Bilddiagnostik vid muskuloskeletal smärta: Efterlevnad av riktlinjer och kliniska realiteter

För fysioterapeuter som arbetar inom primärvården och i muskuloskeletala miljöer är användningen av bilddiagnostik fortfarande en komplex och ofta kontroversiell fråga. Även om kliniska riktlinjer erbjuder en relativt enhetlig hållning, innebär den dagliga praktiken påfrestningar, osäkerheter och spänningar på systemnivå som påverkar besluten om bilddiagnostik.

Denna artikel utforskar de grundläggande principerna för lämplig användning av bilddiagnostik, avvikelserna från rekommendationerna om bästa praxis och det kliniska resonemang som krävs för att navigera i dessa beslut på ett effektivt sätt.

Innehållet i detta inlägg är till stor del baserat på Andrew Cuffs arbete.

Kliniska riktlinjer: När bör bilddiagnostik användas?

Kliniska riktlinjer av hög kvalitet, baserade på systematiska kunskapsöversikter, är otvetydiga i sina rekommendationer för icke-traumatiska MSK-tillstånd. Bilddiagnostik bör endast användas när:

1. Det finns misstanke om allvarlig eller specifik patologi.
   
2. En patient har inte svarat på en adekvat prövning av konservativ behandling.
   
3. Den Resultatet förväntas förändra den kliniska hanteringen.
   

Dessa kriterier syftar till att förhindra onödiga utredningar och nedströmseffekter som inte förbättrar resultaten. Trots att dessa rekommendationer är tydliga är implementeringen fortfarande mycket inkonsekvent.

Stigande bildfrekvenser: En global trend

Bilddiagnostik för MSK-smärta fortsätter att öka inom alla hälso- och sjukvårdssystem. I Storbritannien ökade t.ex. antalet bilddiagnostiska undersökningar med cirka 20% mellan 2013 och början av covid-19-pandemin. Liknande mönster har observerats internationellt, särskilt i Australien och USA.

En viktig drivkraft efter pandemin har varit fokuseringen på en "återhämtningsagenda" för hälso- och sjukvårdssystemet. Mål för att överskrida volymerna för bilddiagnostik före covid-19 (upp till 120%) har införts, baserat på antagandet att en ökad andel bilddiagnostik innebär en bättre hälso- och sjukvård. Denna idé förstärker oavsiktligt volym snarare än lämplighet som ett prestationsmått och skapar en spänning mellan policy och evidensbaserad vård.

Den grundläggande frågan kvarstår: Förbättrar ökad bilddiagnostik resultaten? För närvarande tyder bevisen på att det inte gör det. Trots ökad användning av bilddiagnostik förblir smärtrelaterad funktionsnedsättning, kronicitet och komplexitet oförändrade.

Nyckelfrågan: Kommer bildbehandling att förändra vad som händer härnäst?

En av de mest kliniskt relevanta men ofta förbisedda frågorna är:
Kommer det här bildresultatet att förändra vad jag gör?

I många fall utförs bilddiagnostik när patienterna inte blir bättre, men utan en tydlig plan för vad som ska göras baserat på resultaten. Bilddiagnostik i sådana situationer tjänar mer till att hantera klinikerns osäkerhet eller patientens förväntningar än till att stödja evidensbaserat beslutsfattande.

Det är viktigt att bilddiagnostik endast används om ett meningsfullt terapeutiskt beslut - som ofta innebär ett invasivt ingrepp som injektion eller kirurgi - både övervägs och kan accepteras av patienten. Om så inte är fallet blir skälen för bilddiagnostik svaga.

Varför finns det ett glapp mellan riktlinjer och praxis?

Flera samverkande faktorer bidrar till den ihållande klyftan mellan vad riktlinjer rekommenderar och vad kliniker gör:

• Tidspress och klinisk trötthet: Korta konsultationstider och långa patientlistor minskar den tillgängliga bandbredden för nyanserade kliniska resonemang eller delat beslutsfattande.
  
• Patientens förväntningar: När patienterna förväntar sig bilddiagnostik följer läkarna ofta förväntningarna - särskilt efter upprepade, energikrävande diskussioner under samma kliniska dag.
  
• Patientens komplexitet: Patienterna uppvisar alltmer komplexa profiler - kronicitet, multimorbiditet och lägre nivåer av hälsolitteracitet. Dessa faktorer försvårar det diagnostiska resonemanget och ökar sannolikheten för att läkarna väljer bilddiagnostik som standard.
  
• Diagnostisk osäkerhet: Bilddiagnostik används ofta för att utesluta allvarlig patologi, särskilt när den kliniska bilden är oklar. Denna användning är inte alltid motiverad av riktlinjerna utan påverkas av klinikerns behov av att känna sig trygg. Särskilt fysioterapeuter uppvisar ofta en lägre tolerans för klinisk osäkerhet och risk jämfört med allmänläkare eller andra medicinska kollegor. Medan allmänläkare regelbundet hanterar osäkerhet utan omedelbara undersökningar kan fysioterapeuter vara snabbare med att söka bilddiagnostik som en säkerhetsåtgärd, både för att försäkra sig om att de inte missar någon patologi och för att minska den upplevda medicinskt-juridiska exponeringen. Till detta kommer att patienterna i verkligheten ofta är mycket mer komplexa än de patientprofiler som beskrivs i de kliniska riktlinjerna. Denna obalans gör det svårare att koppla rekommendationerna i riktlinjerna direkt till den kliniska verkligheten...
  

Den professionella tryggheten med klinisk osäkerhet är särskilt begränsad inom fysioterapin. Det är viktigt att utveckla denna tolerans när fysioterapeuter i allt högre grad tar på sig första kontakten och avancerade roller inom MSK-vård.

Bilddiagnostik som ett kliniskt verktyg: Lämpliga användningsfall

Bilddiagnostik kan vara värdefullt - men bara i rätt sammanhang och med hänsyn till dess begränsningar. Rekommenderad användning inkluderar:

• Misstänkta allvarliga tillstånd (t.ex. malignitet, infektion, fraktur).
  
• Specifika diagnoser med tydliga medicinska behandlingar, t.ex. axial spondylartrit eller gikt.
  
• Bristande framsteg efter konservativ behandling, där ett nästa steg (t.ex. kortikosteroidinjektion eller kirurgisk remiss) aktivt övervägs och patienten är öppen för det.
  

På en stor MSK-avdelning i Storbritannien som tar emot cirka en halv miljon patienter årligen användes bilddiagnostik i endast cirka 4 % av fallen, vilket visar att konservativ vård vanligtvis kan utföras utan bilddiagnostik.

Ischias och tidig bilddiagnostik: Ett kliniskt dilemma

Svår akut ischias utgör en välkänd gråzon inom fysioterapin. Tidig bilddiagnostik i dessa fall kan bidra till att informera om tidskänsliga beslut om epidural injektion eller kirurgiskt ingrepp. Men tidig skanning riskerar också att förstärka ett biomedicinskt narrativ och initiera förhastade interventioner. Den lämpliga strategin är att utforma beslutet genom delat resonemang. Om patienten är öppen för invasiva alternativ kan bilddiagnostik vara motiverad. Om inte, kan konservativ behandling fortsätta utan den.

Patientens förväntningar: Vem vill verkligen ha en skanning?

Det antas ofta att patienterna är de som hårdast driver på för att få en bilddiagnostik. Kvalitativ forskning visar dock att det oftast är läkaren som introducerar bilddiagnostik, inte patienten som begär det. Patienterna uppger att det de verkligen värdesätter är att få en tydlig bild av sitt tillstånd. När patienten får det är många nöjda med att gå vidare utan bilddiagnostik - vilket belyser värdet av kommunikation framför undersökning.

Det sätt på vilket läkaren introducerar bilddiagnostik kan ha stor betydelse för hur patienten tänker. När en läkare föreslår en skanning, även om det sker försiktigt, tolkar patienterna det ofta som ett tecken på att något mer allvarligt kan vara fel. En tanke som kanske inte hade funnits tidigare slår plötsligt rot: "Om läkaren tror att en skanning kan hjälpa, betyder det att de är oroliga?" Detta skifte kan förvandla en tidigare neutral hållning till en förväntan eller till och med ett insisterande på bilddiagnostik. Läkarens förslag omformulerar patientens uppfattning om sitt eget problem och skapar tvivel om att andra metoder än bilddiagnostik skulle kunna missa något viktigt.

Denna dynamik understryker behovet av att läkare är försiktiga med hur och när bilddiagnostik nämns. Att introducera det slentrianmässigt eller som en eftertanke kan skapa en efterfrågan som inte tidigare funnits, vilket gör det svårare att fatta gemensamma beslut. Tydliga och säkra förklaringar om gränserna för och den lämpliga rollen för bilddiagnostik är avgörande för att förhindra denna kaskad.

Ortopedisk fysioterapi av ryggraden

Förbättra din förmåga att hantera patienter med besvär från ryggraden och sacroiliacaleden!

Detaljer om kursen

Vad bilddiagnostik kan och inte kan göra

Den viktigaste begränsningen med bilddiagnostik är okomplicerad: Den kan inte identifiera smärta.

Bilddiagnostik är användbar för att utesluta patologi, men har svårt att förklara de flesta ospecifika MSK-symtom. Fynd korrelerar ofta inte med smärtans svårighetsgrad eller funktionsbegränsning. Ändå fortsätter patienter och ibland läkare att söka en definitiv diagnos med hjälp av skiktröntgen.

Även om bilddiagnostiken inte förändrar behandlingen känner sig patienterna ofta lugnade. Validering av symtom och uteslutande av allvarlig patologi kan ge psykologisk lindring. Detta ska inte underskattas, men det ska inte heller vara det enda skälet till remiss.

Kliniska risker med bilddiagnostik

De potentiella skadorna av olämplig bildbehandling inkluderar:

• Strålningsexponering, särskilt från röntgenstrålar. Även om dosen vanligtvis inte är hög är den ändå tillräckligt betydande för att motivera ett övervägande - särskilt om bildtagningen inte är kliniskt motiverad. Patienterna är ofta omedvetna om att även rutinmässig röntgen innebär strålning, och läkarna har ett ansvar att förklara detta. Att utsätta patienter för strålning utan ett tydligt syfte är en risk som kan undvikas...
  
• Medicinsk märkning och noceboeffekter, särskilt när språkbruket kring strukturella förändringar används okänsligt.
  
• Ökad sannolikhet för invasiva ingreppsom inte nödvändigtvis förbättrar resultatet.
  
• Större utnyttjande av hälso- och sjukvården, utan bevis för klinisk nytta. Patienter som genomgår bilddiagnostik måste ofta gå på fler möten, ta fler mediciner och tillbringa mer tid i vårdmiljöer än med normala dagliga aktiviteter, arbete eller fritid.
  

Patienter som får bilddiagnostik för exempelvis ländryggssmärta tillfrisknar inte snabbare, men de går på fler möten, tar fler mediciner och kostar systemet mer.

Argumenten för och emot patientnära ultraljud

Point-of-care-ultraljud (POCUS) har potential som ett kostnadseffektivt verktyg, särskilt när det integreras i en klinisk beslutsprocess - till exempel för att styra injektioner eller identifiera blodutgjutningar. Om det används på rätt sätt kan det effektivisera vården och öka precisionen.

Det uppstår dock problem när ultraljud används rutinmässigt, helt enkelt för att det finns tillgängligt. Överanvändning riskerar att upprepa de misstag som sågs med MRT av ryggraden - där scanning för godartade tillstånd resulterade i överdiagnostik och överbehandling.

Tänk på följande fall: En ung kvinna med lätt fetma uppvisar tydliga tecken på patellofemoral smärta efter att ha påbörjat en intensiv träningsrutin som ett nyårslöfte. Hennes anamnes och kliniska undersökning pekar starkt mot en enkel patellofemoral smärtdiagnos. Trots detta utförs en ultraljudsundersökning som visar mindre degenerativa förändringar under knäskålen och en liten broskruptur. Dessa fynd ändrar inte behandlingsplanen, som fortfarande är inriktad på belastningshantering och rehabilitering. Däremot finns det risk för förvirring och oro över strukturella skador som inte är kliniskt relevanta.läkarna måste kritiskt bedöma om den information som erhålls kommer att påverka hanteringen på ett meningsfullt sätt. påverka handläggningen på ett meningsfullt sätt. Om inte, kan även en "snabbscanning" göra mer skada än nytta.

Bör fysioterapeuter lära sig att tolka bilddiagnostik?

Detta beror på miljön. I sjukhusbaserade miljöer eller triagemiljöer kan snabb tillgång till bildresultat kräva tolkningsfärdigheter. I samhällsmiljöer är det vanligtvis tillräckligt att förlita sig på radiolograpporter.

Det är viktigt att påpeka att bildtolkning inte är en kärnkompetens för de flesta sjukgymnaster inom MSK. Istället bör prioriteringen vara spetskompetens inom:

• Kommunikation
  
• Kliniskt resonemang
  
• Delat beslutsfattande
  
• Utvärdering av evidens
  
• Uppbyggnad av terapeutiska relationer
  
• Individualiserad vård och omsorg
  

Tolkningsfärdigheter kan läggas till när dessa grundläggande kompetenser har etablerats.

Förklara bilddiagnostiska fynd för patienterna

Att förmedla bilddiagnostiska resultat är en vanlig utmaning inom MSK-vården. Läkarna anser ofta att de har formulerat resultaten på ett tydligt sätt, men många patienter berättar senare att de bara fick höra att de skulle "gå på en skanning" och att de inte minns vad resultaten faktiskt innebar. Detta visar att det inte finns någon överensstämmelse mellan vad läkarna tror att de kommunicerar och vad patienterna förstår eller minns.

Tillvägagångssätten varierar. Vissa läkare fokuserar enbart på det resultat som är relevant för den kliniska frågan, t.ex. att bekräfta att det inte finns någon ruptur i rotatorkuffen. Andra går igenom rapporten rad för rad och förklarar varje detalj. Även om det senare kan ge transparens riskerar det att överväldiga patienterna med tekniskt språk som kan orsaka onödig oro. Eftersom patienterna i allt högre grad får tillgång till fullständiga rapporter via elektroniska journaler kan en brist på tydliga förklaringar under konsultationen skapa förvirring när oförklarliga kliniska termer dyker upp senare utan sammanhang. En praktisk lösning är att skräddarsy förklaringarna efter patientens önskemål: "Vill du att jag ska förklara allt i detalj eller bara det som är mest relevant för dina symtom?" Detta gör det möjligt för patienterna att styra samtalet. Oavsett om förklaringen är kortfattad eller detaljerad bör fynden kopplas till prognos, funktion och behandlingsalternativ snarare än att enbart betona strukturella förändringar. På så sätt blir bildresultaten ett verktyg för delat beslutsfattande snarare än en källa till ångest.

Avslutande reflektioner

Bilddiagnostik är ett värdefullt verktyg - men bara när det används på rätt sätt. Överanvändningen av bilddiagnostik inom MSK-vården återspeglar inte bara systematiska påtryckningar, utan även yrkesvanor och kulturella förväntningar som kräver fortlöpande granskning.

Viktiga principer inkluderar:

• Använd bilddiagnostik selektivt, i linje med kriterierna i riktlinjerna.
  
• Involvera patienten i besluten, särskilt när invasiva behandlingar är möjliga.
  
• Undvik att använda bilddiagnostik som en lösning på klinisk osäkerhet eller tidspress.
  
• Kommunicera tydligt, både före och efter bildtagning, för att upprätthålla förtroende och terapeutisk klarhet.
  

Referenser

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Riktlinjer för användning av bilddiagnostik vid muskuloskeletala smärttillstånd som påverkar nedre delen av ryggen, knä och axel: en scoping review. Muskuloskeletal vård, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Rekommendationer om patientinriktade webbplatser för bilddiagnostik vid smärta i ländrygg, knä och axlar: En omfattande granskning. PEC Innovation, 100040.