Detta blogginlägg är till stor del hämtat från vår podcastintervju med Barbara Cagnie och kompletterat med bevis från flera studier. Den är inte på något sätt en fullständig översikt över den vetenskapliga litteraturen om torr nålning utan syftar till att ge belägg för de ämnen som diskuteras. Trevlig läsning!
Dry needling är en teknik som främst används av fysioterapeuter för att behandla myofascial smärta. Dry needling är en tunn, filiform nål som förs in i muskeln vid en specifik triggerpunkt med huvudsyftet att minska smärtan och återställa muskelfunktionen. Andra behandlingsindikationer är neurologiska sjukdomar och ärrvävnad. Den jämförs ofta med akupunktur, men filosofin bakom tekniken är helt annorlunda. Akupunktur bygger på traditionell kinesisk medicin, medan torrnålning bör ses som ett verktyg i vårdgivarens verktygslåda för behandling av muskuloskeletal smärta.
Perifera fysiologiska effekter av torr nålning: Det spända bandet
Hur minskar torr nålning smärta och vilka är de fysiologiska mekanismerna bakom det? Vår podcastgäst Barbara Cagnie har publicerat en artikel om de fysiologiska effekterna av torr nålning(Cagnie et al. 2013), vilket är en intressant läsning. Där nämner hon flera effekter, både perifera och centrala. De flesta studier har undersökt de perifera effekterna av torrnålning, men för att förstå den underliggande mekanismen bakom torrnålning är det viktigt att kort beskriva patofysiologin bakom utvecklingen av en triggerpunkt. Den vanligaste hypotesen är den så kallade integrerade triggerpunktshypotesen, som ursprungligen utvecklades av Travell och Simons och sedan vidareutvecklades av Robert Gervin, Jan Dommerholt och Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Enligt denna teori utvecklas ett spänt band på grund av muskelöverbelastning eller trauma och det kan finnas en hämning av acetylkolinesteras. Det är ett enzym som bryter ner acetylkolin, vilket leder till en ökning av acetylkolin i den synaptiska klyftan. Som ett resultat uppstår högfrekventa miniatyrändplattpotentialer, som kan bestämmas experimentellt med nålelektromyografi som spontan elektrisk aktivitet. Denna ökning av den spontana elektriska aktiviteten och acetylkolin leder till en ökad frisättning av kalcium i det sarkoplasmatiska retiklet. Detta leder i sin tur till en ihållande sammandragning av sarkomererna, vilket leder till att det spända bandet bildas. Studier på råttor har visat att torrnålning vid den exakta triggerpunkten kan öka frisättningen av acetylkolinesteras, vilket minskar frisättningen av acetylkolin samt den spontana elektriska aktiviteten i muskeln. Som en följd av detta sker en avslappning av muskeln.
Gerwin et al. (2004) - Ursäkta den dåliga upplösningen
Perifera fysiologiska effekter av torr nålning: Smärta & Inflammation
En andra effekt är på smärta och inflammation. På grund av den ihållande muskelsammandragningen sker en kapillärförträngning som leder till lokal ischemi. Detta leder till minskad energitillförsel. Å andra sidan behöver muskeln mycket energi på grund av den pågående sammandragningen, vilket leder till en obalans. Den minskade energitillförseln i kombination med det ökade energibehovet leder till en energikris och som ett resultat av detta frisätts inflammatoriska mediatorer som bradykinin, prostaglandin och serotonin som stimulerar nociceptorerna. Aktivering av dessa nociceptorer frigör andra neuropeptider som substans P och kalcitonin-gene-relaterade peptider. Dessa förändringar orsakar lokal smärta vid palpation av triggerpunkten. En studie på kaniner har visat att torr nålning kan öka beta-endorfinnivåerna i själva muskeln och i serum, tillsammans med en minskning av substans P-nivåerna i muskeln och vid dorsalrotsgangliet Detta är främst fallet när en dos av torr nålning ges. Om torrnålning utförs under flera på varandra följande dagar verkar det dock även ske en ökning av antalet hypoxiskt responsiva proteiner som kan främja angiogenes och öka kapillariteten i skelettmuskulaturen(Hsieh et al. 2012).
Centrala effekter av torr nålning: Från gate control till placebo
Slutligen kan det finnas centrala effekter av torrnålning som hittills har underskattats eller inte studerats tillräckligt, eftersom den huvudsakliga informationen kommer från akupunkturlitteraturen. Till att börja med kan effekten av gångkontroll, som huvudsakligen antas uppstå genom användning av tekniker som lindning eller in situ, som inte är smärtprovocerande, stimulera A-betafibrer(Chu et al. 2022). Andra effekter är den betingade smärtmoduleringen och förändringar i hudens konduktans(Navarro-Santana et al. 2022) och hjärtfrekvens(Lázaro-Navas m.fl. 2021), men dessa resultat är ganska motsägelsefulla. Slutligen, som med alla praktiska tekniker vi använder inom fysioterapi, har du placeboeffekten, som inte får underskattas när du använder torr nålning. Dessa neurofysiologiska effekter kan mycket väl vara ansvariga för de huvudsakliga effekterna av torr nålning.
Identifiering av triggerpunkter - En utmaning och huvudsaklig kritikpunkt på DN
Enligt teorin kan triggerpunkter delas in i aktiva och latenta triggerpunkter. Aktiva triggerpunkter kan ge upphov till spontan smärta i vila, vid rörelse eller kompression. De kan leda till lokal smärta och refererad smärta som är kännbar för patienten. Dessutom kan ett hopptecken eller en lokal ryckreaktion framkallas vid palpation eller nålning, vilket inte förekommer i latenta triggerpunkter. Latenta triggerpunkter är endast känsliga för kompression eller rörelse, inte i vila. Även om en refererad smärtkänsla kan framkallas är det inte den smärta som patienten känner igen. Dessutom är aktiva triggerpunkter förknippade med större zoner av refererad smärta och högre smärtintensitet än latenta triggerpunkter.
För närvarande råder det ingen enighet i den vetenskapliga litteraturen om tillförlitligheten i manuell palpation av triggerpunkter. Flera studier visar endast låg till måttlig inter- och intrabedömarreliabilitet(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Andra studier har dock visat på god tillförlitlighet(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento m.fl. 2018). I en Delphi-studie av Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) om diagnostiska kriterier för myofasciala triggerpunkter identifierade 60 internationella experter ett kluster av tre diagnostiska kriterier som väsentliga för diagnosen av triggerpunkter:
- Identifiering av det spända bandet
- Identifiering av en överkänslig fläck
- Framkallande av refererad smärta.
I likhet med andra studier om palpation verkar det som om tillförlitligheten är dålig för objektiva tecken som det spända bandet och lokala ryckningar och högre (ofta måttlig till betydande) för subjektiva tecken som ömhet och smärtåtergivning, vilket sammanfattas av Lucas et al. (2009).
Fenomenet med refererad smärta i triggerpunkter
Enligt konvergens-projektionsteorin är refererad smärta alltid refererad från en region med låg densitet av afferent input till en region med hög densitet av afferenta innervationer. Konkret kan det handla om smärtöverföring från en djup axial struktur med låg afferent nociceptiv innervation, t.ex. en facettled, som överför smärta till en distal struktur, t.ex. baksidan av benet, som har hög afferent nociceptiv innervation. I muskler, som alla är starkt innerverade, måste mekanismen vara annorlunda. Den mest rimliga förklaringen till refererad smärta i triggerpunkter zoomar in på dorsalhornet. Ihållande nociceptiva impulser från muskeln kan aktivera NMDA-receptorer i dorsalhornet som normalt är inaktiva. Om de aktiveras av ihållande nociceptiva impulser kan de aktivera andra neuroner med stort dynamiskt omfång och aktivera tysta synapser. Detta kan i sin tur leda till en utvidgning av de receptiva fälten, vilket är den underliggande teorin för refererad smärta från triggerpunkter. Till exempel kan soleusmuskeln referera smärta till sacroiliacaleden. Förklaringen till detta fenomen är att:
- Nociceptorer i soleus triggerpunkter framkallar lokal smärta
- Ihållande proprioceptiva impulser överförs till ryggmärgsneuronerna i segmenten L5 och S1, som är de normala relästationerna för soleusmuskeln.
- Excitationen sprider sig i ryggmärgen och aktiverar de normalt ineffektiva förbindelserna mellan soleusmuskeln och neuronerna under L5 & S1, dvs S2-S4, som innerverar SI-leden
- Patienten kan också uppleva smärta i sacroiliacaleden.
Den lokala ryckreaktionen - nödvändig för att behandlingen ska lyckas?
En lokal ryckreaktion är en mycket kortvarig, ibland smärtsam sammandragning av ett spänt band i skelettmuskulaturen som framkallas vid torr nålning, och som ibland också kan framkallas genom manuell palpation. Kliniskt är intrycket att effekten efter torrnålning ofta är bättre när en lokal ryckreaktion framkallas. Men ryckreaktionen beskylls också för att orsaka ömhet efter nålningen. En systematisk genomgång av Perreault et al. (2017) visade att framkallande av en lokal ryckreaktion inte korrelerar med förändringar i smärta och funktionsnedsättning. Å andra sidan visade en nyligen genomförd systematisk granskning av Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) drog slutsatsen att ryckreaktionen var mer effektiv för omedelbar smärtlindring. De fann ingen effekt på funktionsnedsättning eller smärtkänslighet vid tryck vid ryggsmärtor i samband med TrP i muskler.
Lokala ryckningar framkallas främst när man använder tekniken "fast in, fast out", även kallad Hong-tekniken, där nålen upprepade gånger förs upp och ner i muskeln. Denna teknik används främst hos patienter med subakut eller återkommande smärta.
Hos patienter med kronisk smärta är det bättre att använda tekniker som inte framkallar lokala ryckningar för att undvika ömhet efter nålning. I dessa fall rekommenderas andra tekniker, t.ex. nålspolning eller nålning med kvarsittande nålar.
Dry Needling vid andra tillstånd
Torr nålning i senor innebär upprepad penetration av den drabbade senan, vilket tros störa den kroniska degenerativa processen och uppmuntra till lokal blödning och fibroblastisk proliferation(Stoychev et al. 2020). En systematisk genomgång av Krey et al. (2015) fann att nålning av senor förbättrar patientrapporterade resultatmått hos patienter med tendinopati. Författarna inkluderade studier om tendinopati i lateral armbåge, akillestendinopati och tendinopati i rotatorkuffen.
Det finns också allt fler belägg för att torrnålsteknik är en effektiv behandling för patienter med neurologiska sjukdomar, främst patienter med stroke, där torrnålsteknik används för att behandla spasticitet i nedre och övre extremiteterna. Det har visat sig att torrnålsbehandling hos dessa patienter förbättrar spasticiteten, minskar smärtan och förbättrar rörelseomfånget(Bynum et al. 2020).
Vid behandling av ärrvävnad antas att mekanisk påfrestning genom att en nål förs in i ärrvävnaden stimulerar fibroblaster och uppmuntrar till omriktning av kollagenbuntar i påfrestningens riktning. Evidensen är knapphändig och studierna skiljer sig åt när det gäller användning av torr nålning eller lokal akupunktur för behandling av ärr. Medan 9 av 10 inkluderade studier i översikten av Chmieleswska et al. (2024) resulterade i en minskning av ärrsmärta eller andra ärrrelaterade symtom, måste multicenter, blindade, randomiserade, kontrollerade studier på torr nålning utföras för att analysera deras effekt på ärrbildning, ärrrelaterad smärta och kliniska symtom.
Effektiviteten av torr nålning vid MSK-tillstånd
Under de senaste åren har det publicerats en hel del systematiska översikter om effekten av torr nålning i olika delar av kroppen. En översiktlig granskning av Chys et al. 2023 paraplygranskning undersökte bevisen för kliniska effekter av torr nålning på muskuloskeletala störningar i alla kroppsregioner. De visade att torr nålning är överlägsen skenbehandling eller ingen behandling, och lika effektiv som andra behandlingar när det gäller smärtlindring på kort sikt. Resultaten för fysisk funktion, t.ex. förbättrat rörelseomfång, förbättrad styrka och förbättrad motorisk kontroll, är motsägelsefulla mellan olika kroppsregioner. Begränsade data finns tillgängliga för medel- och långtidseffekter.
Torr nålning har ofta undersökts som en enskild behandling, men fler studier vill undersöka mervärdet av behandlingar som används i klinisk praxis. Dessa studier har visat att det finns en ytterligare behandlingseffekt när torrnålsbehandling kombineras med andra fysioterapeutiska interventioner jämfört med dessa interventioner var för sig. De starkaste bevisen för torrnålsbehandling finns idag för nacksmärta och visar att torrnålsbehandling är överlägsen när det gäller att minska smärtintensiteten på kort sikt.
Biverkningar av torr nålning
I litteraturen har allvarliga biverkningar beskrivits efter torrnålsbehandling, t.ex. pneumothorax och kraftig blödning. En studie av Boyce et al. 2020 samlade vi in information om mindre och större negativa händelser som inträffade under mer än 20.000 torra nålbehandlingar som utfördes av över 400 sjukgymnaster. I 36% av fallen rapporterades mindre biverkningar, t.ex. små blödningar, blåmärken och smärta under torrnålning.
Boyce et al. (2020)
Under 20 000 torrnålsbehandlingar beskrevs 20 allvarliga händelser (<0,1%). Därför är det viktigt att genomgå formell utbildning för att utföra torr nålning för att minimera risken för dessa biverkningar.
Boyce et al. (2020)
Nålning kontra manuella trycktekniker
Torr nålning är ett alternativ för att kanske lindra ett spänt band. Manuellt tryck är ett annat, säkrare, alternativ. I litteraturen finns flera studier som har jämfört manuell tryckavlastning med torr nålning av triggerpunkter. De flesta av dessa studier kunde inte påvisa någon skillnad mellan de båda teknikerna (de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez m.fl. 2022) . De flesta studier har dock undersökt de ytliga musklerna, som kan nås både manuellt och med torr nålning. Frågan är om det går att komma åt djupare liggande muskler med manuella tekniker. Ingen studie har ännu undersökt skillnaden mellan manuell tryckavlastning av djupare liggande muskler och torr nålning. Så för ytliga muskler finns det ingen skillnad baserat på den vetenskapliga litteraturen. Kliniskt är intrycket hos många terapeuter en överlägsen effekt av torr nålning jämfört med manuell tryckavlastning.
Kortsiktiga effekter
Torr nålning har huvudsakligen en kortvarig effekt. Frågan om korttidseffekter ger något terapeutiskt värde överhuvudtaget är en helt annan diskussion.
Av denna anledning bör den ses som ett verktyg i den tidiga behandlingsfasen för att skapa förutsättningar för att påbörja träningsbehandling eller andra behandlingar. Dessutom bör torr nålning inte ses som en fristående behandling. Problemet i den vetenskapliga forskningen är att det ofta undersöks som en fristående behandling, men allt fler studier undersöker den ytterligare effekten av torrnålning. Resultaten är - återigen - blandade (Stieven et al. 2020, Para-García m.fl. 2022).
Referenser
