Ländryggssmärta (LBP) är en ledande orsak till funktionsnedsättning i hela världen och drabbar miljontals människor i olika åldersgrupper. Trots årtionden av forskning är komplexiteten i LBP fortfarande en utmaning både när det gäller att förstå dess mekanismer och att tillhandahålla effektiv behandling. Bland de många faktorer som bidrar till ländryggsbesvär spelar diskbråck, mekanisk belastning och psykosociala faktorer en viktig roll. Med utgångspunkt i vår senaste podcast med Dr. Daniel Belavy utforskar den här bloggen den senaste forskningen om biomekaniken bakom diskhälsa, utmaningarna med att diagnostisera ospecifik ländryggssmärta, kontextuella faktorers inverkan på behandlingsresultat och träningens roll i hanteringen av kronisk ländryggssmärta. Med fokus på evidensbaserade insikter vill vi belysa hur denna forskning påverkar klinisk praxis och skapar förutsättningar för mer effektiva insatser.
Ospecifik ländryggssmärta står för upp till 95% av alla fall av ländryggssmärta, men saknar ett tydligt klassificeringssystem eller undergruppering.
Utmaningen med att klassificera ospecifik ländryggssmärta
Ospecifik ländryggssmärta (NSLBP) är fortfarande en av de mest utmanande aspekterna av behandlingen av ländryggssmärta. Den klassificeras som en uteslutningsdiagnos, vilket innebär att den ges när ingen tydlig patologi, t.ex. diskbråck, spinal stenos eller radikulär smärta, kan identifieras. NSLBP står för upp till 95% av alla fall av ländryggsbesvär, men saknar ett tydligt klassificeringssystem eller undergruppering, vilket gör det svårare att anpassa behandlingen.
Traditionella behandlingsriktlinjer för NSLBP är breda och innehåller allmänna rekommendationer, t.ex. träning och utbildning, men de är ofta inte tillräckligt specifika när det gäller vilka insatser som fungerar bäst för olika patientgrupper. Denna brist på klarhet har lett till ansträngningar att hitta mer exakta undergrupper baserade på biopsykosociala faktorer, inklusive bilddata, smärtkänslighet och muskelsammansättning. Med hjälp av avancerad teknik som artificiell intelligens samlar forskare in stora datamängder för att hjälpa till att identifiera potentiella undergrupper inom NSLBP-populationen. Om dessa undergrupper identifieras kan det leda till mer individanpassade och effektiva behandlingar som riktar in sig på specifika mekanismer som bidrar till smärta.
Det är en stor utmaning att identifiera undergrupper inom NSLBP-populationen med tanke på ryggsmärtans multifaktoriella karaktär. Faktorer som psykosocial påverkan, förändringar i centrala nervsystemet och variationer i hur smärta bearbetas komplicerar ytterligare sökandet efter meningsfulla undergrupper och individanpassning av behandlingen.
Kontextuella faktorers betydelse för behandlingsresultat
Kontextuella faktorer, såsom patientens förväntningar, terapeutens övertygelser och den terapeutiska miljön, kan påverka behandlingsresultaten för ländryggssmärtor. Även om läkare ofta fokuserar på detaljerna i interventionerna, t.ex. den fysiologiska effekten av en viss behandlingsmetod, får man inte glömma bort det bredare sammanhang i vilket behandlingen sker. Forskning har visat att kontextuella faktorer, såsom patientens tro på behandlingens effektivitet eller relationen mellan patient och terapeut, kan stå för en betydande del av behandlingseffekten.
En väl genomförd studie kan till exempel visa att en viss behandling, som manuell terapi eller träning, är effektiv. Men när man tar hänsyn till kontextuella faktorer som patientens tro, terapeutens förtroende och den terapeutiska miljön kan behandlingen framstå som mer effektiv än den skulle vara under neutrala förhållanden. En studie tyder på att så mycket som 70-90% av behandlingseffekten vid ländryggssmärta kan hänföras till kontextuella faktorer och naturalhistoria, snarare än till specifika faktorer i själva behandlingen.
Även om dessa resultat belyser vikten av att bygga upp en stark terapeutisk allians och ta itu med patientens rädsla eller oro, väcker de också frågor om tillförlitligheten och konsekvensen i behandlingsresultaten. Kan effekterna av vissa behandlingar generaliseras mellan olika patienter, eller beror de till stor del på de kontextuella faktorer som är inblandade? Svaret är kanske inte helt enkelt, och läkarna måste hitta en balans mellan att tillhandahålla evidensbaserade interventioner och att utforma behandlingen utifrån vad patienten själv tror är bäst för honom eller henne.
Titta på denna Masterclass
Se denna kostnadsfria Masterclass med Jo Nijs, specialist på kronisk smärta, exklusivt på Physiotutors App.
Utmaningar vid genomförandet av randomiserade kontrollerade studier: Svårigheten med placebo- och kontrollinterventioner
Att genomföra RCT-studier (randomiserade kontrollerade studier) av hög kvalitet anses ofta vara den bästa metoden för att utvärdera behandlingseffekten. RCT-undersökningar inom området ländryggssmärta står dock inför flera utmaningar, särskilt när det gäller användningen av placebo- eller kontrollinterventioner. En viktig utmaning inom LBP-forskningen är svårigheten att utforma placebobehandlingar som är både effektiva och etiskt försvarbara.
I många fall måste placeboåtgärderna vara tillräckligt övertygande för att upprepa upplevelsen av den aktiva behandlingen, men utan att ge någon verklig terapeutisk fördel. När man t.ex. testar manuell terapi eller träningsbaserade interventioner blir det svårt att skapa en sken- eller placeboversion av dessa behandlingar som patienterna tror på, utan att potentiellt införa partiskhet. Om patienterna är medvetna om att de får en placebobehandling kan det påverka resultaten på grund av psykologiska faktorer som förväntansbias.
Även om placebobehandlingarna är noggrant utformade kan det hända att de inte på ett adekvat sätt kontrollerar alla de variabler som är inblandade i ländryggsbesvär. Till exempel påverkas kronisk ländryggssmärta av flera olika faktorer, såsom beteenden som innebär att man undviker rädsla, förändringar i centrala nervsystemet och känslomässiga påfrestningar, som inte alltid är lätta att ta hänsyn till i randomiseringsförfarandet och slutresultatet. Därför kan placebokontrollerade studier av ländryggssmärta ha svårt att ge avgörande bevis för effektiviteten hos specifika behandlingar.
Utmaningen med att isolera de verkliga effekterna av en intervention gäller även utformningen av kontrollgrupper i RCT-studier. I vissa studier kan patienterna få endast en minimal intervention eller ingen behandling alls, vilket kanske inte är en rättvis jämförelse med den aktiva behandlingen. Detta skapar ett dilemma: hur kan forskarna säkerställa att jämförelsegruppen får en lämplig behandling som på ett korrekt sätt återspeglar det verkliga kliniska sammanhanget, samtidigt som de isolerar effekten av den intervention som testas?
Dessa utmaningar i RCT-design leder ofta till blandade eller ofullständiga resultat, vilket gör det svårt att dra definitiva slutsatser om de bästa behandlingarna för ländryggssmärta. I takt med att forskarna fortsätter att undersöka behandlingseffekten ökar insikten om vikten av att förbättra studiedesignen för att bättre fånga upp komplexiteten i (ländryggs)smärta och den multifaktoriella karaktären hos behandlingen.
Övningar som betonar tid under belastning och de som pressar individer att arbeta med högre intensitet kan vara mer fördelaktiga för att minska smärta.
Träning för ländryggssmärta: Vilken typ och vilken dos?
Träning är en av de vanligaste behandlingarna mot kronisk ländryggssmärta. Olika typer av träning har visat sig minska smärta och förbättra funktionen, inklusive styrketräning, aerob träning, Pilates, stabiliseringsövningar etc. Debatten fortsätter dock om vilken typ av träning som är mest effektiv.
En nätverksmetaanalys av randomiserade kontrollerade studier (RCT) som jämförde olika träningsmetoder för kronisk ländryggssmärta visade att många träningsformer är lika effektiva. Resultaten tyder på att styrkeövningar, stabiliseringsövningar och Pilates är lika bra för att minska smärtan och förbättra funktionen. Pilates visade sig ha den mest betydande effekten när det gäller smärtlindring, men detta resultat har mötts med viss skepsis på grund av det begränsade antalet RCT-studier som specifikt undersöker pilates. Även andra former av träning, t.ex. aerob träning och styrketräning, visade positiva resultat.
Trots dessa resultat ligger den verkliga utmaningen i att fastställa den optimala typen och dosen av träning för ländryggssmärta. Forskning tyder på att träningsintensitet, varaktighet och frekvens alla spelar en roll för behandlingens effektivitet. I synnerhet kan övningar som betonar tid under belastning och de som pressar individer att arbeta med högre intensitet vara mer fördelaktiga för att minska smärta. Den ideala träningsdosen är dock fortfarande oklar, eftersom forskning som undersöker den optimala träningsdosen för ländryggssmärtor endast omfattar korrelationsstudier och RCT-studier med små urval, där potentiella störande faktorer inte har beaktats. För att fastställa det mest effektiva receptet för kronisk ländryggssmärta krävs pågående forskning som ger en högre evidensnivå och som potentiellt är på väg från en grupp forskare i Tyskland.
Avslutande tankar
I klinisk praxis är det viktigt att skräddarsy insatserna efter varje patients individuella behov, eftersom det inte finns någon enskild behandlingsmetod som är universellt effektiv. Patientens preferenser, mål och reaktioner på olika typer av träning bör vara centrala faktorer när man utvecklar en personlig metod för att hantera ländryggssmärta. Det som är effektivt för en person kanske inte ger samma resultat för en annan, och därför är det viktigt att anpassa träningsregimerna för att optimera de långsiktiga resultaten. Dessutom är det ofta fördelaktigt att använda en kombination av terapeutiska metoder, eftersom detta holistiska synsätt inte bara behandlar de fysiska aspekterna av smärta utan även dess psykologiska komponenter. Genom att integrera träning, utbildning och psykologiskt stöd kan läkarna erbjuda en heltäckande vård som leder till både fysisk återhämtning och förbättrat känslomässigt välbefinnande. I takt med att forskningen fortsätter att kartlägga de mest effektiva strategierna för att hantera ländryggssmärta måste behandlingen vara flexibel, så att läkarna kan anpassa sitt arbetssätt utifrån varje patients behov och reaktioner. Enligt nuvarande rön är en personlig, mångfacetterad behandlingsplan sannolikt det mest effektiva sättet att uppnå varaktig förbättring och livskvalitet för patienter som kämpar med detta genomgripande tillstånd.
Referenser
Adams, M. A., Dolan, P., och Hutton, W. C. (1987). Dygnsvariationer i påfrestningarna på ländryggen. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Behandling av ländryggssmärta och lumbosakralt radikulärt syndrom: Riktlinjer från Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Diskbråck hos astronauter: Vad orsakar dem, och vad säger det oss om bråck på jorden? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D. och Rantalainen, T. (2017). Löpträning stärker mellankotskivan. Vetenskapliga rapporter, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G. och Rantalainen, T. (2019). Fördelaktiga anpassningar av disk och muskler hos landsvägscyklister med hög volym. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M. och Ochiai, N. (2009). Degeneration av lumbala intervertebrala skivor hos idrottare. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Effekter av mekanisk belastning på intervertebral skivmetabolism in vivo. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Djurmodeller för degeneration av intervertebrala skivor: lärdomar som dragits. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Långvarig löpning hos medelålders män och diskhälsa, en tvärsnittsbaserad pilotstudie. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J. och Owen, P. J. (2024). Variabler i träningsreceptet som förutsäger minskad smärtintensitet hos vuxna med kronisk ländryggssmärta: sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B. och Chiarotto, A. (2024). Kliniska förbättringar på grund av specifika effekter och placeboeffekter i konservativa interventioner och förändringar som observerats utan behandling i randomiserade kontrollerade studier av patienter med kronisk ospecifik ländryggssmärta: en systematisk genomgång och metaanalys. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostisk tillförlitlighet hos kluster av smärtprovokationstest för att upptäcka smärta i sacroiliacaleden: Systematisk genomgång med metaanalys. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J. och Belavy, D. L. (2022). Primärkirurgi kontra primär rehabilitering vid behandling av främre korsbandsskador: en levande systematisk översikt och metaanalys. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L. och Belavy, D. L. (2024). Förbättrade behandlingsresultat genom relationen mellan patient och behandlare, behandlingsuppfattningar eller terapeutisk miljö. En systematisk genomgång med metaanalys av kontextuella effekter vid kronisk muskuloskeletal smärta. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H. och Belavy, D. L. (2020). Ingen konsensus om orsakssamband mellan ryggradsställningar eller fysisk exponering och ländryggssmärta: En systematisk översikt av systematiska översikter. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F. och Belavy, D. L. (2020). Test av hypotesen om dekonditionering vid ländryggssmärta: En studie av 1182 äldre kvinnor. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T. och Belavy, D. L. (2022). Klassificeringsmetoder för behandling av ländryggssmärta har små effekter som inte är kliniskt meningsfulla: En systematisk genomgång med metaanalys. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., och Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo Award i klinisk vetenskap. Ländryggspatologi i kadavermaterial i relation till tidigare ryggsmärta, yrke och fysisk belastning. Spine, 15(8), 728-740.
