeuts utbildning (i vårt fall under vår masterutbildning) och låt oss vara ärliga: de flesta terapeuter hatar statistik! (Om du gör det, men vill lära dig mer om statistik, kolla in det här blogginlägget!)
Att ställa en diagnos är en så komplex process, så varför förväntar vi oss att ett speciellt test ska ge oss alla svar? Det är inte logiskt, men det är ändå den standard som vi jämförde de särskilda testerna med. Om så var fallet skulle patienterna bara kunna gå ut på nätet, kolla in våra YouTube-videor och ställa diagnos själva (vilket tyvärr händer).
I grund och botten är specialtester inte annorlunda än en fråga som du ställer under anamnesupptagningen. Det är en pusselbit som leder dig mot eller bort från en viss hypotes. Precis som vissa frågor kan vissa tester ha större inverkan än andra.
Särskilda tester är bara en pusselbit som leder dig mot eller bort från en viss hypotes
Den diagnostiska processen
Så hur ska du använda specialtester i praktiken och vad gör vi själva?
Först och främst måste det sägas att det finns och alltid kommer att finnas en viss grad av osäkerhet i din medicinska diagnos som du måste lära dig att hantera under din karriär som kliniker. Simpkin et al. (2016) har skrivit en bra artikel om detta dilemma. Så även om patienterna alltid vill ha en säker diagnos är det ofta inte möjligt och ibland inte heller nödvändigt på strukturell basis.
Om du inleder din diagnostiska process kan data från epidemiologiska data vara till stor hjälp för att vägleda dig i en viss riktning. Till exempel är patellar tendinopati en patologi som nästan uteslutande förekommer hos unga hoppande män, medan gluteal tendinopati nästan bara ses hos äldre stillasittande kvinnor. Kunskap om epidemiologi kan därför vara till stor hjälp, och det är därför vi har inkluderat epidemiologisk forskning för varje patologi som vi behandlar i vår onlinekurs.
Som ett andra steg kommer tecken och symtom som du specifikt frågar efter under anamnesen att göra en viss diagnos mer eller mindre sannolik. Om en patient t.ex. rapporterar ett smällande ljud och omedelbar svullnad i knäet inom 1 timme med hemartros efter en svängande rörelse i en fotbolls- eller basketmatch, blir chansen att han eller hon drabbats av en korsbandsskada mycket mer sannolik.
Hur man faktiskt använder ortopediska specialtester
Först som ett sista steg skulle du sedan försöka antingen utesluta eller bekräfta din diagnos med 1 eller flera specialtester av åtminstone måttligt värde. Om vi följer rekommendationerna från Sackett et al. (2000) tillför särskilda tester vanligtvis inte mycket värde om du är nästan säker på en diagnos - säg någonstans runt 80% plus - eller säker på att diagnosen inte finns - säg 20% eller mindre. I dessa fall behöver vi ofta inte testa längre alls. Detta beror naturligtvis i hög grad på den misstänkta patologin och är mycket lägre vid allvarliga patologier som man definitivt vill utesluta med ett screeningtest.
Så hela processen från kunskap om epidemiologiska data, patienthistoria och särskilda tester kan ses som ett filter som eliminerar olika hypoteser under varje steg tills du har kvar en ICD-huvudhypotes och eventuellt en annan mindre sannolik konkurrerande hypotes. Om du måste utföra specialtester för fem olika sjukdomar behöver du förbättra dina kunskaper om epidemiologi eller tecken och symtom för olika tillstånd, så att du kan filtrera tidigare i processen.
Så allt dessa specialtester gör och vad de ska användas till i slutet av den diagnostiska processen är att göra en ICD-hypotes mer eller mindre sannolik. Även det bästa testet är förmodligen värdelöst utan en grundlig klinisk resonemangsprocess innan, vilket är anledningen till att självdiagnos baserat på ett par tester inte är till hjälp och patienter som tittar på den här videon bör besöka en lokal fysioterapeut eller kontakta vår partner Arjan Elshof från yourphysio.online.
Ju mer exakt ett test är, desto större inverkan har det på sannolikheten, eller med andra ord, desto bättre är det att bekräfta eller utesluta tillståndet. Därför är det viktigt att ha kunskap om sensorer och specifikationer, och ännu bättre om sannolikhetskvoterna för de tester som du använder. Som vi har nämnt är det bara ett fåtal tester som har hög precision, så det är lämpligt att använda sig av testkluster snarare än fristående tester.
En sista sak: Fokusera inte bara på hypoteser på ICD- eller patologinivå, utan skapa även hypoteser för att utvärdera modifierbara faktorer på en funktionell, psykosocial eller miljömässig nivå, som beskrivs i ICF-modellen... tänk på RPS-formuläret. Till exempel styr inte en ICD-diagnos av höftledsartros direkt ditt behandlingsbeslut, utan snarare din utvärdering av till exempel rörelserädsla, minskad styrka i höftabduktion, passiv höftextension och försämrad balans.
Ortopedisk fysioterapi för övre och nedre extremiteterna
Öka dina kunskaper och färdigheter om de 23 vanligaste ortopediska problemen i övre och nedre extremiteterna
Slutsats
För att sammanfatta det hela: Förväntningarna på ortopediska tester är orealistiska. De flesta specialtester är inte alls speciella utan är snarare svaga provokationstester. De har sin plats, men kunskap om epidemiologi och god patienthistoria är mycket viktigare i de flesta fall.
Tack så mycket för att du läste!
Kai
