Syndesmotiska skador | Diagnos och behandling

Gå till

Bli medlem hos oss

Syndesmotiska skador | Diagnos och behandling

Som fysioterapeut är det viktigt att känna till akuta syndesmotiskador som en differentialdiagnos hos patienter med lateral fotledsdistorsion. Den kräver längre återhämtningstid och fler behandlingar jämfört med laterala fotledsstukningar(Gerber et al., 1998). Fördröjd diagnos kan leda till impingement av ärrvävnad, kronisk fotledsinstabilitet, heterotopisk ossifikation eller artros längre fram(Nussbaum et al., 2001 , Ogilvie-Harris et al., 1994). Du är här för att lära dig att känna igen dessa i ett tidigt skede och ge lämplig behandling.

Syndesmotiska skador avser traumarelaterade skador på det komplex av ligament som förbinder benens tibia och fibula, inklusive det främre inferiora tibiofibulära ligamentet, det interosseösa ligamentet och det bakre inferiora tibiofibulära ligamentet. Dessa skador är en vanlig differentialdiagnos hos patienter med lateral fotledsstukning och kan ha en betydande inverkan på läkningsprocessen och det långsiktiga resultatet.

Tidigt erkännande

Tidig upptäckt av syndesmotiska skador är avgörande för fysioterapeuter, eftersom dessa skador ofta kräver andra behandlingsmetoder än en typisk fotledsstukning. Försenad upptäckt och behandling kan leda till olämplig eller otillräcklig hantering, vilket leder till ihållande symtom och potentiella långsiktiga komplikationer(Nussbaum et al., 2001 , Ogilvie-Harris et al., 1994).

Trött på en syndesmotisk skada? Titta på den här videon för att se om den stämmer överens med tecknen och symtomen.

Skademekanism

Syndesmotiska skador orsakas vanligen av trauma med kraftiga stötar, t.ex. fall från hög höjd eller motorfordonsolyckor, eller av överdriven extern rotation med hyperdorsiflexion av fotleden. Dessa mekanismer kan leda till stukningar eller till och med rupturer av ligamenten i det syndesmotiska komplexet. Isolerade syndesmotiskador är relativt ovanliga, så var uppmärksam på eventuella frakturer, associerade ligamentrupturer, benblåmärken, osteokondrala lesioner eller andra mjukdelsskador(van Dijk et al., 2016).

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Klinisk presentation och undersökning

Diagnos

Riskfaktorer

Idrotter med kollisioner i hög hastighet, konstgjorda ytor, ojämnt underlag och skärande och hoppande krafter med högt vridmoment, som kan orsaka dorsalflexion och extern rotation av foten i förhållande till fotleden och skenbenet, är mer benägna att orsaka syndesmotiska skador (t.ex. fotboll, soccer, basket, rugby, skidåkning, hockey) (Hunt et al., 2013).

Klinisk utvärdering

Diagnosen av syndesmotisk skada omfattar en noggrann anamnes och fysisk undersökning samt bilddiagnostiska tester som röntgen, datortomografi, magnetkameraundersökning eller ultraljud för att bekräfta förekomsten av en syndesmotisk skada och utesluta andra potentiella orsaker till smärta och instabilitet i fotleden.

Fysisk undersökning

Under den fysiska undersökningen kommer fysioterapeuten att bedöma patientens rörelseomfång, stabilitet och smärta i den drabbade leden. Särskilda tester, t.ex. squeeze test eller stress test med extern rotation, kan utföras för att ytterligare utvärdera integriteten hos det syndesmotiska komplexet. Vid misstanke om en syndesmotisk skada rekommenderas bilddiagnostik(van Dijk et al., 2015).

Ömhet vid palpation av syndesmosisligamenten är det mest känsliga testet medan klämtestet är det mest specifika(Sman et al., 2015). Om båda är positiva innebär det en hög sannolikhet för skada på syndesmosisligamenten.

När det gäller klassificering har många modeller föreslagits. För närvarande råder det ingen enighet om vilken klassificering som ska användas. I grova drag kan man dela in dem i stabila och instabila leder samt isolerade och icke-isolerade skador.

Palpation av syndesmosisligamenten:

Kläm test:

Andra tester som du kan överväga är:

Bomullstestet:

Det fibulära translationstestet:

Test med dunkande häl:

Bilddiagnostiska tester

När det gäller bildbehandling kan röntgen ge information om fotledens position och inriktning, medan CT- och MR-undersökningar kan ge mer detaljerad information om ligamenten och omgivande mjukvävnader. Magnetisk resonanstomografi har utmärkt sensitivitet och specificitet för att visualisera syndesmotiska skador, även om en artroskopi fortfarande är guldstandarden. Diastas kan förekomma, vilket resulterar i en instabil led(van Dijk et al., 2015). För att bedöma detta på rätt sätt är en unilateral viktbärande film att föredra. Det är dock inte säkert att patienterna tolererar detta i den tidiga fasen(Lin et al., 2006).

Var uppmärksam på en potentiell Maisonneuve-fraktur. Detta är en vanlig missad fraktur på proximala fibula som kan uppstå vid fotledstrauma(Taweel et al. 2013)

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Behandling

Konservativ förvaltning

Om det inte finns några tecken på frakturer, instabilitet eller diastasering och deltoidligamenten är intakta är konservativ behandling ofta förstahandsvalet. Detta kan innefatta ett kort gips(van Dijk et al., 2015), aktivitetsmodifiering, eventuellt is, kompression och elevation av den drabbade leden. Smärtlindring, t.ex. receptfria eller receptbelagda smärtstillande läkemedel, kan också användas för att lindra smärta och svullnad. I motsats till laterala fotledsdistorsioner kan en period av immobilisering rekommenderas för att undvika överdriven belastning på den distala tibiofibulära leden i den akuta fasen. Det tar från några dagar till veckor och kan göras med gips eller ortoser.

Sjukgymnastik, inklusive övningar för att återställa rörelseomfång, styrka och stabilitet, är en viktig del av rehabiliteringsprocessen för patienter med syndesmotisk skada(Chen et al., 2019). Vi använder riktlinjerna för lateral fotledsstukning för konservativ rehab eftersom det inte finns några riktlinjer för syndesmotisk stukning.

Kirurgi

I vissa fall kan det krävas operation för att korrigera en syndesmotisk skada och återställa stabiliteten i den drabbade leden. Detta kan innefatta ingrepp som syndesmotisk skruvfixering, suturankare eller syndesmotisk reduktion och fixering. Beslutet att gå vidare med operation baseras på skadans allvarlighetsgrad och patientens övergripande hälso- och rehabiliteringsmål(Hunt et al., 2015).

Efter operationen kan en period av icke-viktbärande eller olika former av immobilisering användas, enligt kirurgens bedömning.

Rehabilitering

Rehabilitering är en viktig del av behandlingen av syndesmotiskador och påbörjas vanligtvis när patienten är smärtfri och kan belasta den drabbade leden. Sjukgymnastik, inklusive övningar för att återställa rörelseomfång, styrka och stabilitet, är en viktig del av rehabiliteringsprocessen för patienter med syndesmotisk skada. Rehabiliteringsprocessen kan också omfatta användning av hjälpmedel, t.ex. kryckor eller ortoser, för att underlätta läkningsprocessen och förhindra nya skador(Chen et al., 2019).

Det finns för närvarande inga separata riktlinjer för konservativ behandling av syndesmotisk stukning eller rehabilitering efter operation. Därför föreslår flera författare att man går tillbaka till riktlinjerna för rehabilitering av lateral fotledsstukning. Dessa visas nedan.

Vila, is, kompression, högläge (RICE)

Försök har inte gett starka belägg för användning av kyla och kompression för att lindra skaderelaterade symtom efter akut LAS. Trots att kryoterapi har undersökts i 33 randomiserade kontrollerade studier med totalt 2337 deltagare tyder den knapphändiga forskningen på att det kanske inte är effektivt för att lindra akuta LAS-symtom. Det finns inget stöd för att enbart RICE, enbart kryoterapi eller enbart kompressionsbehandling är effektivt för att minska smärta och svullnad eller förbättra patientens funktion vid akut LAS. Vid behandling av patienter med akut LAS bör sjukgymnaster därför noggrant utvärdera användningen av kryoterapi och överväga alternativa behandlingsmöjligheter(Vuurberg et al. 2018).

Medicinering

NSAID-preparat kan användas av patienter med akut LAS för att minska smärta och svullnad, men de bör användas med försiktighet eftersom användningen av dem är kopplad till problem och kan förhindra eller fördröja kroppens naturliga läkningsprocess(Vuurberg et al. 2018).

Motståndsträning

Det är lämpligt att mäta styrkan i fotleden med hjälp av handhållna dynamometrar eftersom personer med kronisk instabilitet i fotleden har nedsatt styrka i detta område(Delahunt et al. 2019). Att rikta in sig på höfterna kan vara något att tänka på eftersom bevis tyder på att personer med kronisk fotledsinstabilitet också har minskad höftstyrka(McCann et al. 2017).

Övning

Det rekommenderas att sjukgymnaster påbörjar behandlingsprogram med träning så snart som möjligt efter en akut LAS-skada eftersom dessa program har visat sig påskynda återhämtningen och förbättra resultaten samtidigt som de minskar risken för upprepade skador och funktionell instabilitet i fotleden. Hemträning är kanske inte lika framgångsrikt för patienter med svåra fotledsdistorsioner som övervakad fysisk behandling, som ökar fotledsstyrkan och proprioceptionen och möjliggör en snabbare återgång till arbete och idrott. Det är viktigt att komma ihåg att vissa studier har visat motsatsen, dvs. att det inte finns någon nytta med att lägga till övervakad träningsterapi till enbart konventionell behandling eller att postural balans inte förändras efter träningsterapi. Därför bör behandlingsprogram för träning noggrant anpassas utifrån patientens behov och mängden övervakning (Vuurberg et al. 2018).

Du kan utvärdera svullnaden med åttondelsmetoden för att se om det finns några förbättringar.

Att fastställa personens aktivitetsnivå före skadan är också avgörande för hur specifikt ditt träningsprogram ska vara.(Delahunt et al. 2019).

Manuell terapi

Det är idealiskt att kombinera manuell terapi, t.ex. ledmobiliseringar, med en träningsregim. Träning och mobilisering verkar vara att föredra framför enbart träning i hemmet(Cleland et al. 2013). På kort sikt verkar de öka rörelseomfånget i dorsiflexion och minska smärtan(Loudon et al. 2013).