Ljumsksmärta är en vanlig överbelastningsskada hos multidirektionella idrottare som fotbolls-, rugby- och hockeyspelare. Löpare drabbas också, men inte lika ofta. Incidensen varierar mellan 5% och 18%, där löpare vanligtvis ligger i den lägre änden.
Att hantera ljumsksmärta är en utmaning på grund av regionens komplexa anatomi. Detta inkluderar flera strukturer och möjligheten till olika samexisterande patologier. Därför är det viktigt att förstå denna anatomi för att kunna ställa diagnos och behandla.
Smärtkällan kan härröra från nedre delen av buken, ljumskarna, adduktormusklerna, höftleden, höftböjarna eller mellangården. Därför är en god förståelse för denna regions anatomi avgörande för både diagnos och behandling av ljumskrelaterade problem.
Doha-överenskommelsen: Ett kliniskt ramverk
I Doha Consensus Statement kategoriseras ljumsksmärta i fyra primära kliniska enheter, baserat på lokalisering och symtom:
- Adduktorrelaterad ljumsksmärta: Inre lårsmärta, med ömhet och obehag vid motståndsledd höftadduktion.
- Iliopsoas-relaterad ljumsksmärta: Smärta på framsidan av höften. Förvärras vid motståndsböjning av höften eller sträckning av höftböjarna.
- Ljumskrelaterad smärta i ljumsken: Smärta i området kring ljumskkanalen. Ökar vid buksammandragning eller åtgärder som ökar det intraabdominella trycket, t.ex. hosta.
- Pubisrelaterad ljumsksmärta: Smärta lokaliserad till pubissymfysen, med ömhet över benet.
För alla typer är smärtan lokaliserad och förvärras vid fysisk aktivitet. Denna klassificering stöder korrekt diagnos och skräddarsydd behandling.
Hos löpare beror de vanligaste orsakerna till ljumsksmärta på skador i adduktormuskelgruppen eller perineumområdet.
Viktiga riskfaktorer
Flera studier på hög nivå identifierar de viktigaste orsakerna till ljumskskador:
- Tidigare skada: Det är inte förvånande att en historia av ljumsksmärta är en stark prediktor för framtida händelser. Därför är det viktigt med grundlig rehabilitering och att ta itu med eventuella kvarstående problem efter den första skadan.
- Högre nivå av spel: Elitidrottare är mer utsatta på grund av träningsintensitet och tävlingsbelastning.
- Minskad styrka i höftadduktion: Svaghet i dessa muskler undergräver bäckenstabiliteten, vilket ökar risken för skador.
- Otillräcklig idrottsspecifik träning: Brist på skräddarsydd träning och förberedelse för idrottens fysiska krav ökar skaderisken.
- Manligt kön: Manliga idrottare drabbas oftare av ljumskskador än kvinnliga.
Möjliga, men mindre betydande, riskfaktorer inkluderar:
- Äldre ålder
- Högre eller tyngre kroppstyper
- Position i multidirektionella sporter
- Minskad höft-ROM: abduktion, adduktion, extension, flexion, inåtrotation
- Styrka i nedre höftböjare
Patofysiologi
Hos löpare beror de vanligaste orsakerna till ljumsksmärta på problem med adduktormuskelgruppen eller perineumområdet. I den här artikeln går vi igenom orsaker och symtom samt hur man utreder och behandlar adduktorrelaterad ljumsksmärta.
Adduktorgruppens anatomi
Adduktorgruppen består av fem muskler:
- Pectineus: Sträcker sig från pubisbenet till lårbenet, mellan trochanter lesser och proximala delen av linea aspera.
- Adduktor brevis: Utgår från ramus pubis inferior och går in i proximala delen av linea aspera på femur.
- Adductor longus: Utgår från den främre delen av blygdbenet nedanför blygdbensknölen och fäster även vid den mellersta delen av linea aspera.
- Adduktor Magnus: Den största i gruppen, som utgår från både ramus pubis inferior och tuberositas ischiadica och går in i linea aspera och tuberculum adductor femoris.
- Gracilis: Gracilis: sträcker sig mellan pubis och ramus ischiadicus till pes anserinus på tibia.
Dessa muskler stabiliserar bäckenet och möjliggör höftadduktion. De större hjälper också till vid höftflexion eller -extension beroende på lårbenets position. De innerveras av nerverna obturator och femoralis (L2-L4).
Klinisk presentation: Att känna igen symptomen
Adduktorrelaterad smärta beror ofta på överbelastning, senpatologi eller bådadera. Idrottare kan rapportera en plötslig skada eller gradvis överanvändning.
- Adduktor tendinopati: Typiskt med lokal smärta, svaghet och ömhet. Smärtan förvärras under isometrisk adduktion.
- Vanligt involverad muskel: Adductor longus är oftast påverkad.
- Smärtmönster: Börjar vanligen lindrigt och förvärras med fortlöpande träning.
- Smärta kan: Minska efter uppvärmning och sedan återkomma starkare efter aktivitet.
- Börjar: Ofta smygande. Löpare beskriver det som djupt, tråkigt och tandvärksliknande.
- Progression: Initialt efter löpning, blir sedan närvarande under morgonrörelsen, vilket så småningom hindrar aktiviteten.
- Strålning: Smärta kan sprida sig till ljumskarna eller nedre delen av buken.
- Akut exacerbation: I kroniska fall kan en plötslig ökning signalera en akut bristning utöver den kroniska patologin.
Bedömning
Screening
Vid bedömning av idrottare med ljumsksmärta är det viktigt att screena för sjukdomar i buk- och bäckenorganen, metastaser i goin eller höft, avaskulär höftnekros. Ett annat viktigt steg i screeningen är att utesluta stressfrakturer i lårbenet och pubis. Dessa skador kan initialt efterlikna höft- eller ljumsksmärta.
En viktig indikator för att misstänka en stressfraktur är smärta som förvärras avsevärt under viktbärande aktiviteter. Om det inte åtgärdas kan detta obehag utvecklas till smärta i vila, vilket till slut tvingar idrottaren att avbryta träningen helt och hållet. Därför är det viktigt att upprätthålla ett högt index för misstanke om stressfrakturer i din differentialdiagnos för ljumsksmärta.
Fysisk bedömning
Leta efter ömhet vid adduktorns ursprung. Be den tävlande att utföra motståndsadduktion. Om smärta framkallas kan det betyda att det rör sig om adduktorrelaterad ljumsksmärta.
Ett positivt fynd under provokativa manövrer är reproduktionen av idrottarens välbekanta smärta, specifikt vid den gemensamma adduktorsenans infästning eller den myotendinösa övergången (Serner et al., 2016). Följande kliniska tester kan bidra till att bekräfta adduktorengagemang:
Provokativa tester:
- Adduktorpressningstest (0°): Idrottsutövaren pressar ihop fötterna med knäna utsträckta i ryggläge. Positivt om välbekant smärta återges.
- Adduktorpressningstest (90°): I ryggläge och med benen böjda 90° pressar patienten knäna inåt mot ett motstånd.
- Höftadduktionstest med yttre omfång: Patientens ben är passivt maximalt abducerat med tårna pekande uppåt. Därefter trycker patienten aktivt benet mot adduktion mot motstånd.
Löpningsrehabilitering: Från smärta till prestation 2.0
Gå den här kursen och bli specialist på löprehabilitering!
Rehabilitering av adduktorrelaterad ljumsksmärta
Program som strategiskt kombinerar höftstabilitet, bäcken- och ländryggsstyrka och excentriska övningar har visat sig vara mycket lovande för att förbättra löpningens biomekanik och minska smärtan. Här är ett stegvist tillvägagångssätt för att vägleda din kliniska praxis:
Fas 1: Tidig rehabilitering
Målsättning: Hantera smärta, utbilda och påbörja skonsam belastning.
- Patientutbildning: Förklara tillståndet, dess tidslinje, prognos och rehabmål.
- Akut smärtlindring: Använd smärtstillande medel, manuell terapi och mjukdelstekniker för att lindra smärta vid behov.
- Återskapa rörlighet: Fokusera på smärtfri höftextension, ER och abduktion.
- Undvik aggressiv passiv stretching: Det kan förvärra symtomen.
- Strategisk hantering av belastning: Implementera noggranna strategier för belastningshantering för att förhindra ytterligare irritation och samtidigt möjliggöra vävnadsläkning.
- Upprätthålla konditionen: Använd skonsamma aktiviteter som simning eller cykling för att bibehålla patientens kardiovaskulära kondition
- Starta isometrisk belastning: Påbörja skonsamma kroppsviktsövningar för adduktorer.
- Påbörja arbete med bålen: Påbörja belastning av nedre magmusklerna.
Kriterier för progression:
- Ingen smärta under sömn, promenader eller sittande i 30 minuter
- Kapacitetstest: håll plankan 30 sek
- 0° och 45° squeeze test med smärta < 3/10
Fas 2: Uppbyggnad av styrka och integrering av kinetisk kedja
Målsättning: Bygga upp styrka i höftböjare, abduktorer, adduktorer och core; återintegrera rörelsekedjan.
Övningar:
- Copenhagens: Isometrisk variation eller inkorporering av höftadduktion beroende på belastbarhet och smärtnivå.
- Skridskoåkare
- Sidoplanka och variationer
- Bergsklättrare
- Övningar för höftböjning
- Marklyft
- Norden
- Armbågslyft, om möjligt på ett ben
- Krabbpromenader
Kriterier för progression:
- Smärtfria dagliga aktiviteter
- 30 minuters konditionsträning med låg belastning utan smärta
- Plankan: 60 sek (VAS < 3/10)
- Planka på sidan: 30 sek per sida (VAS < 3/10)
- Hållning i Köpenhamn: 30 sek på varje sida (VAS < 3/10)
Fas 3: Återgå till idrott eller löpning
Fokus på: Återskapa explosiv kraft, plyometri och idrottsspecifik rörelse.
Övningar:
- Avancerad Copenhagens (med adduktion av övre delen av benet)
- Explosiva övningar för adduktorer
- Sumo marklyft
- Knälyft med kabel och abduktionsmotstånd
- Övningar för nedre delen av magen (t.ex. slider pike-ups)
- Hängande benlyft med boll
- Omvända Norden
- Omvända utfall med kabel (motstånd vid höftböjning)
- Burpees
Referenser
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Höftledspatologi som en ledande orsak till ljumsksmärta hos idrottsutövare: En 6-årig genomgång av 894 fall. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Kan standardiserad klinisk undersökning av idrottare med akuta ljumskskador förutsäga förekomst och lokalisering av MR-fynd? Brittisk tidskrift för idrottsmedicin, 50(24), 1541–1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H, Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Möte i Doha om terminologi och definitioner för ljumsksmärta hos idrottare. Brittisk tidskrift för idrottsmedicin, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
