Inledning
Ländryggssmärta är en viktig orsak till funktionsnedsättning i hela världen. Även om de flesta episoder av ländryggssmärta har en god prognos, där man under de första 6 till 12 veckorna kan förvänta sig betydande förbättringar, kan den återkommande karaktären vara ganska frustrerande för patienterna. Eftersom ländryggssmärta kan återkomma tror patienterna ofta att deras rygg är svag eller sårbar och undviker ofta vissa aktiviteter för att undvika vad de tror utsätter dem för en risk för en ny episod. På så sätt antar de vissa maladaptiva copingstrategier som kan predisponera dem för återkommande episoder.
Sekundär prevention
Kan ländryggssmärta förebyggas i en population som tidigare har haft en episod? År 2016 visade en systematisk översikt av Steffens et al. att träning i kombination med utbildning var effektivt för att minska risken för en framtida episod av ländryggssmärta med en relativ risk på 0,55 (95% KI 0,41-0,73). Andra åtgärder var ineffektiva eller saknade evidens. Viktigt att notera är att de inkluderade personer som inte hade ländryggssmärta vid tidpunkten för inkluderingen i studien. Men som tidigare nämnts gör den återkommande karaktären av tillståndet det viktigt att studera hur övergången från akut ländryggssmärta till kroniska tillstånd kan förhindras.
I en nyligen genomförd systematisk granskning och metaanalys av de Campos et al. (2020) undersöktes om det finns förebyggande strategier för att minska de framtida effekterna av ländryggssmärta. De drog slutsatsen att träning på kort sikt kunde förebygga framtida intensitet av ländryggssmärta (MD -4,50; 95% KI -7,26 till -1,74) med hjälp av bevis av medelhög kvalitet. När träning kombinerades med utbildning fann man intressant nog inga förebyggande effekter på kort och lång sikt för intensiteten i ländryggssmärtan och inte heller för funktionsnedsättningen på kort sikt. Evidens av medelhög kvalitet visade dock att utbildning och träning var effektivt för att minska framtida funktionsnedsättning (MD -6,28; 95% KI -9,51 till -3,06). Enbart utbildning var inte effektivt för att förebygga framtida funktionsnedsättning och smärtintensitet vid kort- och långtidsuppföljning.
Evidens av medelhög kvalitet baserad på tre studier (612 deltagare) tyder på att enbart träning kan minska framtida intensitet av ländryggssmärtor (MD -4,50; 95% KI -7,26 till -1,74) vid korttidsuppföljning.
Behandling av ländryggssmärta: effektivitet av aeroba aktiviteter som promenader/ löpning
Du känner säkert till rådet att hålla dig aktiv trots att du har ont i ländryggen. Men kan regelbunden fysisk aktivitet som promenader, löpning, cykling eller simning hjälpa till att återhämta sig från ländryggssmärta? Pocovi et al. (2021) undersökte detta och fann att alternativa interventioner som stabiliseringsövningar, fysioterapi och allmän träning var mer effektiva för att minska smärtintensiteten på kort sikt (SMD 0,81; 95% CI 0,28 till 1,34; I2 91%) och på medellång sikt (SMD 0,80; 95% CI 0,10 till 1,49; I2 94%) jämfört med löpning eller promenader. Dessa effekter leder till minskningar med cirka 14 poäng på en numerisk smärtskattningsskala på 0-100. Båda var baserade på bevis med låg säkerhet.
Med hänsyn till funktionsnedsättning sågs liknande effekter till förmån för de alternativa insatserna. På kort sikt fann man med hög säkerhet en liten effekt (SMD 0,22; 95% KI 0,06 till 0,38; I2 0%) motsvarande en minskning med 3,8 poäng på Oswestry Disability scale 0-100. På samma sätt observerades på medellång sikt en liten effekt (SMD 0,28; 95% KI 0,05 till 0,51; I2 25%) som ledde till en minskning med 4,1 poäng till förmån för de alternativa åtgärderna.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Bli säker på att kunna screena, bedöma och behandla de vanligaste sjukdomarna i hals-, bröst- och ländryggen baserat på de allra senaste rönen från 440 forskningsartiklar.
Så vad svarar du din patient om de frågar vad du tycker om dessa aerobiska övningar? Okej, effekterna verkar vara små, men de kan ändå vara ett viktigt steg för att aktivera patienten och förhindra att de undviker aktiviteter. I undersökningen jämfördes också effekten av dessa aeroba träningsformer med ingen eller minimal behandling av ländryggssmärta, och slutsatsen var att träning var effektivare än minimal eller ingen behandling av ländryggssmärta på kort sikt med en liten effektstorlek (SMD -0,23; 95 % KI -0,35 till -0,10; I2 0 %) motsvarande en minskning med 4,4 poäng på smärtskattningsskalan 0-100. Dessa effekter kvarstod på medellång sikt (SMD 0,26; 95% KI -0,40 till -0,13; I2 0%), vilket motsvarar en uppskattad genomsnittlig skillnad på 5,7 poäng på smärtskattningsskalan 0-100. Samma resultat observerades för funktionsnedsättning på kort sikt där promenader och löpning var mer effektiva för att minska funktionsnedsättningen än ingen eller minimal intervention med en genomsnittlig skillnad (SMD 0,26; 95% KI -0,40 till -0,13; I2 0%) motsvarande 2,3 punkters förändring på Oswestry Disability Scale 0-100.
Det verkar som om vi, med tanke på de små skillnaderna mellan att gå eller springa och alternativa ingrepp, kan ge råd både till vad som matchar preferenserna och möjligheterna hos patienten framför dig. När vi tittar på en särskild studie som ingick i denna metaanalys (Shnayderman et al., 2013) var både styrketräning och promenader effektiva för att minska symtom, funktionsnedsättning och rädsla samt för att öka gångsträckan och muskeluthålligheten. Det är uppenbart att styrketräningsgruppen uppnådde större förbättringar av muskeluthålligheten och att gånginterventionerna ökade gångsträckan i högre utsträckning, men skillnaderna mellan gång- och styrketräningsgrupperna var inte signifikanta och båda ledde till positiva förbättringar.
Hur är det med ländryggssmärta hos idrottare?
Likheter med de ovan nämnda studierna kan ses när man tittar på idrottare i synnerhet. Den systematiska översikten med metaanalys av Thornton et al. 2021 visade att alla träningsmetoder var effektiva för att minska smärta och förbättra funktionen hos idrottare med ländryggssmärta. Även här verkar all typ av träning vara bättre än vila, och riktad, dynamisk, funktionell (sportspecifik) träning kan vara den mest fördelaktiga för denna specifika patientgrupp. Det fanns otillräckligt med bevis för att manuell terapi (massage och spinal manipulation) skulle kunna användas som fristående behandling för att behandla ländryggssmärta hos idrottare.
Hur är det med invasiva behandlingsalternativ?
När du arbetar med människor som upplever ländryggssmärta kan du få frågan om en operation kan hjälpa dem. Kanske har de hört av någon att en operation skulle kunna bota deras ryggsmärtor. Fusion av ländryggen är ett av de vanligaste ingreppen vid degenerativ diskbråck i ländryggen. Metaanalysen av Xu et al. (2020) drog slutsatsen att fusionskirurgi hos patienter med degenerativ disksjukdom inte var bättre än icke-operativ behandling när det gäller smärta och funktionsnedsättning vid vare sig kort- eller långtidsuppföljning. Med tanke på de möjliga komplikationer som kan uppstå och de slappa kriterier som används för att inkludera patienter i RCT-studier, verkar det också säkrare att rekommendera fusion endast till mycket strikt utvalda patienter.
Viktiga budskap att ta med sig hem
- Evidens med låg till hög säkerhet tyder på att promenader/ löpning var mindre effektivt än alternativa behandlingar för att minska smärta och funktionsnedsättning, men skillnaderna var relativt små.
- När gång/löpning jämfördes med minimal eller ingen intervention visade höggradig evidens att gång/löpning var något mer effektivt för att minska smärta vid alla tidpunkter och funktionsnedsättning på kort sikt.
- Välj typ av intervention utifrån patientens preferenser och möjligheter. Kom ihåg att det är bättre att vara aktiv och ägna sig åt fysisk aktivitet än att inte göra någonting alls, oavsett vilken typ av aktivitet du väljer!
Referenser
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Ett aerobiskt promenadprogram jämfört med ett muskelstärkande program för kronisk ländryggssmärta: en randomiserad kontrollerad studie. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Riktlinjer för klinisk praxis för behandling av ospecifik ländryggssmärta inom primärvården: en uppdaterad översikt. Eur Spine J. 2018 nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Röda flaggor i aktuella riktlinjer för ländryggssmärta: en granskning. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Är fusion i ländryggen nödvändig vid kronisk ländryggssmärta i samband med degenerativ disksjukdom? En metaanalys. World Neurosurg. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Ospecifik ländryggssmärta. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Förebyggande strategier för att minska framtida konsekvenser av ländryggssmärta: en systematisk översikt och metaanalys. Br J Sports Med. 2021 maj;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Behandling av ländryggssmärta hos idrottare: en systematisk översikt med metaanalys. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Förebyggande av ländryggssmärta: En systematisk genomgång och metaanalys. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Promenader, cykling och simning mot ospecifik ländryggssmärta: En systematisk genomgång med metaanalys. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografik baserad på riktlinjer för klinisk praxis av George et al med titeln "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Illustrationer av Jeanne Robertson.
