Huvudvärk av spänningstyp | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Introduktion & Epidemiologi

Huvudvärk kan uppstå av sig själv men är också ett mycket vanligt symtom hos patienter med nacksmärta, eftersom mer än 60% av patienterna med primär nacksmärta uppger att de har haft samtidiga episoder av huvudvärk. Därför är det viktigt att ta reda på vilken typ av huvudvärk patienten lider av.

Låt oss börja med att skilja mellan primära och sekundära typer av huvudvärk. Men vad innebär detta? Enkelt uttryckt är primär huvudvärk en "sjukdom i sig", medan huvudvärken vid sekundär huvudvärk är ett symptom på ett annat tillstånd. Primär huvudvärk skulle alltså vara migrän, huvudvärk av spänningstyp och klusterhuvudvärk. Huvudvärk av sekundär typ är huvudvärk som orsakas av tumörer, blödningar, andra trauman, dysfunktion i käklederna, överdosering av substanser eller nacksmärta. Den cervikogena huvudvärken.

Låt oss nu titta närmare på huvudvärk av spänningstyp, som är den primära typen av huvudvärk.

Epidemiologi

När man tittar på den nuvarande förekomsten av olika former av huvudvärk är TTH den vanligaste formen hos den vuxna befolkningen i hela världen med en genomsnittlig förekomst på 42%, följt av migrän med 11%(Stovner et al. (2007). Följande diagram visar den nuvarande förekomsten av olika former av huvudvärk i olika åldersgrupper(Stovner et al. (2007):

Följande figur visar förekomsten av huvudvärk på olika kontinenter runt om i världen:

Klinisk bild och undersökning

Huvudvärk av spänningstyp kan variera från sällsynt episodisk, frekvent episodisk till kronisk. Som framgår av denna tabell.

Även om frekvensen och varaktigheten skiljer sig åt måste patienter i alla tre kategorierna uppvisa minst två av följande fyra kännetecken(ICD-H-III):

1. 1. Huvudvärken är bilateral
   2. Den har en tryckande eller åtstramande kvalitet men INTE pulserande
   3. Intensiteten är mild till måttlig så en patient kommer vanligtvis fortfarande att kunna utföra ADL som
   4. Huvudvärken förvärras inte av rutinmässig fysisk aktivitet som att gå eller gå i trappor.

Dessutom finns det

1. INGET illamående eller kräkningar
2. Högst ett fall av fotofobi eller fonofobi, dvs. känslighet för ljus respektive ljud

Verktyg som du kan använda för att bedöma hur huvudvärk påverkar din patient är HIT-6 frågeformuläret. Observera också att det kan vara svårt för en patient att svara på alla frågor om huvudvärkens varaktighet, intensitet och egenskaper under din bedömning. Att be dem fylla i en huvudvärksdagbok kan därför underlätta bedömningen och behandlingen av huvudvärken, och du bör vara medveten om att det kan finnas överlappning mellan flera huvudvärkssjukdomar.

Undersökning

I jämförelse med friska kontroller avviker den genomsnittliga patienten med huvudvärk av spänningstyp vid provokation, cervikal rörelseomfång, nackmuskeluthållighet och framåtriktad huvudposition.
Målet med provokationstest är att återskapa den smärta som patienten känner igen. På så sätt kan du bekräfta lokaliseringen av nociception i de cervikala strukturerna, vilket eventuellt kan leda till refererad smärta till huvudet. Provokativ testning för CGH kan göras med de tekniker som visas i följande flik, medan fenomenet med refererad smärta till huvudet vid huvudvärk av spänningstyp och migrän kan provoceras fram med Watson-testet:

Även om inga tydliga gränsvärden anges kan prestationstiden ge en indikation på nackflexorernas uthållighet:

Rörelseomfånget i övre halsryggen i rotationsriktningen kan bedömas på ett tillförlitligt och exakt sätt med Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall m.fl. 2010b). Om testet är positivt kan det ge en indikation på begränsad rotation i segment C1/C2. I sin tur kan hypomobilitet i C0/C1 eller C2/C3 leda till denna begränsning av rotationen i C1/C2. Så vid ett positivt test måste vi fortfarande utföra intervertebral rörelsebedömning av alla övre cervikala segment för att hitta det dysfunktionella segmentet.

Med framåtriktad huvudställning (FHP) avses huvudets främre positionering i förhållande till bålen i en reproducerbar upprätt kroppshållning. Mätning av det horisontella gapet mellan tragus och C7:s tornutskott har rapporterats vara den mest tillförlitliga metoden jämfört med det horisontella gapet mellan tragus och akromionutskottet och den kraniovertebrala vinkeln mellan tragus och C7:s tornutskott(Lee et al. 2017). Författarna rapporterar nästan perfekt intrabedömarreliabilitet i både sittande (bekvämt eller rakt) och stående (bekvämt eller rakt) positioner med ICC-värden >0,9 hos unga friska kinesiska individer.

När man tittar på normvärden är litteraturen ganska knapphändig och vanligtvis beskrivs kraniovertebral vinkel som det enda måttet. Nemmers et al. (2005) beskriver att en läkare kan förvänta sig att unga friska vuxna uppvisar en genomsnittlig normal FHP inom ett 10°-intervall från 49° till 59° när kraniovertebralvinkeln används som referens. I sin studie rapporterar författarna en vinkel på 48,84° för 65-74-åringar, 41,2° för 75-84-åringar och 35,6° för personer i åldersgruppen 85+ hos friska äldre kvinnor som bor i samhället.

I sin randomiserade kontrollerade studie undersökte Harman et al. (2005) definierade en framåtlutad huvudställning så snart avståndet mellan tragus och akromions bakre vinkel var större än 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) fann en kraniovertebral vinkel på 45,3° hos patienter med kronisk TTH jämfört med en vinkel på 54,1° hos friska kontroller.

Caneiro et al. (2010) visade att hopsjunken sittställning är förknippad med en ökad cervikal flexion och främre translation av huvudet jämfört med upprätt sittställning. Sådan postural stress kan aktivera perifera cervikala nociceptorer i övre cervikala strukturer som suboccipitala muskler eller fasettleder, vilket kan leda till refererad huvudsmärta(Mingels et al. 2019). Neuroanatomiska, biomekaniska och icke-nociceptiva vägar verkar motivera profilering av patienter baserat på en postural trigger. Ytterligare forskning behövs för att fastställa hur posturala dysfunktioner bidrar till huvudvärk och effekten av specifika åtgärder(Mingels et al. 2019).

100% gratis hemträningsprogram för huvudvärk

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

Van Ettekoven m.fl. (2006) jämförde ett program för kraniocervikal flexionsträning (CCFT) med sjukgymnastik med enbart sjukgymnastik hos patienter med kronisk huvudvärk av spänningstyp. De fann en minskning av huvudvärkens frekvens, varaktighet och intensitet i CCFT-gruppen vid 6-veckorsuppföljningen jämfört med fysioterapigruppen. Vid 6 månaders uppföljning, även efter att interventionsprogrammet hade avslutats, var effekten avseende minskad huvudvärksfrekvens fortfarande signifikant.
Castien et al. (2011 ) har jämfört interventioner med manuell terapi (MT), inklusive spinal mobilisering/manipulation av hals- och bröstkotpelaren, hållningskorrigering och kraniocervikala övningar, med sedvanlig vård av en allmänläkare i en grupp patienter med kronisk TTH. De fann en signifikant större minskning av huvudvärksfrekvens, funktionsnedsättning och ökad cervikal funktion i MT-gruppen vid 8 veckors uppföljning Funktionsnedsättning och cervikal funktion Medan skillnaden i det primära resultatet huvudvärksfrekvens fortfarande var signifikant vid 26 veckor, var funktionsnedsättning och cervikal funktion inte det.
2 år senare undersökte författarna vilken del av MT-insatsen som var effektiv(Castien et al. 2013). De fann att ökad uthållighet i nackflexorerna verkade vara arbetsmekanismen bakom MT-behandlingen. En ökning av cervikal ROM och förbättrad hållning förmedlade inte effekten av minskade huvudvärkssymtom.
Samma författare fortsatte med att undersöka om det finns ett samband mellan isometrisk nackflexorstyrka och minskningen av tryck-smärttrösklar - en indikator för perifer och central sensibilisering hos patienter med kronisk TTH(Castien et al. 2015). Deras resultat visar att en minskning av PPT korrelerar med ökningar av isometrisk styrka av hals böjare hos patienter med kronisk TTH på kort och lång sikt.

Om nackens uthållighet är nedsatt kan det vara bra att prova följande träningsprogram:

En liten del av interventionen i studien av Castien et al. (2011) bestod av manuella trycktekniker, förkortat MTP, för vilka det endast finns anekdotiska bevis som en isolerad behandling. I följande video visar vi dig 3 manuella trycktekniker som kan minska smärta och öka rörelseomfånget i övre halsryggen.

MTP1:

Lägg patienten i magläge. Om möjligt kan du sänka bänkens huvuddel så att patientens huvud är i lätt flexion. Denna teknik riktar in sig på den ipsilaterala rektus capitis posterior major. Denna muskel löper snett från taggutskottet i C2 till den laterala delen av den nedre nuchallinjen vid bakhuvudet. För att nå muskeln måste vi förskjuta trapeziusmuskeln medialt för att nå under den. Du kan be patienten att lyfta huvudet en aning för att se trapezius förlopp. Vi kommer oundvikligen att behöva palpera genom splenius, som bara är ett tunt muskelskikt som ändå gör att du kan palpera genom till rectus capitis posterior major.

Tryck nu på denna muskel med tummen i medial och kranial riktning mot dess fäste. Detta kommer att leda till lokal och sedan refererad smärta till huvudet hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Håll trycket i 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår. Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.

MTP 2: 

Denna teknik kombinerar kompression av myofaciala strukturer med en sträckning av rectus capitis posterior major. För att utföra tekniken ska du ha patienten i ryggläge och placera ditt pek- eller långfinger på den bakre tuberkeln av C1, som ligger djupt mellan nackskinnet och den spinösa processen av C2. Du kan öka trycket genom att lägga ytterligare ett finger ovanpå. Öka sedan gradvis spänningen i kontralaterala rektus capitis posterior major genom att rotera patientens huvud mot dig tills patienten rapporterar submaximal smärta. Detta kan återigen orsaka lokal och refererad huvudsmärta hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Du kan fixera rotationen med din egen mage eller ditt lår, så att den kan hållas i en submaximal position. Håll trycket och sträckningen 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår. Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.

MTP3: 

Den här tekniken är inriktad på de övre cervikala lederna C1/C2 och C2/C3. För att utföra tekniken för C1/C2 ska du lägga patienten i ryggläge och stödja hans huvud på din underarm. Rotera sedan patientens huvud 20 grader bort från dig och placera tummen på den ipsilaterala bågen på C1. Efteråt roterar du patientens huvud bakåt tills du känner motståndet i tummen. Även denna teknik kommer att framkalla lokal smärta och refererad smärta till huvudet hos patienter med huvudvärk av spänningstyp. Håll trycket och sträckningen 20 till 60 sekunder tills den refererade huvudsmärtan har minskat, följt av en minskning av den lokala smärtan tills endast lokalt tryck kvarstår.

För att rikta in dig på C2/C3 ska du vrida patientens huvud 30 grader bort från dig. Utför sedan en uppåtriktad glidrörelse i den ipsilaterala facettleden på C2/C3 genom att trycka på den ipsilaterala bågen på C2. Håll denna position i 20-60 sekunder tills först den refererade huvudsmärtan har minskat och den lokala smärtan har minskat så att endast lokalt tryck kvarstår.

Upprepa därefter tekniken även på den kontralaterala sidan.

Till skillnad från triggerpunktstekniker är de manuella tryckteknikerna inte inriktade på smärtsamma spända band i vissa muskler. Målet är att framkalla en nociceptiv afferent stimulans till det övre cervikalområdet som innerveras av dorsala ramus av C2. Denna nociceptiva stimulans har visat sig aktivera supraspinala hämmande system som periaqueductal gray (PAG) och rostroventral medulla, förkortat RVM. Dessa strukturer kan båda hämma nociceptionen vid dorsalhornet.Även om smärta vanligtvis bara minskar på kort sikt i metoder som riktar sig mot det neurologiska systemet, visar anekdotiska bevis att dessa tekniker kan ha en långvarig effekt.

Vill du lära dig mer om huvudvärk? Kolla sedan in våra följande bloggar och forskningsöversikter:

• Fysiska tester för huvudvärk: Användbar?
• Effektiviteten av aerob träning jämfört med Styrketräning vid behandling av migrän
• Podcast avsnitt 031: Huvudvärk med René Castien

Referenser

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O. och Olafsdottir, K. (2010). Olika sittställningars inverkan på huvudets/nackens hållning och muskelaktivitet. Manuell terapi, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Effektiviteten av manuell terapi för kronisk huvudvärk av spänningstyp: en pragmatisk, randomiserad, klinisk prövning. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Arbetsmekanismen för manuell terapi hos deltagare med kronisk huvudvärk av spänningstyp. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Trycksmärta och isometrisk styrka i nackflexorerna är relaterade vid kronisk huvudvärk av spänningstyp. Smärtläkare, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., och Lucas, C. (2006). Effekt av fysioterapi inklusive ett kraniocervikalt träningsprogram för huvudvärk av spänningstyp; en randomiserad klinisk studie. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Framåtriktad huvudhållning och nackrörlighet vid kronisk huvudvärk av spänningstyp: en blindad, kontrollerad studie. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D. och Robinson, K. (2010). Långsiktig stabilitet och minimal detekterbar förändring av det cervikala flexions-rotationstestet. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D. och Robinson, K. (2010). Jämförande analys och diagnostisk noggrannhet av det cervikala flexion-rotationstestet. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Effektiviteten av ett träningsprogram för att förbättra framåtriktad huvudhållning hos normala vuxna: en randomiserad, kontrollerad 10-veckorsstudie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S. och Shin, G. (2017). Tillförlitligheten i utvärderingen av huvudets framåtriktade hållning i sittande, stående, gående och löpande. Human Movement Science, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Finns det stöd för paradigmet "ryggradens hållning som en utlösande faktor för episodisk huvudvärk"? En omfattande genomgång. Aktuella rapporter om smärta och huvudvärk, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., och Hartman, M. D. (2009). Variationen i den framåtlutade huvudställningen hos friska äldre kvinnor som bor i samhället. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Den diagnostiska validiteten av det cervikala flexion-rotationstestet vid C1/2-relaterad cervikogen huvudvärk. Manuell terapi, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Internationell klassificering av huvudvärkssjukdomar. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, LJ, Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, RB, Scher, AI, … & Zwart, JA (2007). Den globala bördan av huvudvärk: en dokumentation av huvudvärkprevalens och funktionshinder över hela världen. Cephalalgi ,27 (3), 193-210.