"Ska träning vara smärtsam eller inte?" Detta är en populär fråga bland både fysioterapeuter och patienter, som fortfarande är ett ämne för stor debatt. Trots att träning är en bevisat effektiv behandling av kronisk axelsmärta som är relaterad till rotatorkuffen är smärtnivån under träning fortfarande oklar.
Modell för övervakning av smärta
Under träning används ofta en smärtövervakningsmodell som beskriver en skala från 0 till 10, där 0 anger "ingen smärta" och 10 anger "värsta tänkbara smärta"(Thomee et al. 1997). Smärta mellan 0 och 2 anses vara "säker", mellan 2 och 5 är "acceptabel" och över 5 är "hög risk". Dessutom får smärtan uppgå till 5 efter träning, men den ska minska nästa morgon. Dessa är allmänna riktlinjer som har tillämpats i klinisk praxis, studier och med olika indikationer inom axelrehabilitering(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
Vad är den nuvarande praxisen bland fysioterapeuter inom axelrehabilitering?
Avsaknaden av tydliga evidensbaserade riktlinjer återspeglas också i den nuvarande kliniska praxisen. Flera undersökningar av den fysioterapeutiska behandlingen av subakromial axelsmärta har genomförts i fyra olika länder (Storbritannien, Belgien, Nederländerna och Italien)(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino m.fl. 2018) och visade varierande resultat när det gäller instruktionerna om smärta under träning. De flesta sjukgymnaster instruerade sina patienter att inte ha någon smärta eller åtminstone inte mer än acceptabelt obehag. Experter inom området har nyligen föreslagit att man ska använda olika typer av övningar beroende på vad som är acceptabelt med tanke på symtomen, förutsatt att de i tillräcklig utsträckning utmanar svagheten och tränar till utmattning (Littlewood et al. 2019).
Skada ≠ skada
Fysioterapeuter brukar inte uppmuntra patienter att träna med smärta. Det finns dock ingen stark vetenskaplig grund för denna rädsla för att "träna sig till smärta". Med tanke på principen att "ont inte är lika med ont" utmanar en nyligen publicerad systematisk översikt denna uppfattning och tyder på att smärtsamma övningar är mer fördelaktiga på kort sikt jämfört med smärtfri träning vid kronisk muskuloskeletal smärta(Smith et al. 2017). Med tanke på att smärta inte alltid motsvarar vävnadsskada (t.ex. en bristning eller sendegeneration) kan andra faktorer som rörelserädsla och central sensitisering spela en viktig roll i utvecklingen eller upprätthållandet av smärta. Om smärtsamma övningar tillåts med lämpliga "säkerhetsanvisningar" kan sjukgymnasten gradvis minska hotupplevelsen av den smärtsamma rörelsen(Smith et al. 2018). Om axeln anses vara "dekonditionerad" och syftet är att stärka axelmusklerna kommer patienterna att tänka om och modifiera sig under ledning av den behandlande fysioterapeuten.
En nyligen publicerad systematisk genomgång tyder på att smärtsamma övningar är mer fördelaktiga på kort sikt jämfört med smärtfri träning vid kronisk muskuloskeletal smärta
Ingen smärta, ingen vinst?
Vi vet från litteraturen att smärtsamma övningar vanligtvis har högre belastningar eller doser av övningar (set och repetitioner). Vi vet också att högre belastningar eller doser kan ge överlägsna fördelar. Så är ett smärtsamt träningsprogram bättre än smärtfria övningar? Kommer högre belastningar att utmana patienten tillräckligt för att öka styrkan och minska smärtan? Är det möjligt att träna mot smärta och vilka övningar ska i så fall ordineras?
AXELVÄRK RELATERAD TILL ROTATORKUFFEN: SKILJA FAKTA FRÅN FIKTION
Det är dags att sluta med nonsensbehandlingar av axelsmärta och börja leverera evidensbaserad vård
Vi försöker besvara dessa viktiga kliniska frågor vid universitetet i Antwerpen i Belgien. Vi har redan genomfört en genomförbarhetsstudie om smärtlindrande träning hos 12 patienter med axelsmärta med 4 individualiserade smärtsamma övningar (smärtan varierade mellan 4 och 7/10 under övningen). Preliminära resultat visade att de flesta patienter kunde träna sig till smärta, men för vissa var 9 veckor i följd för mycket. Överlag ledde dock ökad belastning med en skräddarsydd progression till förbättrade symtom och ökad funktionalitet. Mer exakta resultat från denna feasibility-studie och den stora randomiserade kontrollerade studien kommer att publiceras inom kort.
Referenser
