I det här blogginlägget kommer vi att diskutera ett koncept som kallas "the envelope of function" och hur det kan hjälpa dig och din patient att förstå vilken roll belastning och överbelastning har i patologi och smärta.
Funktionsomfång - Definition
En effektiv behandling av alla ortopediska tillstånd förutsätter en korrekt förståelse av symtomens etiologi. När den strukturella och biomekaniska förklaringen till smärta får ge vika för den biopsykosociala modellen blir det alltmer uppenbart att en avgörande faktor för eventuell patologi och smärta ofta är enkel överbelastning.
Begreppet "envelope of function" föreslogs av ortopedkirurgen Scoot Dye (2005) som använde det för att förklara den symtomatiska förlusten av vävnadshomeostas vid patellofemoral smärta. Funktionsgränsen visas med den svarta linjen och visar vad en individ är konditionerad att tolerera i form av belastning (på y-axeln) och frekvens (på x-axeln) utan att förlora vävnadens homeostas. Tänk på att detta endast är ett exempel och inte faktiska uppgifter. Vad det visar är att högre belastningar, som ett hopp från 2 meters höjd, tolereras vid låga frekvenser. Å andra sidan kommer aktiviteter med högre frekvens att tolereras bättre vid lägre belastning, t.ex. att gå 10 kilometer. Alla andra aktiviteter, som 10 minuters simning eller cykling i 20 minuter, tolereras väl eftersom de faller inom ramen för funktion. Aktiviteter som faller utanför funktionsområdet, t.ex. ett hopp från 3 meters höjd, faller utanför funktionsområdet och kommer att störa vävnadens homeostas. Vi måste vara försiktiga när vi talar om belastning, som om det bara är en mekanisk faktor. Enligt den biopsykosociala modellen kan belastningen även innefatta psykosociala faktorer som rädsla, sömnbrist etc.
Zoner i funktionsomfånget
Om du nu bara utför aktiviteter i nedre vänstra hörnet med låg belastning och låg frekvens kommer du att uppleva dekonditionering. Ovanför funktionskuverten lade Scott Dye till två lager: Zonen med suprafysiologisk överbelastning kommer att störa homeostasen, men den kommer inte omedelbart att orsaka strukturellt fel. Han hävdar att långvarig överbelastning i denna zon så småningom kan leda till strukturella fel.
Det lager som ligger ovanpå den suprafysiologiska överbelastningen är zonen för strukturellt fel. I exemplet skulle detta vara ett hopp från 3 meters höjd som kan leda till benbrott. I den andra änden av spektrumet kan det handla om en mycket hög frekvens utan tillräcklig vila för återhämtning.
Ortopedisk fysioterapi för övre och nedre extremiteterna
Öka din kunskap om de 23 vanligaste ortopediska patologierna på bara 40 timmar utan att spendera en förmögenhet på CPD-kurser
Fastställande av en patients tolerabla dos
Varje gång du träffar en ny patient på mottagningen ska du börja med att utvärdera personens nuvarande förmågor och var på grafen han eller hon måste befinna sig för att nå sitt mål. Som ett andra steg måste du bestämma vad deras lägsta/maximalt tolererade dos är. Detta definierar den mängd stress som krävs för att skapa fysiologiska och biologiska anpassningar. En dosering under den minimala effektiva dosen kommer inte att skapa dessa anpassningar. Det är okej om ditt mål är att arbeta med något som tolerans via graderad exponering, färdigheter etc. En snabb utrop vid denna punkt till Scott Morrison från physio_praxis som förklarade detta ämne mycket bra på sitt Instagram-handtag.
Självklart är varje persons konditionering annorlunda, så med varje person, och förmodligen även om du jämför ditt vänstra med ditt högra knä, kommer kurvan att vara annorlunda. I följande exempel verkar personen vara konditionerad för att spela basket i 2 timmar, men för en annan person skulle detta innebära en överbelastning av knäet, rubba vävnadens homeostas och eventuellt leda till smärta.
Patellofemoral smärta - ett exempel på att funktionsomfånget sjunker på grund av överbelastning
Låt oss titta på Dyes exempel med en person före och efter att han eller hon upplever patellofemoral smärta:
Här kan vi se att gå upp och ner för trappan, ADL och att trycka på kopplingen i bilen tolereras väl av den här personen. Om den här personen börjar springa i backe i 1 timme eller vandrar upp och ner 2000 höjdmeter kan det hända att knäna blir irriterade utan att det finns några tecken på strukturellt fel.
När ditt knä är irriterat kommer det att tappa sin funktion. Så plötsligt blir aktiviteter som tidigare tolererades väl nu också irriterande för knäet: att gå i trappor, ADL eller att trycka på kopplingen faller nu också utanför funktionsområdet och tolereras inte längre. Lägg märke till att det inte är aktiviteten som har förändrats, utan toleransen. Vi kan inte ändra aktiviteten eller hur de går i trappan. Så hur löser vi det här?
Öka funktionsgränserna
Först och främst vill vi sluta utföra aktiviteter som ligger inom zonen för suprafysiologisk överbelastning tillfälligt för att lugna ner knäet. Det finns ett par metoder som kan hjälpa den processen ytterligare, till exempel patellartejpning.
För det andra vill vi förhindra att funktionsomfattningen minskar ytterligare. Därför är fullständig vila ofta ett recept på katastrof och vi måste uppmuntra den här patienten att fortsätta med aktiviteter som fortfarande ligger inom hans funktionsområde.
Som ett tredje steg vill vi fortsätta att flytta fram funktionens gränser till den övre högra kanten igen. Att utföra aktiviteter som redan tolereras väl kommer inte att leda till någon förändring. Det skulle vara som att ligga på soffan och förvänta sig att dina muskler växer. För att uppnå detta mål måste vi träna i en zon som ligger över den lägsta effektiva dosen och under den maximalt tolererade dosen.
Fullständig vila är ofta ett recept på katastrof eftersom det kommer att sänka funktionsförmågan ytterligare
Hitta rätt dosering - 24-timmarsregeln
Hur vet vi att vår dos är rätt? En tumregel är att tolerabel smärta under träning är acceptabel så länge den går över inom 24 timmar efter träningen. Det finns två saker som jag skulle vilja tillägga som är mycket viktiga:
Först och främst såg vi att kurvan för funktionskuvertet är mycket specifik. Så om vår patient vill komma tillbaka till att spela basket i 2 timmar, vad ska han göra? Självklart ska han spela basket för att förbereda sig för att klara av 2 timmars basket. I stället för att helt undvika en aktivitet som gör ont är det ofta vettigt att minska volymen på aktiviteten, så att du kanske kan få honom att börja spela i 10 minuter.
Funktionsomfattningen är specifik. Gradvis exponera en patient för det han vill komma tillbaka till.
Det andra som är viktigt är att inte sluta med träningen så snart patienten bara kan tolerera den uppgift som han vill återgå till. Du vill alltid tänja på funktionens gränser lite till för att göra honom mer motståndskraftig och för att förhindra bakslag. På så sätt kommer knät inte att krångla när han spelar lite längre, på en annan bana eller om han inte sovit tillräckligt natten innan.
Okej, det här var vårt blogginlägg om funktionens kuvert för att förstå belastning och överbelastning. Om du vill lära dig mer om grundläggande principer för fysioterapi kan du kolla in följande resurser:
- 5 skäl till att din terapi suger
- Ortopediska specialtester är inte så speciella
- Recept på övningar - Att gå längre än 3×10
Som alltid, tack så mycket för att du läste!
Kai
Referenser
