Thorakolumbalt syndrom | Diagnos & behandling

Introduktion & Patofysiologi

Patienter som har ländryggssmärta men även ipsilateral smärta i gluteal och ljumskar kan uppleva refererad smärta från spinal nociception från thoracolumbar junction, förkortat TLJ. Robert Maigne beskrev det thorakolumbala syndromet för första gången 1974, vilket är anledningen till att detta syndrom ofta kallas Maignes syndrom.

Patomekanism

TLJ kan vara mer känslig för biomekaniska störningar på grund av lägre stabilitet jämfört med bröstryggen eftersom de två sista revbenen inte är fästa vid bröstbenet. Dessutom är det ett område där facettledernas inriktning ändras från frontalplanet i bröstkorgsfacetterna till sagittalplanet i ländryggsfacetterna. Denna övergångsposition kan göra TLJ mer känslig för överbelastning.

Patomekanismen liknar den vid ländryggens facettsyndrom. Irritation av fasettlederna och/eller ledkapseln och/eller överdriven tonus i paraspinala muskler kan orsaka irritation av nervstrukturer och ge kliniska symtom.

Dessa nervstrukturer är de dorsala rami, men också de ventrala rami i nedre bröstkorgens och övre ländryggens nervrötter från T11 till L2.

Klinisk bild och undersökning

Förutom ömhet vid palpation och tryck på TLJ kan irritation av de dorsala rami i TLJ-området leda till smärta i den ensidiga höftbenskammen och övre glutealregionen. Irritation av de ventrala rami i TLJ-regionen kan leda till ensidig pseudovisceral smärta i hypogastriska området, falsk ischiasneuralgi, ömhet i pubissymfysen och överkänslighet i tarmarna.

Smärtan utlöses av extension och/eller rotation och korsar inte kroppens mittlinje eftersom de nociceptiva strukturerna endast innerveras unilateralt.

Undersökning

Tänk på att Maignes syndrom är ett ganska ovanligt kliniskt mönster. Det är därför lämpligt att först utesluta den nedre ländryggen, SI-leden och höften som ansvariga områden för nociception. Följande ortopediska tester eller testbatterier rekommenderas för att utesluta dessa områden:

• Ett snabbt screeningtest för alla 3 regioner: Menell Test
• Sakroiliakaleden: Kluster av Laslett
• Höftled: FADDIR Test
• Ländryggen: PIVMS i liggande ställning

Förutom ömhet vid palpation av TLJ ska höftbenskammen palperas för ömhet. Flytta dig 7 centimeter lateralt från mittlinjen och gnugga kammen med en upp- och nedåtgående rörelse på den bakre punkten på höftbenskammen. Detta bör framkalla skarp smärta när de irriterade kutana grenarna i T11-L1 komprimeras.

Maigne föreslår att man jämför känslighetsskillnaden på höftbenskammen, inguinalkanalen eller trochanter major genom att rulla och strama åt huden på båda sidor. I Kibler Fold Test lyfter undersökaren upp ett hudveck mellan tummen och pekfingret och rullar det längs bålen vinkelrätt mot dermatomernas sträckning. Patienten bör uppleva mer ömhet och hyperestesi på den drabbade sidan jämfört med den friska.

Till sist måste det nämnas att TLJ-syndromet diagnostiseras kliniskt eftersom de flesta radiologiska undersökningar är normala och falskt positiva resultat är vanliga. Endast ett diagnostiskt nervblock där den drabbade fasettleden injiceras med lokalbedövning beskrivs vara användbart för att bekräfta hypotesen.

Behandling

Maigne föreslog ursprungligen manipulativ behandling för TLJ-regionen. Dessutom.., Alptekin et al. (2017) visade att steroidinjektioner och träning kunde minska smärtan. Inga konkreta rekommendationer kan ges i nuläget eftersom det är ont om konkreta bevis.

Följande övningar för mobilisering av bröstkorgen kan vara ett behandlingsalternativ:

Referenser

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Effektivitet av träning och lokala steroidinjektioner för behandling av thorakolumbalt övergångssyndrom (Maignes syndrom). Den öppna ortopediska tidskriften, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., och Mikami, D. J. (2016). Thorakolumbalt syndrom. I The SAGES Manual of Groin Pain (s. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B. och Szaro, P. (2017). Bakre grenar av lumbala spinalnerver - del III: ryggsmärta orsakad av ramus dorsalis - patomekanism, symtomatologi och diagnostisk utredning. Ortopedi, traumatologi, rehabilitering, 19(4), 315-321.