Thoracic Outlet Syndrome | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Begreppet "Thoracic outlet syndrome" (TOS) myntades ursprungligen av Peet 1956 och har utvecklats till ett av de mest kontroversiella ämnena inom muskuloskeletal medicin och rehabilitering (Hooper et al. (2010). Thorakalt utloppssyndrom definieras som kompression av nerver eller blodkärl nära nackbasen. Specifikt kan kompression av nervplexus brachialis, artär subclavia, vena subclavia eller någon kombination av dessa kärl förekomma(Levine et al. 2018). Smärtan och obehaget vid TOS tillskrivs i allmänhet kompressionen av vena subclavia, arteria subclavia och den nedre delen av plexus brachialis när de passerar genom bröstkorgsutloppet(Watson et al. 2009).
Följande video ger dig en översikt över de olika formerna av TOS samt patofysiologin bakom den:

Tidigare var det vanligt att skilja mellan tnTOS och sTOS, men Illig et al. (2016) från Society for Vascular Surgery publicerade rapporteringsstandarder för TOS och nämner att termerna "true, disputed, or nonspecific nTOS" bör undvikas eftersom skillnaden mellan "true" och "disputed/nonspecific" TOS endast baseras på objektiva symtom som observerats i form av nervledningsabnormaliteter eller handmuskelatrofi. Dessutom bör termen vaskulär TOS undvikas eftersom den inte ger tillräckligt med detaljer för att karakterisera patienter med antingen venös TOS (vTOS) eller arteriell TOS (aTOS).

Epidemiologi

Thoracic Outlet Syndrome diagnostiseras vanligtvis i tidig vuxen ålder (20-40 år) och är vanligare hos dem som har axeln böjd under större delen av arbetsdagen, har upprepade trauman mot axelleden och hos dem som uppvisar onormal hållning, inklusive positioner som krävs för att spela stråkinstrument (Levine et al. 2018).
Den vanligaste orsaken till TOS tros vara whiplashrörelse som kan leda till instabilitet i atlantoaxialleden, vilket gör att den omgivande muskulaturen (som sternocleidomastoideus och scalenes) förkortas för att kompensera för ledens slapphet.

Förekomsten av TOS rapporteras vara cirka 8 % av befolkningen och förhållandet mellan kvinnor och män uppskattas till mellan 2:1 och 4:1, medan Urschel et al. (2008) rapporterar att vaskulär TOS är mer lika mellan icke-idrottande män och kvinnor, men att den är ännu större hos tävlingsidrottande män jämfört med kvinnor(Melby et al. 2008). 98% av alla patienter med TOS faller inom kategorin neurogen TOS (nTOS) och endast 2% har vaskulär TOS. Även om neurologiska symtom är mer framträdande kan majoriteten av dessa inte utvärderas objektivt genom nervledningsavvikelser eller atrofi och skulle därmed falla inom den tidigare så kallade "symtomatiska eller omtvistade" TOS-klassificeringen(Davidovic et al. 2003).

Klinisk bild och undersökning

Det är viktigt att läkaren noga överväger och åtminstone försöker att kliniskt differentiera, där så är möjligt, exakt vilken komponent i det neurovaskulära komplexet som påverkas och exakt var det komprimeras. Detta kommer inte bara att avgöra vilka ytterligare undersökningar som krävs, utan kan också påverka vilken behandlingsstrategi som är lämpligast. I verkligheten är detta ofta lättare sagt än gjort(Watson et al. 2009). Tyvärr finns det inget test eller någon undersökning som konsekvent kan bevisa diagnosen TOS.

Följande tabell är en modern anpassning av Hooper et al. (2010) och ger en översikt över hur venös, arteriell och neurologisk TOS kan se ut:

På grund av förvirringen kring en tydlig definition av nTOS har Illig et al. (2016) från Society for Vascular Surgery publicerade rapporteringsstandarder för TOS med det primära syftet att ge en tydlig och konsekvent förståelse och definition av vad som utgör en diagnos av nTOS. Titta på videon nedan för att lära dig mer om konsensuskriterierna:

Undersökning
I det följande kommer vi att förklara hur man använder fysisk undersökning för att bekräfta eller förkasta de 3 kriterier som man kan ha funnit under anamnesupptagningen enligt förslagen från Illig et al. (2016). Det fjärde kriteriet - en testinjektion - ligger utanför tillämpningsområdet och är inte genomförbart för en fysioterapeut. Diagnosen nTOS bekräftas om alla de 3 återstående punkterna är positiva:

1) Lokala fynd kan bekräftas genom ömhet vid palpation av scalene-triangeln och pectoralis minor-infästningen.

2) Positiva perifera fynd

Spänningstest för övre extremiteterna är känsligt för irritation i nervvävnaden, inklusive cervikala rötter, plexus brachialis och perifera nerver, samt för patienter med smärtsyndrom i armarna. Den har rekommenderats för diagnos av neurogen TOS med rapporterad hög känslighet. Testet verkar vara utmärkt för screening av sensibilisering av nervvävnaden i halsryggen, plexus brachialis och övre extremiteterna, men är inte specifikt för ett område. Testet rekommenderas som en del av undersökningen och för att det är användbart vid behandling som inkluderar neural mobilisering(Hooper et al. 2010).

Det finns flera provokationstest för TOS som är utformade för att betona ett av de tre möjliga intervallen för fastklämning. Dessa är..:

• Roos / Förhöjt armstresstest (alla 3 intervaller)
• Cyriax Release Test (Alla 3 intervaller)
• Adson-test (bakre scalene-triangel)
• Eden-test (costoklavikulärt utrymme)
• Wrights test i 180° (costoklavikulära utrymmet)
• Wrights test i 90° (retropectoralis minor-utrymmet)

 

3) Avsaknad av andra sannolika diagnoser
Den fysiska undersökningen av TOS är ofta lång och komplex eftersom läkaren måste undersöka hela den övre extremiteten och halsryggen. Det krävs inte bara en neurologisk undersökning, utan även frekventa tester av perifera nervinklämningar. Hos ett stort antal patienter som initialt diagnostiseras med TOS blir den slutliga diagnosen antingen radikulopati eller neuropati. Hos mer än 60% av de patienter som remitterades till kärlkirurger för en TOS-operation fastställdes en alternativ diagnos(McGillicuddy et al. 2004). TOS-diagnosen bör därför övervägas först efter att cervikalt radikulärt syndrom och perifer neuropati har uteslutits. Om du är osäker på hur man diagnostiserar cervikalt radikulärt syndrom och hur man skiljer det från perifer nervinklämning, vill vi hänvisa dig till kapitlet om cervikalt radikulärt syndrom.

Det finns många orsaker till liknande smärtsymtom, bland annat bristningar i rotatorkuffen, subakromial bursit, adhesiv kapsulit (så kallad frozen shoulder), glenohumeralt impingementsyndrom och lateral epikondylit (tennisarmbåge). Ingen av dessa uppvisar dock några neurologiska avvikelser. En neurologisk utvärdering kommer därför att begränsa diagnosen till radikulopati, neuropati eller TOS(McGillicuddy et al. 2004). I följande video förklarar vi vilka egenskaper som skiljer TOS från liknande diagnoser som cervikalt radikulärt syndrom i C6-8 och median eller ulnar neuropati:

FÖRBÄTTRA DIN KUNSKAP OM LÄNDRYGGSSMÄRTA HELT GRATIS

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

Om en person diagnostiseras med arteriell eller venös TOS är kirurgi vanligtvis det enda alternativet på grund av skadans svårighetsgrad(Aligne et al. 1992). En systematisk genomgång och metaanalys av Peek et al. (2017) visade att kirurgisk behandling av TOS verkar vara fördelaktig för de flesta patienter och är relativt säker.
Den största utmaningen är fortfarande att diagnostisera TOS, särskilt neurogen TOS. Detta är ett av skälen till att träning bör vara det första alternativet vid behandling av äkta neurogen och symtomatisk TOS. Lo et al. (2011) genomförde en systematisk genomgång av effekten av fysisk behandling av TOS. Även om det inte finns några säkra bevis i form av kontrollerade studier visar de flesta av de granskade artiklarna att konservativ behandling kan minska smärtan vid TOS. Författarna rekommenderar också att behandlingen bör pågå i minst 6 månader för att säkerställa tillräckliga effekter.

Behandlingen bör inriktas på de positiva fynden under undersökningen. Gemensamt för personer med TOS är en böjd huvudposition, nedtryckt och framåtförskjuten axel samt utdragen skulderblad(Laulan et al. 2011). Denna onormala axelposition i kombination med 90° abduktion eller flexion (vilket är vanligt förekommande hos personer som i sitt yrke sträcker sig, särskilt över huvudet, och utsätts för upprepad belastning) kan leda till en minskning av det costoclavikulära utrymmet, ökad friktion av det neurovaskulära bunten i den subpectorala bunten och en förkortning av sternocleidomastoideus. Motståndsövningar kan utföras med antingen motståndsband eller hantlar och med målet att uppnå muskulär uthållighet (dvs. låg vikt och ett stort antal repetitioner). Enbart stärkande övningar kommer dock inte att förändra patofysiologin vid TOS; en kombination av stärkande övningar, stretching och posturala justeringar måste införlivas för att förbättringar ska kunna observeras Watson et al. (2010).

Den förkortade sternocleidomastoideus kan leda till att muskelgrupperna scalenes och pectoralis förkortas, vilket leder till felaktig huvud- och nackuppriktning och postural dysfunktion(Vanti et al. 2007). Följande stretchövningar kan utföras för att dekomprimera bröstkorgens utlopp i den bakre scalene triangeln, costoclavicularrummet och subcoracoidtunneln:

Eftersom de bidragande faktorerna till TOS är multifaktoriella ligger det utanför ramen för denna wiki att ta upp alla behandlingsalternativ. Om du gillar det här inlägget och vill lära dig hur man behandlar TOS i detalj, kolla in vår kurs Ortopedisk fysioterapi av ryggraden.

Referenser

Aligne, C., och Barral, X. (1992). Rehabilitering av patienter med thorakalt utloppssyndrom. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vaskulärt thorakalt utloppssyndrom. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thorakalt utloppssyndrom: ett kontroversiellt kliniskt tillstånd. Del 1: anatomi och klinisk undersökning/diagnos. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Rapporteringsstandarder från Society for Vascular Surgery för thoraxutloppssyndrom: sammanfattning. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y. och Descatha, A. (2011). Thorakalt utflödessyndrom: definition, etiologiska faktorer, diagnos, hantering och yrkesmässig påverkan. Tidskrift för arbetslivsinriktad rehabilitering, 21, 366-373.

Levine, N. A., och Rigby, B. R. (2018, juni). Thorakalt utloppssyndrom: biomekaniska överväganden och träning. Inom hälso- och sjukvården (Vol. 6, nr. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Systematisk genomgång: Effekten av fysiska behandlingar av thorakalt utloppssyndrom för att minska kliniska symtom. Hong Kong Physiotherapy Journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikal radikulopati, entrapment neuropati och thoraxutloppssyndrom: hur man skiljer sig åt? Inbjudet bidrag från Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, mars 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M. och Thompson, R. W. (2008). Omfattande kirurgisk behandling av tävlingsidrottare med ansträngningstrombos i vena subclavia (Paget-Schroetters syndrom). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Utfall av kirurgisk behandling av thorakalt utloppssyndrom: systematisk genomgång och metaanalys. Annals of vascular surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., och Patel, A. N. (2008). Kirurgi är fortfarande den mest effektiva behandlingen av Paget-Schroetters syndrom: 50 års erfarenhet. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D. och Pillastrini, P. (2007). Konservativ behandling av thorakalt utloppssyndrom. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thorakalt utloppssyndrom del 1: kliniska manifestationer, differentiering och behandlingsvägar. Manuell terapi, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Thorakalt utflödessyndrom del 2: konservativ behandling av thorakalt utflöde. Manuell terapi, 15(4), 305-314.