Inledning
Många människor drabbas av artros (osteoartrit, OA). Eftersom detta tillstånd inte kan botas får många människor leva med det under en betydande del av sitt vuxna liv. Det finns evidens för att vi rekommenderar att vi använder träningsterapi för att minska smärtan, förbättra ledfunktionen och höja livskvaliteten för personer med OA. Trots att träning rekommenderas som förstahandsbehandling vid knäartros är intraartikulära injektioner och orala smärtstillande medel tyvärr fortfarande de vanligaste initiala behandlingarna (och användningen av dessa har till och med ökat med tiden). Bland de orala analgetika finns icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och opioider.
Vad är problemet med opioider?
Det finns olika farmakologiska interventioner, så varför inte bara skriva ut dem? Personer med OA kan förskrivas opioider för att lindra smärtan. Men eftersom OA är ett kroniskt tillstånd sväljs opioiderna under lång tid. Thorlund et al, 2019 fann att personer med knä- och höftledsartros hör till dem som använder opioider i oroväckande hög utsträckning. Exempel på opioida läkemedel är:
- Kodein
- Fentanyl
- Hydrokodon
- Oxikodon
- Oxymorfon
- Morfin
Flera problem kan uppstå när någon kroniskt tar opioider. Opioider är effektiva smärtstillande läkemedel, men de orsakar ofta illamående, förstoppning och sömnighet, och användningen av dem är kopplad till en betydande risk för beroende. Nalini et al., 2021 visade att oberoende av de vanliga riskvariablerna var långvarigt opiatbruk kopplat till ökad kardiovaskulär dödlighet. Trots allt fler bevis som ifrågasätter de angivna fördelarna och allmänhetens ökande kunskap om opioidriskerna förblev förskrivningsgraden för dessa läkemedel stabil mellan 2007 och 2014.
Data från Osteoarthritis Initiative visade att deltagare med eller med risk för knäartros som tog opioider och antidepressiva läkemedel med/utan ytterligare smärtstillande medel/näringspreparat kan ha en förhöjd risk för återkommande fallolyckor efter kontroll av potentiella faktorer(Lo-Ciganic et al, 2017). De rekommenderade att opioider och antidepressiva medel skulle användas med försiktighet.
Med dessa risker i åtanke kan sjukgymnastik vara nyckeln till bättre smärtlindring och minskad risk för opioidberoende hos personer med knäartros. Studien av Kumar et al (2023 ) visade att personer som remitterades sent till sjukgymnastik hade en högre risk för opioidanvändning än personer med knäartros som remitterades inom en månad efter sin diagnos. Aktiv fysioterapi ledde till lägre risk för opioidanvändning och kan därmed ha potential att minska opioidberoendet.
Fungerar medicinering trots allt?
Kan vi säga att behandlingar verkligen gör vad de avser att göra? Detta kan verka häpnadsväckande, men Zou et al (2016) analyserade den totala behandlingseffekten och den procentandel som tillskrivs kontextuella effekter i randomiserade kontrollerade studier (RCT) av olika behandlingar för OA. De drog slutsatsen att i RCT-undersökningar av OA är majoriteten (75%) av den totala behandlingsnyttan relaterad till kontextuella effekter snarare än behandlingsspecifika effekter. Placebo, verkligen. Motionsterapi och sjukgymnastik ger naturligtvis också effekter genom placebo. Och i stället för att undvika detta tycker jag att du ska försöka maximera dina kontextuella effekter. Men när det gäller (intraartikulära) smärtstillande läkemedel (med biverkningar och tillhörande risker) bör man uppmuntra till att optimera interaktionen mellan patient och läkare och andra kontextuella faktorer som ligger inom patientens kontroll i stället för att blint skriva ut smärtstillande läkemedel och invasiva behandlingar.
Varför motionera?
Människor kan fråga "Varför skulle jag träna?". Särskilt som det finns andra alternativ (tänk på de smärtstillande läkemedel, injektioner och ledprotesoperationer som finns). Vina m.fl. 2016 undersökte sambandet mellan patientpreferenser för total knäprotes (TKR) och mottagande av TKR. De fann att en person som föredrog att få en TKR hade två gånger högre odds för att faktiskt få en sådan. Det verkar som att om patienten vill få ett nytt knä är chansen stor att kirurgen följer efter. Patienter har ofta felaktiga förväntningar på ett "nytt knä". När dessa förväntningar inte infrias är risken stor att patienten blir missnöjd, vilket framgår av Bourne et al. 2010. Dessutom finns det en begränsad förståelse för hur icke-kirurgiska behandlingsalternativ kan fungera. Detta kan leda till att människor undrar varför de skulle träna istället för att välja en ledprotesoperation.
Förutom att motion kan lindra symtomen på OA har den potential att ha positiva sjukdomsmodifierande effekter. Nedbrytningen av ledbrosket är det som kännetecknar OA. Ändå har vi alla lärt oss att friskt ben och brosk upprätthålls av dynamiska processer på cellnivå, men att dessa påverkas av mekanisk belastning. Dessutom sträcker sig tillståndet längre än till ledspringan där remodellering och synovit uppstår. Den påverkar också de omgivande musklerna, senorna och ligamenten.
Vidare drog Henriksen et al. 2016 slutsatsen från sin metaanalys av Cochrane-översikter att träning har jämförbara effekter som analgetika men med färre biverkningar och risker förknippade. Detta bekräftades ytterligare av Weng m.fl. år 2022.
Människor kan vara rädda för att öka smärtan med träning. Sluka et al. (2018) studerade träningsinducerad smärta och analgesi. De föreslog att "regelbunden träning förändrar immunsystemets status och centrala smärthämmande vägar för att ha en skyddande effekt mot en perifer skada. Fysiskt inaktiva personer saknar detta normala skyddande tillstånd som utvecklas med regelbunden motion, vilket ökar risken för att de ska utveckla kronisk, försvagande smärta." Den här studien gick inte in i detalj på OA, men den belyser de positiva effekterna av motion. Vad vi skulle kunna föreslå är att, eftersom fysiskt inaktiva personer kan få skov i början av träningen, anpassa belastningen till deras individuella nivå - till exempel med hjälp av Borg-skalan.
Hur kan icke-kirurgiska ingrepp förbättra symtomen på OA?
Här kommer studien av Lima et al. 2023 som undersökte förmedlarna av icke-kirurgiska ingrepp på utfallet av smärta och fysisk funktion. En mediator beskriver hur en oberoende variabel påverkar en beroende variabel. Så i vårt fall, hur påverkar en träningsintervention utfallet av smärta eller funktion hos personer med knäartros. Den är en del av orsakssambandet till en effekt och berättar hur eller varför en effekt uppstår.
Effekterna kan uppstå direkt eller indirekt. En direkt effekt påverkar utfallet på ett enkelt sätt. Men många gånger är det inte så enkelt. Interventioner kan förbättra vissa resultat genom mediatorer. Dessa variabler kan ge mer insikt i orsaksförklaringarna och är viktiga för att bättre förstå hur insatserna kan fungera. I figuren ovan anges "Väg A" och "Väg B". Det är viktigt att lära sig mer om medlarna så att vi kan skräddarsy insatserna på ett säkrare sätt. Om vi till exempel vet att medlaren påverkar utfallet, men att interventionen inte påverkar själva medlaren, skulle det vara nödvändigt att anpassa interventionen eller hitta andra effektiva strategier.
Låt oss använda ett exempel för att klargöra detta. Om vi t.ex. vet att en diet (= intervention) skulle minska smärtan (= utfall) hos en person med knäartros genom en minskning av kroppsvikten (= mediator), skulle vi säkert kunna råda personen att ändra sina matvanor. Men om dieten inte påverkar kroppsvikten kan en annan typ av diet som leder till viktminskning vara mer lämplig.
Smärta
För utfallet smärta var mediators för träning knämuskelperfusion, knäextensorstyrka och self-efficacy. De faktorer som förmedlade effekten av kost och motion på smärta var förändrade inflammatoriska biomarkörer, minskad kroppsvikt och förbättrat självförtroende.
Fysisk funktion
Träning förmedlar effekterna på den fysiska funktionsförmågan genom att öka styrkan i knäextensorerna och minska knäsmärtan. Däremot förmedlar kost och motion effekterna genom viktminskning, förändringar i inflammation och ökad självförmåga.
I den nyligen genomförda medlingsstudien med individuella patientdata av Runhaar m.fl. 2023 konstaterades dock att den enda signifikanta medlaren av förändringen i knäsmärta och fysisk funktion var förändringen i knäextensionsstyrka, men att den bara förmedlade cirka 2% av effekten. Detta gör oss medvetna om behovet av att ta hänsyn till andra viktiga faktorer som kan inkludera patientens preferenser, följsamhet, vikten av den terapeutiska interaktionen och tillgången till resurser när man väljer träningsbehandling.
Träning fungerar bra, men hur är det med tajmingen?
Huvudpoängen i studien av Kumar et al. (2023) anges att "entidigare vårdstart kan leda till effektivare smärtlindring och minska beroendet av opioider". Två flugor i en smäll! För närvarande finns det inga randomiserade kontrollerade studier som specifikt har undersökt tidpunkten för initiering. Men från studien kan vi säga att färre opioider användes (opioidanvändning fungerade som en proxy för smärtbehandlingens effektivitet) när 6-12 övervakade sessioner hölls hos de personer som redan var förskrivna opioider och hos dem som var opioidnaiva var risken för kronisk opioidanvändning lägre med samma antal sessioner. När fysioterapi påbörjades inom en månad efter diagnosen knäartros var risken för (kronisk) opioidanvändning lägre.
RUNNING REHAB 2.0: FRÅN SMÄRTA TILL PRESTATION
DEN ULTIMATA RESURSEN FÖR ALLA TERAPEUTER SOM ARBETAR MED LÖPARE
Utmaningar med att stärka OA
Det kan uppstå flera utmaningar och hinder för att delta i stärkande övningar. Lawford et al. i sin RCT år 2022 undersökte utmaningar i samband med genomförandet av ett hemmabaserat styrketräningsprogram för personer med knäartros och samtidig fetma. De fann att flera utmaningar uppstod på både psykologisk (t.ex. falska antaganden om träning, rädsla, underskattning, ...) och fysisk (t.ex. rörelsens komplexitet, vikter, ...) nivå.
Utbildning och försäkran kan vara nyckeln till att få någon med felaktiga antaganden om träning eller rädsla för att framkalla symtom att träna. Ett skräddarsytt träningsprogram ansågs underlätta upptagandet och upprätthållandet av träning. Både de fysiska och psykologiska utmaningarna kan behandlas under fysioterapikonsultationen. Om någon upplever svårigheter med t.ex. tunga vikter och detta gör att de blir omotiverade att träna, kan det finnas andra alternativ för att öka träningsbelastningen utan att använda dessa extra vikter.
Påverkar typen av träning utfallet?
Goh et al. drog i sin metaanalys 2019 slutsatsen att aerobics- och mind-body-aktiviteter var de mest effektiva för smärta och funktion, medan styrke- och flexibilitets-/färdighetsövningar kan vara de näst bästa för en rad olika resultat. Även om blandad träning är den minst effektiva behandlingsformen för knä- och höftledsartros, är den ändå bättre än standardbehandling.
När träning inte hjälper - när ska man hänvisa till ortopedkirurgen?
Ett av problemen på ortopedavdelningen är den långa väntetiden innan man får komma till en kirurg. En av anledningarna till detta är att många patienter som remitteras till ortopedkliniker inte är berättigade till operation och att remissen därför var irrelevant. Men när behöver vi remittera till en kirurg när det gäller personer med knäartros? I studien av Mikkelsen et al. 2019 försökte man utveckla ett verktyg för att definiera om en remiss till en ortopedisk knäkirurg var relevant eller inte. För att förbättra verktygets användbarhet baserades algoritmen på patientrapporterade resultat och radiografiska fynd eftersom dessa data är lättare att få tillgång till i primärvården.
Algoritmens prestanda uppfyllde inte den fördefinierade acceptabla nivån. Det kan dock hjälpa oss att avgöra vilka patienter som bör skickas till en ortopedisk öppenvårdsmottagning. Det bör noteras att det var mindre effektivt när det gällde att avgöra vilka patienter som inte behövde träffa en ortopedkirurg. Låt oss titta på de variabler som behövs för att någon ska skickas till den ortopediska avdelningen. Algoritmen klassificerade personer som en relevant remiss när de hade det:
- Måttliga knäsymtom (KOOS 12-22) med måttlig till svår OA på röntgen (Kellgren-Lawrence-skala 3-4)
- Intensiva till svåra knäsymtom (KOOS 23 och högre) utan rörelseinskränkningar men måttlig radiografisk OA (Kellgren-Lawrence-skala 3)
- Intensiva till svåra knäsymtom (KOOS 23 och högre) med rörelseinskränkningar och mild till måttlig radiografisk OA (Kellgren-Lawrence-skala 0-3)
- Intensiva till svåra knäsymtom (KOOS 23 och högre) med svår radiografisk OA (Kellgren-Lawrence-skala 4)
Algoritmen kunde identifiera 70% av de personer som borde skickas till ortopedkirurgen eftersom den hade en känslighet på 70%. Detta fastställdes genom att analysera vilka av de remitterade patienterna som faktiskt behandlades av ortopeden. Specificiteten var dock låg (56%) och algoritmen kunde därför inte exakt förutsäga vilka som inte var relevanta att remittera. Algoritmen var bra på att förutsäga vilka personer som behövde en total knäprotes med en känslighet på 92%.
Problemet med den ovan nämnda algoritmen är att KOOS-symtomen används som en första triagering, men det faktiska beslutet fattas baserat på den radiografiska svårighetsgraden av OA. Sjukvården går ifrån att behandla bilddiagnostiska fynd. Holden et al. 2023 indikerade att det kan vara meningsfullt att rikta terapeutisk träning till personer med högre nivåer av OA-relaterad smärta och funktionsnedsättning eftersom de har större nytta av den än personer med lägre nivåer av smärtintensitet och bättre fysisk funktion vid baslinjen. Denna remissalgoritm hänvisar dock oftare till ortopedkirurgen vid svåra symtom. Denna diskrepans bör undersökas ytterligare. En viktig anmärkning, som inte ingår i denna algoritm men som nämns av författarna, är svaret på konservativ behandling. De hävdade att variabeln "svarar inte på icke-kirurgisk behandling" skulle vara lämplig att inkludera i algoritmen eftersom detta också återspeglas i de kliniska riktlinjerna. Så som riktlinjerna rekommenderar skulle jag verkligen i första hand välja aktiv träningsbaserad fysioterapibehandling som är inriktad på individnivå.
Slutsats
Patienter med OA som ägnar sig åt dynamisk måttlig träning kan minska sina symtom och eventuellt till och med bromsa utvecklingen av sin OA. Träning påverkar alla vävnader i leden och kan effektivt bromsa artrosförloppet genom att minska inflammation och katabol aktivitet, öka den anabola aktiviteten och bevara den metaboliska homeostasen. Träning har liknande effekter som orala NSAID och paracetamol på smärta och funktion. Med tanke på den enastående säkerhetsprofilen bör motion ges ökad betydelse i den kliniska vården, särskilt hos äldre personer med samsjuklighet eller som löper högre risk för biverkningar på grund av NSAID och paracetamol. En tidigare påbörjad vård kan leda till en effektivare smärtbehandling.
Tack så mycket för att du läste!
Skål,
Ellen
Referenser
