Lateral armbågstendinopati, allmänt känd som tennisarmbåge, är ett vanligt tillstånd som drabbar personer som utför repetitiva armrörelser. Den kännetecknas av smärta och ömhet på den yttre delen av armbågen, ofta till följd av överanvändning eller överansträngning av den gemensamma sträcksenan. Detta tillstånd kan ha en betydande inverkan på en persons förmåga att utföra dagliga sysslor och delta i sporter, särskilt sådana som innebär grepp eller förlängning av handleden. I en podcast nyligen med Dr. Leanne Bisset, fysioterapeut inom muskuloskeletala sjukdomar, utforskades viktiga strategier för bedömning, behandling och rehabilitering av tendinopati i laterala armbågen. Det här blogginlägget sammanfattar hennes insikter och ger en omfattande översikt för läkare eller personer som lider av detta tillstånd och som vill förbättra sin förståelse och hantering av detta tillstånd.
Riskfaktorer för lateral armbågstendinopati
Lateral armbågstendinopati är ett tillstånd som drabbar många individer, särskilt de som ägnar sig åt repetitiva armrörelser eller ansträngande aktiviteter. Detta tillstånd förknippas vanligen med idrottare, men kan förekomma hos alla som i sina dagliga aktiviteter belastar underarmens senor. Genom att förstå de viktigaste riskfaktorerna kan du vidta proaktiva åtgärder för att identifiera och hantera tillståndet på ett effektivt sätt.
Ålder som en bidragande faktor
Ålder spelar en viktig roll vid lateral armbågstendinopati, och tillståndet förekommer oftare hos personer över 40 år. Degenerativa förändringar i senorna, som naturligt ökar med åldern, är en viktig bidragande faktor. Det betyder dock inte att yngre personer är immuna mot sjukdomen - den är helt enkelt mycket mindre vanlig hos personer under 40 år och mycket ovanlig hos personer i 20-årsåldern eller yngre.
Hos yngre patienter bör därför symtom som liknar tendinopati i laterala armbågen leda till att man noggrant överväger andra möjliga orsaker. I vissa fall kan akut trauma leda till skador på senor, ligament eller större områden som efterliknar tillståndet. Om en patient i 20-årsåldern uppvisar symtom är det därför viktigt med en noggrann undersökning och differentialdiagnos för att fastställa den bakomliggande orsaken.
Rollen av repetitiv belastning
Repetitiva belastningar är en av de främsta orsakerna till tendinopati i den laterala armbågen. Aktiviteter som innebär repetitiva grepp, särskilt med utsträckt och pronerad handled, innebär en betydande belastning på underarmens sträcksenor. Med tiden kan detta leda till mikrotear, överbelastningsskador och sendegeneration.
Manuella arbetare, kontorsarbetare och fritidsidrottare är särskilt utsatta på grund av den repetitiva karaktären hos deras arbetsuppgifter. Till exempel:
- Manuella arbetare utför ofta arbetsuppgifter som kräver kraftiga grepp eller lyft, vilket innebär en stor belastning på senorna.
Idrottare inom sporter som tennis, golf eller squash utför ofta repetitiva armrörelser, vilket ökar risken för att utveckla tillståndet, särskilt när tekniken eller utrustningen inte är optimal.
Genom att ta itu med biomekaniska faktorer som racketgreppets storlek eller lyftställning kan du minska sannolikheten för överbelastningsskador och hjälpa patienterna att återhämta sig mer effektivt.
Nederbördshändelser: Akut trauma vs. Degeneration
Även om lateral armbågstendinopati i allmänhet är förknippad med kronisk överanvändning, kan en specifik utlösande händelse ibland utlösa tillståndet. Till exempel kan en plötslig, kraftig rörelse eller skada orsaka betydande senskador, vilket leder till symtom.
I sådana fall leder skadan ofta till mer omfattande vävnadsskador, t.ex. bristningar, jämfört med de gradvisa degenerativa förändringar som är typiska för tillståndet. Det är viktigt att identifiera dessa händelser genom noggranna frågor, eftersom de kan påverka tillståndets svårighetsgrad och påverka behandlingsplanen.
Bedömning av potentiell lateral armbågstendinopati
Bedömningen inleds med en noggrann anamnes och en förståelse för skademekanismer och specifika smärtutlösande faktorer. Efter att noggrant ha lyssnat på patienten och avfärdat potentiella varningssignaler fortsätter bedömningen vanligtvis med palpation av armbågen, med särskilt fokus på den laterala epikondylen och den omgivande muskulaturen, som inkluderar de gemensamma extensorsenorna.
Vid palpation trycker läkaren på dessa områden samtidigt som patienten uppmanas att utföra specifika rörelser. Denna process hjälper till att lokalisera den exakta platsen för smärtan och identifierar eventuella samband med de involverade senorna. Dessutom bör läkaren bedöma patientens rörelseomfång och funktionella förmåga för att förstå hur tillståndet påverkar patientens dagliga liv och aktiviteter. Funktionsbedömningen kan omfatta observation av patientens förmåga att utföra uppgifter som förvärrar symtomen, t.ex. att greppa eller lyfta föremål. Att förstå hur patientens smärta korrelerar med deras dagliga aktiviteter är därför avgörande för att skräddarsy ett effektivt rehabiliteringsprogram.
Differentialdiagnos
Vid tendinopati i den laterala armbågen är smärtan starkt lokaliserad till den laterala epikondylen. Ett viktigt kännetecken för detta tillstånd är att smärtan kan lokaliseras direkt över den laterala epikondylen och den första centimetern av senan. Om smärtan är strikt lokaliserad och inte sprider sig är det sannolikt en isolerad tendinopati. Om det däremot är svåra besvär eller om patienten rapporterar smärta som sträcker sig runt ryggen, ner längs sidan eller över underarmens rygg, bör du undersöka andra möjligheter och om andra strukturer är involverade.
LCL har påvisats hos personer med svåra sjukdomstillstånd, trauma och hos personer som har behandlats med kortikosteroider. Även om det inte finns något bekräftat orsakssamband mellan kortikosteroidinjektioner och påverkan på LCL, tyder viss forskning och spekulationer på ett möjligt samband. LCL fungerar som det primära skyddet mot varuskrafter i armbågen, och det har visat sig att i 40% av fallen med tendinopati i den laterala armbågen är LCL involverad. Dessutom uppstår valguskraft i många dagliga aktiviteter, t.ex. när man lyfter föremål, särskilt med utsträckt arm. I svåra fall kan LCL och radiushuvudet bidra till smärtan, vilket gör det viktigt att du införlivar stresstest av LCL och radiushuvudet i din undersökning.
Diagnostisk testning
Tendinopati är vanligen enkel att diagnostisera genom klinisk undersökning. Specifika tester som framkallar smärta i den gemensamma extensorsenan inkluderar:
- Grepp i en utsträckt och pronerad position.
- Motstånd mot handledsextension (Cozens test).
- Motstånd mot förlängning av tredje fingret, som direkt belastar carpi radialis brevis (ECRB).
Om dessa tester framkallar det förväntade smärtsvaret vid den laterala epikondylen utan andra symtom är diagnosen förenlig med en isolerad tendinopati. Om smärtmönstret avviker från dessa resultat bör dock ytterligare undersökningar göras för att identifiera andra bidragande orsaker.
Hantering av allvarliga presentationer
Dessutom ska du ta hänsyn till patientens anamnes, inklusive trauma eller användning av kortikosteroider, som en del av din utvärdering. I svårare fall av lateral armbågstendinopati, särskilt de med misstänkt LCL-engagemang, bör man överväga att utföra stresstest av LCL och testa laxiteten i radiushuvudet. Du kan till exempel använda förflyttningstestet på bordsskivan eller det posterolaterala roterande lådtestet.
Behandling av lateral armbågstendinopati
1. Utbildning och lasthantering
Att förstå och hantera belastning är grundläggande i behandlingen. Som läkare bör du informera dina patienter om hur man undviker förvärrande aktiviteter, t.ex. repetitiva grepp eller handledsextension i pronerat läge. Dessutom kan det vara till hjälp att uppmuntra dem att använda smärta som vägledning. En allmän regel är att hålla smärtan under aktiviteter på högst 3-4 av 10, och den bör lägga sig inom en halvtimme till en timme efter träningen. Om det uppstår ihållande smärta eller förvärrade symtom bör detta signalera behovet av justeringar.
2. Träningsterapi
Träning har visat sig vara överlägset passiva behandlingar, men inte i någon större utsträckning. Trots detta är denna behandlingsmetod fortfarande överlägsen alla andra, eftersom den har förmågan att främja läkning och regenerering av senvävnaden. Det är viktigt att hitta rätt belastning, men överbelastning leder till vävnadsnedbrytning och förvärrar symtomen. Det är viktigt att notera att du bör hålla dig under en numerisk smärtskattningsskala (NPRS) på 3-4 under och efter övningarna, och smärtan bör försvinna inom 24 timmar, men helst inom en timme eller två.
Isometrisk belastning
Börja med isometriska övningar som riktar in sig på handledsextensorerna. Placera den pronerade underarmen på en bordsskiva med handleden och handen ut från kanten. Börja med en låg belastning, t.ex. 1-3 kg eller mindre, och sikta på håll som varar upp till en minut och upprepas tre gånger dagligen. För att minska aktiveringen av fingerböjarna och minimera belastningen, använd ett motståndsband som slingras runt handen. Dessutom kan justering av armbågspositionen modifiera belastningen på leden; om övningen t.ex. utförs med armbågen böjd till 90° minskar belastningen på extensorgruppen.
Progression innebär att motståndet gradvis ökas. Du kan byta ut bandet mot en hantel eller en vattenflaska för att ge mer utmaning, vilket också kommer att engagera böjmusklerna. Ett realistiskt mål är att hålla 1 till 3 kg i några minuter. För manuella arbetare kan detta mål sträcka sig till att hålla upp till sju minuter, vilket återspeglar den primära funktionen hos muskelgruppen extensorer som positionsstabilisatorer snarare än primära förflyttare.
Progression
Progression kan uppnås genom att gradvis öka belastningen och byta till ett mer funktionellt tillvägagångssätt, beroende på smärta. En tennisspelare kan till exempel börja använda en racket och fokusera på rätt teknik och övningar som engagerar både armbåge och axel. Detta tillvägagångssätt hjälper till att replikera idrottsspecifika rörelser och förbereder individen för en återgång till aktivitet. För manuella arbetare, vars arbetsuppgifter ofta innebär repetitiva handledsrörelser, bör du överväga att implementera ett koncentriskt- excentriskt träningsprogram. Begränsa belastningen till max 3 kg för att på ett säkert sätt bygga upp styrka och uthållighet i handled och armbåge.
3. Kompletterande behandlingar
Flera hjälpmedel kan komplettera träningsbehandling för att optimera smärtlindring och stödja återhämtning:
- Tejpning: Tekniker som spiralmetoden, som stöder armbågen under rörelse, kan ge smärtlindring och en känsla av stabilitet. Säkerställ korrekt applicering för att undvika hudirritation eller obehag.
- Förstärkning: Armbågsskenor kan hjälpa till genom att minska smärtan i det drabbade området. Patienterna bör dock instrueras om hur de ska användas för att undvika komplikationer, t.ex. nervkompression.
- Manuell terapi: Laterala glidskenor vid armbågen kan ge smärtlindring och underlätta träningsprogressionen. Dessa glidflygningar innebär att humerus stabiliseras och att ulna utsätts för en lateral kraft.
- Stötvågsbehandling: Mycket tyder på att det inte är till nytta vid tendinopati i laterala armbågen och att det till och med kan försämra resultatet.
- Torr nålning: Torr nålning kan ha en mer gynnsam profil för smärtlindring. Även om bevisen för torr nålning är mindre robusta än för andra behandlingsmodaliteter, tyder vissa studier på att det kan hjälpa till att lindra smärta för vissa patienter. Det primära målet med torr nålning bör vara smärtlindring snarare än att direkt stimulera senreparation.
5. Hantering av bidragande faktorer till lateral armbågstendinopati
- Externa belastningsfaktorer: För idrottare kan du överväga att se över utrustningen, t.ex. racketstorlek, grepp eller strängspänning. Stroke correction eller coaching kan också minska belastningen på armbågen och därmed minska risken för en återkommande skada.
- Patientspecifika överväganden: För personer med hypervigilans eller låg tilltro till rörelseförmågan är det viktigt att bygga upp ett förtroende och gradvis öka aktivitetsnivån. Att ta itu med psykologiska faktorer kan avsevärt förbättra återhämtningsresultaten.
6. Prognos och behandlingstid
Behandlingen sträcker sig vanligtvis över 6-8 veckor för optimalt resultat. Forskning visar att längre program med konsekvent behandling ger bättre resultat jämfört med kortare insatser. Om symtomen kvarstår efter denna period bör en ny bedömning och eventuella justeringar av behandlingsstrategin starkt övervägas. Det kan handla om att se över den ursprungliga diagnosen, utvärdera följsamheten till behandlingsplanen eller överväga alternativa behandlingar för att hantera eventuella pågående problem.
Genomför denna kurs
Genomför denna kurs med experterna på övre extremiteter Thomas Mitchell och Andrew Cuff exklusivt på Physiotutors webbplats.
Referenser
