Huvudvärk av spänningstyp | Diagnos & behandling för fysioterapeuter
Huvudvärk av spänningstyp | Diagnos & behandling för fysioterapeuter
Introduktion & Epidemiologi
Huvudvärk kan uppstå av sig själv men är också ett mycket vanligt symtom hos patienter med nacksmärta, eftersom mer än 60% av patienterna med primär nacksmärta uppger att de har haft samtidiga episoder av huvudvärk. Därför är det viktigt att ta reda på vilken typ av huvudvärk patienten lider av.
Låt oss börja med att skilja mellan primära och sekundära typer av huvudvärk. Men vad innebär detta? Enkelt uttryckt är primär huvudvärk en "sjukdom i sig", medan huvudvärken vid sekundär huvudvärk är ett symptom på ett annat tillstånd. Primär huvudvärk skulle alltså vara migrän, huvudvärk av spänningstyp och klusterhuvudvärk. Huvudvärk av sekundär typ är huvudvärk som orsakas av tumörer, blödningar, andra trauman, dysfunktion i käklederna, överdosering av substanser eller nacksmärta. Den cervikogena huvudvärken.
Låt oss nu titta närmare på huvudvärk av spänningstyp, som är den primära typen av huvudvärk.
Epidemiologi
När man tittar på den aktuella prevalensen av olika former av huvudvärk är TTH den vanligaste formen hos den vuxna befolkningen i världen med en genomsnittlig prevalens på 42%, följt av migrän med 11% (Stovner et al. (2007). Följande diagram visar den aktuella prevalensen av olika former av huvudvärk i olika åldersgrupper (Stovner et al. (2007):
Följande figur visar förekomsten av huvudvärk på olika kontinenter runt om i världen:
Klinisk bild och undersökning
Huvudvärk av spänningstyp kan variera från sällsynt episodisk, frekvent episodisk till kronisk. Som framgår av denna tabell.
Även om frekvensen och varaktigheten skiljer sig åt måste patienter i alla tre kategorierna rapportera minst 2 av följande fyra egenskaper (ICD-H-III):
-
- Huvudvärken är bilateral
- Den har en tryckande eller åtstramande kvalitet men INTE pulserande
- Intensiteten är mild till måttlig så en patient kommer vanligtvis fortfarande att kunna utföra ADL som
- Huvudvärken förvärras inte av rutinmässig fysisk aktivitet som att gå eller gå i trappor.
Dessutom finns det
- INGET illamående eller kräkningar
- Högst ett fall av fotofobi eller fonofobi, dvs. känslighet för ljus respektive ljud
Verktyg som du kan använda för att bedöma huvudvärkens inverkan på din patient är HIT-6 frågeformuläret. Observera också att det kan vara svårt för en patient att svara på alla frågor om huvudvärkens varaktighet, intensitet och egenskaper under din bedömning. Att be dem fylla i en huvudvärksdagbok kan därför vara till hjälp vid bedömning och behandling av huvudvärk och du bör vara medveten om att det kan finnas överlappning mellan flera olika huvudvärkssjukdomar.
Undersökning
I jämförelse med friska kontroller skiljer sig den genomsnittliga patienten med huvudvärk av spänningstyp på provokation, cervikal rörelseomfång, nackmuskeluthållighet och framåtriktad huvudposition.Målet med provokationstester är att återskapa patientens välbekanta smärta. På så sätt kan du bekräfta lokalisationen av nociception i de cervikala strukturerna, vilket eventuellt leder till refererad smärta till huvudet. Medan provokativ testning för CGH kan göras med de tekniker som visas i följande flik, kan fenomenet med refererad smärta till huvudet för huvudvärk av spänningstyp och migrän provoceras med Watson-testet:
Även om inga tydliga gränsvärden anges kan prestationstiden ge en indikation på nackflexorernas uthållighet:
Den övre cervikala rörelseomfånget i rotationsriktningen kan bedömas på ett tillförlitligt och exakt sätt med Flexion-Rotation Test (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Detta test - om det är positivt - kan ge en indikation på begränsad rotation i segmenten C1/C2. Hypomobilitet i C0/C1 eller C2/C3 kan i sin tur leda till denna begränsning av rotationen i C1/C2, så vid ett positivt test måste vi fortfarande göra en bedömning av intervertebrala rörelser i alla övre cervikala segment för att hitta det dysfunktionella segmentet.
Med framåtlutad huvudställning (FHP) avses huvudets främre positionering i förhållande till bålen i en reproducerbar upprätt hållning. Mätning av det horisontella gapet mellan tragus och processus spinalis C7 har rapporterats vara den mest tillförlitliga metoden jämfört med det horisontella gapet mellan tragus och processus acromion och den kraniovertebrala vinkeln mellan tragus och processus spinalis C7 (Lee et al. 2017). Författarna rapporterar nästan perfekt intrabedömarreliabilitet i både sittande (bekvämt eller rakt) och stående (bekvämt eller rakt) positioner med ICC-värden >0,9 hos unga friska kinesiska individer.
När man tittar på normvärden är litteraturen ganska knapphändig och vanligtvis beskrivs kraniovertebral vinkel som det enda måttet. Nemmers et al. (2005) beskriver att en läkare kan förvänta sig att unga friska vuxna uppvisar en genomsnittlig normal FHP inom ett 10°-intervall från 49° till 59° när kraniovertebralvinkeln används som referens. I sin studie rapporterar författarna en vinkel på 48,84° för 65-74-åringar, 41,2° för 75-84-åringar och 35,6° för personer i åldersgruppen 85+ hos friska äldre kvinnor som bor i samhället.
I sin randomiserade kontrollerade studie fann Harman et al. (2005) definierade en framåtlutad huvudställning så snart avståndet mellan tragus och akromions bakre vinkel var större än 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) fann en kraniovertebral vinkel på 45,3° hos patienter med kronisk TTH jämfört med en vinkel på 54,1° hos friska kontrollpersoner.
Caneiro et al. (2010) visade att hopsjunken sittställning är förknippad med en ökad cervikal flexion och främre translation av huvudet jämfört med upprätt sittställning. Sådan postural stress kan aktivera perifera cervikala nociceptorer i övre cervikala strukturer som suboccipitalmusklerna eller fasettlederna, vilket kan leda till refererad huvudsmärta (Mingels et al. 2019). Neuroanatomiska, biomekaniska och icke-nociceptiva vägar verkar motivera profilering av patienter baserat på en postural trigger. Ytterligare forskning behövs för att fastställa hur posturala dysfunktioner bidrar till huvudvärk och effekten av specifika interventioner (Mingels et al. 2019).
100% gratis hemträningsprogram för huvudvärk
Ladda ner detta GRATIS hemträningsprogram för dina patienter som lider av huvudvärk. Bara skriv ut den och ge den till dem för att de ska kunna utföra dessa övningar hemma
Behandling
Van Ettekoven et al. (2006) jämförde ett program för kraniocervikal flexionsträning (CCFT) med sjukgymnastik med enbart sjukgymnastik hos patienter med kronisk huvudvärk av spänningstyp. De fann en minskning av huvudvärkens frekvens, varaktighet och intensitet i CCFT-gruppen vid 6-veckorsuppföljningen jämfört med fysioterapigruppen. Vid 6 månaders uppföljning, även efter att interventionsprogrammet hade avslutats, förblev effekten avseende minskad huvudvärksfrekvens fortfarande signifikant (Castien et al. (2011) har jämfört interventioner med manuell terapi (MT), inklusive spinal mobilisering/manipulation av hals- och bröstkotpelaren, hållningskorrigering och kraniocervikala övningar, med sedvanlig vård av en allmänläkare i en grupp patienter med kronisk TTH. De fann en signifikant större minskning av huvudvärksfrekvens, funktionsnedsättning och ökad cervikal funktion i MT-gruppen vid 8 veckors uppföljning Funktionsnedsättning och cervikal funktion Medan skillnaden i det primära utfallet huvudvärksfrekvens fortfarande var signifikant vid 26 veckor, var funktionsnedsättning och cervikal funktion inte det.2 år senare undersökte författarna vilken del av deras MT-intervention som var effektiv (Castien et al. 2013). De fann att ökad uthållighet i nackflexorerna verkade vara arbetsmekanismen bakom MT-interventionen. En ökning av cervikal ROM och förbättrad hållning förmedlade inte effekten av minskade huvudvärkssymtom Samma författare fortsatte med att undersöka om det finns ett samband mellan isometrisk nackflexorstyrka och minskningen av tryck-smärttrösklar - en indikator för perifer och central sensibilisering hos patienter med kronisk TTH (Castien et al. 2015). Deras resultat tyder på att en minskning av PPT korrelerar med en ökning av isometrisk styrka i nackflexorerna hos patienter med kronisk TTH på kort och lång sikt.
Om nackens uthållighet är nedsatt kan det vara bra att prova följande träningsprogram:
En liten del av interventionen i studien av Castien et al. (2011) bestod av manuella trycktekniker förkortade MTP, för vilka det endast finns anekdotiska bevis som en isolerad behandling. I följande video visar vi 3 manuella trycktekniker som kan minska smärtan och öka rörelseomfånget i övre delen av halsryggen.
MTP1:
Lägg patienten i magläge. Om möjligt kan du sänka bänkens huvuddel så att patientens huvud är i lätt flexion. Denna teknik riktar in sig på den ipsilaterala rektus capitis posterior major. Denna muskel löper snett från taggutskottet i C2 till den laterala delen av den nedre nuchallinjen vid bakhuvudet. För att nå muskeln måste vi förskjuta trapeziusmuskeln medialt för att nå under den. Du kan be patienten att lyfta huvudet en aning för att se trapezius förlopp. Vi kommer oundvikligen att behöva palpera genom splenius, som bara är ett tunt muskelskikt som ändå gör att du kan palpera genom till rectus capitis posterior major.
Tryck nu på denna muskel med tummen i medial och kranial riktning mot dess fäste. Detta kommer att leda till lokal och sedan refererad smärta till huvudet hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Håll trycket i 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår. Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.
MTP 2:
Denna teknik kombinerar kompression av myofaciala strukturer med en sträckning av rectus capitis posterior major. För att utföra tekniken ska du ha patienten i ryggläge och placera ditt pek- eller långfinger på den bakre tuberkeln av C1, som ligger djupt mellan nackskinnet och den spinösa processen av C2. Du kan öka trycket genom att lägga ytterligare ett finger ovanpå. Öka sedan gradvis spänningen i kontralaterala rektus capitis posterior major genom att rotera patientens huvud mot dig tills patienten rapporterar submaximal smärta. Detta kan återigen orsaka lokal och refererad huvudsmärta hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Du kan fixera rotationen med din egen mage eller ditt lår, så att den kan hållas i en submaximal position. Håll trycket och sträckningen 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår. Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.
MTP3:
Den här tekniken är inriktad på de övre cervikala lederna C1/C2 och C2/C3. För att utföra tekniken för C1/C2 ska du lägga patienten i ryggläge och stödja hans huvud på din underarm. Rotera sedan patientens huvud 20 grader bort från dig och placera tummen på den ipsilaterala bågen på C1. Efteråt roterar du patientens huvud bakåt tills du känner motståndet i tummen. Även denna teknik kommer att framkalla lokal smärta och refererad smärta till huvudet hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Håll trycket och sträckningen 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår.
För att rikta in dig på C2/C3 ska du vrida patientens huvud 30 grader bort från dig. Utför sedan en uppåtriktad glidrörelse i den ipsilaterala facettleden på C2/C3 genom att trycka på den ipsilaterala bågen på C2. Håll denna position i 20-60 sekunder tills först den refererade huvudsmärtan har minskat och den lokala smärtan har minskat så att endast lokalt tryck kvarstår.
Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.
Till skillnad från triggerpunktstekniker är de manuella tryckteknikerna inte inriktade på smärtsamma spända band i vissa muskler. Målet är att framkalla en nociceptiv afferent stimulans till det övre cervikalområdet som innerveras av dorsala ramus av C2. Denna nociceptiva stimulans har visat sig aktivera supraspinala hämmande system som periaqueductal gray (PAG) och rostroventral medulla, förkortat RVM. Dessa strukturer kan båda hämma nociceptionen vid dorsalhornet.Även om smärta vanligtvis bara minskar på kort sikt i metoder som riktar sig mot det neurologiska systemet, visar anekdotiska bevis att dessa tekniker kan ha en långvarig effekt.
Vill du lära dig mer om huvudvärk? Kolla sedan in våra följande bloggar och forskningsöversikter:
- Fysiska tester för huvudvärk: Användbar?
- Effekten av aerob träning jämfört med styrketräning Styrketräning vid behandling av migrän
- Poddavsnitt 031: Huvudvärk med René Castien
