Instabilitet i axeln | Diagnos och behandling för fysioterapeuter

Axelleden har en mycket stor rörlighet, vilket gör den känslig för instabilitet. Muskelkrafterna kontrollerar stabiliteten i mitten av rörelseomfånget, medan den kliniska instabiliteten visar sig vid slutet av rörelseomfånget(Doukas et al. 2001).  Det definieras som en onormal rörelse av humerushuvudet på glenoid, vilket yttrar sig som smärta och/eller en känsla av rädsla för förskjutning. Funktionell stabilitet, som kan definieras som att humerushuvudet hålls centrerat i fossa glenoidea under axelns rörelse, uppnås genom synkron samordning av statiska och dynamiska komponenter. Dessa inkluderar negativt intraartikulärt tryck, glenohumeral bengeometri, det kapsulolabrala komplexet och synergistisk muskelbalans(Doukas et al. 2001).

Rotatorkuffmusklerna centrerar överarmshuvudet i glenoid och motverkar därmed de translationella krafter som genereras av axelns huvudrörelser. Det är känt att glenoidlabrum ökar glenoidalhålans djup med cirka 50% i alla riktningar och ökar även ytarean.

Traumatisk instabilitet kan variera från våldsamma krafter som kan få leden att gå ur led till mer subtila krafter som leder till plastisk deformering av de statiska begränsningarna.
Mekanismen bakom främre luxation är vanligen en plötslig abduktions-/extern rotationskraft mot axeln, medan bakre luxation oftast orsakas av kramper, anfall eller elstötar. Det ses också vid sport med fall mot armbågen, liksom vid tacklingar med utsträckt arm och kraft bakåt som vid rugbytacklingar.

Vid en dislokation är följande skador vanliga:

• Glenoidfrakturer i 15-21% av fallen(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankart-lesion: IGHL lossnar från främre glenoid och labrum i 84-97% av främre dislokationer(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachs lesion: Avtryck på humerushuvudets dorsala sida efter främre luxation i 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Rotatorkuffavslitningar hos 1,2% av patienterna i en studie med en medelålder på 24 år(Kraeutler et al. 2018) upp till 33,4% prevalens för rotatorkuffrupturer och/eller frakturer på tuberositas major i en studie med en medelålder på 47,6 år(Robinson et al. 2012)
• Nervskada på axillärnerven och/eller andra delar av plexus brachialis hos 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) föreslår Stanmore-klassificeringen för rehabilitering av instabilitet i axeln. De nämner att både strukturella (rotatorkuffen, kontaktytan, kapsulolabrala komplexet) och icke-strukturella (centrala och perifera nervsystemet) komponenter bidrar till instabilitet i axeln och betonar att det finns ett kontinuum mellan patologierna.
Strukturelementen kan vara medfött onormala, bestå av onormalt kollagen, ha förvärvat mikrotraumatiska skador över tid (atraumatisk struktur) eller ha skadats av yttre faktorer (traumatisk struktur). De icke-strukturella elementen kan vara medfött onormala eller förvärvas med tiden som störningar av den neuromuskulära kontrollen.
Stanmores klassificering är följande:
Pol I: Traumatisk (TUBS = Traumatisk, unilateral, Bankart-lesion, operation)
Pol II: Atraumatisk (AMBRI = atraumatisk, multidirektionell, bilateral, rehabilitering, inferior capsular shift)
Pol III: Neuromuskulär

 

Epidemiologi

Shields et al. (2017) granskade retrospektivt insamlade traumadatabaser och fann en incidens på 21,9 dislokationer per 100 000 personer i en stadsbefolkning. De rapporterar en högsta incidens på 42,1 respektive 50,9 i åldersgrupperna 15-24 år och ≥85 år för män och en högsta incidens på 45,7 för kvinnor i åldersgruppen 65-74 år.
Finhoff et al. (2004) att mer än 75% av fallen av instabilitet i axeln beror på trauma, medan resterande 25% kategoriseras som icke-traumatiska.
Blomquist et al. (2012) rapporterar att cirka 75% av instabiliteterna är i anterior riktning, de flesta till följd av idrottsskador eller trauma.
Posteriora instabiliteter utgör cirka 20% och beror oftast på anfall, kramper eller elstötar, även om idrottsskador eller trauma också kan spela en roll här.
De återstående 5% av multiriktad instabilitet ses oftast hos personer med hypermobilitet.

Klinisk bild och undersökning

Det är viktigt att utvärdera följande punkter i din patienthistoria:

• Ålder: under eller över 25 år?
• Skademekanism: söndersliten (TUPS), sliten (AMBRI) eller född (muskelmönster/icke-strukturell)
• Instabilitetens riktning: anterior, posterior eller multipel
• Allvarlighetsgrad: dislokation eller subluxation?
• Frekvens: primär eller återkommande

Beroende på svaren kan du placera din patient någonstans på kontinuumet mellan de tre polerna som tidigare beskrivits av Jaggi et al. (2017).
Det är viktigt att inse att psykologiska komponenter som rädsla, ångest och undvikande spelar en roll och också bör utvärderas.

Undersökning

Efter en noggrann anamnes som inkluderar debut, omständigheter, riktning, frekvens och omfattning är den kliniska undersökningen det första viktiga steget för att fastställa instabilitetens mönster och grad.

Anterior instabilitet

För att utvärdera främre instabilitet ger en kombination av Apprehension och Relocation Test en sensitivitet på 67% med en specificitet på 98%, vilket i princip bekräftar förekomsten av främre strukturell instabilitet(Hegedus et al. 2012).

Förståelsetestet följs vanligtvis direkt av omplaceringstestet:

Ett ytterligare ortopediskt test som ofta utförs som en uppföljning av Apprehension and Relocation Test är Release Test.

 

Posterior instabilitet

Postereroinferior instabilitet bedöms bäst med Jerk Test, som är ett mycket exakt test med en sensitivitet på 90% och en specificitet på 85%(Kim et al. 2004). Författarna beskriver också att ett smärtsamt Jerk Test var en prediktor för att konservativ behandling skulle misslyckas. Samtidigt svarade 93% i gruppen med smärtfria ryck (med ett positivt test på grund av en klonk) på rehabiliteringsprogrammet efter i genomsnitt 4 månader.

Andra ortopediska tester för bakre instabilitet är:

• Kims test
• Miniaci Test
• Porcellini Test

 

Inferior instabilitet

För att utvärdera inferior instabilitet kan du utföra Sulcus Test eller Sulcus Sign. Det finns dock inga kända värden för sensitivitet eller specificitet för detta test. Samtidigt uppnådde testet endast måttlig interbedömarreliabilitet med ett Kappa-värde på к=0,43 i en studie gjord av Eshoj et al. (2018).

Ett annat ortopediskt test för inferior instabilitet är Gagey-testet. För att bedöma instabilitet i flera riktningar kan belastnings- och förskjutningstestet utföras.
Om din patient tillhör kategorin "Born Loose" bör du även undersöka om patienten är hypermobil. Beighton score tillsammans med Brighton-kriterierna är en metod för att avgöra om din patient lider av medfött hypermobilitetssyndrom.

Behandling

Målet med fysioterapi vid behandling av axelinstabilitet är att återställa smärtfri och normal motorisk kontroll av den drabbade axeln genom att använda flera olika tekniker som tillämpas på ett lämpligt sätt och i rätt tid, anpassat till den enskilda patienten. En framgångsrik behandling är i hög grad beroende av en korrekt klinisk diagnos, identifiering av anatomiska strukturella defekter och onormala rörelsemönster så att rehabiliteringsprogram kan utformas därefter(Jaggi et al. 2017).

Axelluxationer har en hög återfallsfrekvens på upp till nästan 90% i vissa populationer och en låg återgång till aktivitet på ibland under 50%. Även om kirurgi verkar vara effektivt hos unga män som deltar i fysiskt krävande sportaktiviteter, har Eljabu et al. (2017) rapporterar överlägsna resultat av konservativ behandling jämfört med kirurgi i många andra fall.

Målet med behandlingen av instabilitet i axeln är att minimera risken för återfall och att förbättra smärta och funktion. Sjukgymnastik påbörjas vanligtvis efter 4-12 veckor, men kan påbörjas så snart patienten kan tolerera träning.
I den här videon nedan kommer vi att presentera övningsexempel för tidig och mellanliggande rehabilitering och del 2- kommer att visa övningar och övningar för sen rehabilitering och återgång till idrott. Övningar med sluten kinetisk kedja ger flera fördelar för patienter som lider av instabilitet i axeln: De minskar ledens skjuvning och translation, de ökar ledens proprioception via ledkompression och de förbättrar muskelaktiveringen.

I del 1 av den här videoserien presenterade vi övningar med sluten och halvsluten rörelsekedja för att rehabilitera axelinstabilitet i början och mitten av rehabiliteringen. I följande video fortsätter vi med mer avancerade övningar med sluten kedja och öppen kedja samt dynamiska övningar.

Om din patient kan tolerera övningar med sluten och halvsluten rörelsekedja kan han eller hon gå vidare till mer avancerade övningar med sluten rörelsekedja och störningar i den öppna kedjan. Detta är vanligtvis fallet efter cirka 2 månader.

Så när vet du om din patient är redo att återgå till spel?
I allmänhet ska patienten kunna röra sig helt smärtfritt och känna sig psykologiskt redo att återgå till idrott. Dessutom bör styrkan i alla plan vara minst 90% jämfört med den friska sidan. Ett test som du kan använda som hjälp för att fatta beslut om återgång till spel är y-balanstestet för den övre fjärdedelen.

Slutligen är proprioceptionen ofta nedsatt i den instabila axeln jämfört med den oskadade sidan. Shoulder Joint Positioning Sense Assessment kan hjälpa dig att upptäcka och rehabilitera funktionsnedsättningar.

Vill du lära dig mer om axelinstabilitet? Kolla sedan in följande resurser:

• Fysiotutors podcast avsnitt 50: Den ostabila axeln med Anju Jaggi
• Förutsägelse av återkommande instabilitet i axeln (PRIS) efter första gången traumatisk främre luxation
• Neuromuskulära övningar för främre axeldislokation
• Korttidseffekt av styrketräning med hög belastning hos patienter med hypermobila axlar

 

Referenser

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Instabilitetskirurgi i axeln i Norge: den första rapporten från ett multicenterregister, med 1 års uppföljning. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., och Speer, K. P. (2001). Anatomi, patofysiologi och biomekanik vid instabilitet i axeln. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Det naturliga förloppet vid axelinstabilitet och behandlingstrender: en systematisk genomgång. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., och Hicken, G. (2004). Glenohumeral instabilitet och dislokation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), s. 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalens, mönster och spektrum av benförlust i glenoid vid främre axelluxation: CT-analys av 218 patienter. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Vilka fysiska undersökningar är mest värdefulla för läkaren vid undersökning av axeln? Uppdatering av en systematisk översikt med metaanalys av enskilda tester. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitering vid instabilitet i axeln - aktuella metoder. The Open Orthopaedics Journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Beskrivande epidemiologi av MOON-kohorten för instabilitet i axeln. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. och Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs lesioner i axlar med traumatisk främre instabilitet: utvärdering med hjälp av datortomografi med 3-dimensionell rekonstruktion. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Skador i samband med traumatiska främre glenohumerala dislokationer. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Förstagångsdislokation av främre axeln: bör de stabiliseras artroskopiskt? Singapore Medical Journal, 55(10), 511.