GRASP-studien: Jämförelse av CS-injektioner med råd och träning för axelvärk
Inledning
Cirka 1% av alla vuxna söker varje år vård för axelbesvär hos sin läkare. Hela 70 procent av dessa är rotatorkuffbesvär. Mycket tyder på att motion kan hjälpa, även om de långsiktiga resultaten är okända; detsamma gäller för kortikosteroidinjektioner. Kortikosteroidinjektioner (CSI) ges ofta för att minska inflammation och lindra smärta hos denna patientgrupp. Syftet med denna studie var att jämföra fyra grupper:
- Råd om bästa praxis
- Råd om bästa praxis + CSI
- Progressivt träningsprogram
- Progressivt träningsprogram + CSI
Metoder
Detta är en multicenter, pragmatisk, randomiserad kontrollerad studie med överlägsen effekt som använder en 2 × 2 faktoriell design. Patienterna rekryterades från 20 olika sjukvårdsförvaltningar i Storbritannien. Om axelbesvär på grund av rotatorkuffen (tendinopati, tendinit, avrivning av rotatorkuffen) började under de senaste 6 månaderna och patienten var 18 år eller äldre, var de berättigade att delta i studien. De diagnostiska kriterierna från British Elbow and Shoulder Society (BESS) användes. På sidan 16 i dessa riktlinjer finns ett användbart flödesschema för diagnostisering av subakromial axelsmärta.
Kriterier för uteslutning:
- Betydande axeltrauma
- Fulltjocka bristningar som kräver operation
- Neurologiska sjukdomar
- Andra tillstånd i axeln
- Har fått en CSI- eller fysioterapibehandling under de senaste 6 månaderna
Hur såg grupperna ut?
- Bästa praxis: ett personligt möte med en fysioterapeut och ett hemträningsprogram med stöd av högkvalitativt material för egenvård.
- Råd om bästa praxis föregås av en CSI
- Progressivt träningsprogram: individuellt anpassat och ordinerat samt övervakat av en sjukgymnast med upp till sex personliga sessioner under 16 veckor.
- Progressivt träningsprogram som föregås av en CSI
En andra injektion kan ges efter 6 veckor om patienten reagerat positivt på den första.
Patienterna fördelades jämnt mellan de fyra grupperna.
Hur såg de personliga övningarna ut? Det första mötet var 60 minuter långt och omfattade undersökning och ordination av träning. De övriga fem var 20-30 minuter långa och fokuserade på att öka eller minska övningarna i enlighet med protokollet.
Deltagarna fick en folder med råd, en handlingsplan för övningarna, en dagbok och instruktioner om övningarna. Motståndsband användes vid behov. Övningarna skulle utföras fem gånger i veckan.
Gruppen som fick råd om bästa praxis fick inte de tidigare nämnda fem sessionerna. Övningarna skiljde sig dock åt i denna grupp. De fick en enkel uppsättning självstyrda övningar (med tillgång till video) som de kunde gå vidare med eller gå tillbaka till beroende på deras förmåga. Övningarna utfördes fem gånger i veckan (som i den andra gruppen), utan övervakning, i en enklare form.
Patienterna tilläts få andra behandlingar under studien, och dessa registrerades som ett utfall.
Deltagarnas medelålder var 55 år med en jämn fördelning mellan män och kvinnor. Den genomsnittliga symtomdurationen var 4 månader och den totala SPADI-poängen vid baslinjen var 54/130 (mer = sämre).
Resultat
Det fanns inga skillnader mellan någon av grupperna vid någon tidpunkt, utom vid 8 veckor för dem som fick en steroidinjektion. Det verkade som om patienter som fick en CSI hade bättre smärt- och funktionsvärden jämfört med dem som inte fick det. I en undergruppsanalys fann författarna att de med högre SPADI-poäng (= sämre) hade störst nytta av denna injektion under en kort tid.
Prata nördigt med mig
Det här är en stor, utmärkt och välbehövlig studie inom fysioterapi. Statistiskt och metodologiskt är denna studie suverän och förtjänar att uppmärksammas. Det finns bara några få kommentarer att göra.
För det första finns det ingen kontrollgrupp, vilket gör det svårt att ta hänsyn till naturalförloppet. Kanske blev dessa patienter bara bättre av att bli lugnade och få några grundläggande rörelser?
Den andra saken diskuteras förmodligen mest på nätet - och det är den eventuella "vinklingen" eller "falska" framställningen av resultatet. Författarna betonar att råd om bästa praxis fungerar lika bra som progressiva övningar. Men - som du kan se i metoderna - fick båda grupperna övningar och det är oklart var dessa skilde sig åt, förutom det faktum att de progressiva träningsgrupperna hade möjlighet att följa sex övervakade sessioner. Så kanske ett namnbyte till "bästa praxis + progressiv hemträningsgrupp " och "bästa praxis + progressiv övervakad träningsgrupp" var mer lämpligt.
När vi tittar på tabellerna ser vi att knappt 25% av gruppen med övervakad träning deltog i den sjätte sessionen. Kan vi verkligen kalla det här övervakat då?
Alla grupper var inte lika effektiva och författarna noterar att de patienter som fick en kortikosteroidinjektion hade det något bättre efter åtta veckor. Men är detta en bra tidpunkt för att få en steroidinjektion? Vissa kan tycka att det är tidigt eftersom dessa patienter "bara" hade smärta i fyra månader i genomsnitt.
En sista kommentar är det faktum att patienterna fick en uppsjö av övningar, medan det nyligen publicerade konsensusuttalandet tydligt rekommenderar högst tre övningar.
Budskap att ta med sig hem
Efter undersökningen kan du erbjuda olika behandlingsvägar för dina patienter. Diskutera om de vill sköta det på egen hand med kontroller vid vissa tidpunkter, eller om de vill ha övervakade sessioner av någon anledning (självförtroende och följsamhet kan vara två exempel).
Referens
