Dyskinesi i skulderbladet | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Introduktion & Epidemiologi

Scapulär dyskinesi (som också kan kallas SICK scapulasyndrom) är en förändring eller avvikelse i scapulas normala viloposition eller aktiva position under axelrörelser. Ibland kallas dyskinesi i skulderbladet också för SICK scapula, vilket är en akronym för felställning av skulderbladet, prominens av den nedre mediala gränsen, smärta och felställning av koracoideus och dysKinesi i skulderbladets rörelse. För de flesta människor rör sig skulderbladet på ett onormalt sätt på grund av repetitiv användning av axeln. Av denna anledning kan man redan nu frestas att fråga sig om dyskinesi i skulderbladet är en funktionell anpassning eller ett patologiskt mönster som vi ser hos patienter med axelsmärta.

Enligt McClure et al. (2011) uppvisar skulderbladet följande rörelser inklusive deras genomsnittliga rörelsegrader (inklusive standardavvikelsen):

En viktig aspekt när man tittar på skulderbladets rörelse är den scapulohumerala rytmen - eller med andra ord - hur mycket rör sig skulderbladet i förhållande till överarmsbenet när armen lyfts? Titta på följande video för att lära dig mer om vilka rörelser i axelbandet som sker i en "frisk" skulderblad enligt litteraturen:

Sjuttiosju procent av sjukgymnasterna anser att en scapulohumeral ratio på 1:2 är normal. Detta är vad vi lär oss i skolan och vad vi också visar i våra videor(Kirby et al. 2007). Förhållandet 1:2 beskrevs dock för första gången 1944 i ett enda ämne av Inman et al. (1996) och den fastnade! I själva verket visar forskning att förhållandet varierar avsevärt beroende på kön, ålder, handdominans, rörelseplan, bilateral eller unilateral armrörelse, rörelsehastighet, olika belastningar, olika sporter som patienten utövar, trötthet och smärta.

Så i själva verket kan vi inte på ett tillförlitligt sätt säga vad "normalt" innebär!

I följande video får du lära dig mer om funktionen hos olika muskler som verkar på skulderbladet och klassiska "dysfunktioner" i skulderbladet som beskrivs i litteraturen och deras misstänkta bakomliggande orsaker:

Tänk på att det finns en stor förekomst av dyskinesi i skulderbladet hos icke-huvudidrottare, 33%, och ännu mer hos huvudidrottare, 61% (Burn et al. 2016).
Så i många fall kan dyskinesi i skulderbladet vara en funktionell anpassning snarare än en bidragande faktor till axelpatologi!
Å andra sidan har Prezioso et al. (2018) gjorde en tvärsnittsstudie på 661 unga asymtomatiska elitsimmare och fann en låg prevalens av dyskinesi i skulderbladet på 8,5%.

Klinisk presentation och undersökning

Undersökning

Kibler et al. (2002) var en av pionjärerna när det gäller klassificering av dyskinesi i skulderbladet. Fram till idag är 4-typsklassificeringen den vanligaste metoden i vetenskapliga studier för att avgöra om deltagarna uppvisar scapulär dyskinesi eller inte.
Titta på videon om du vill lära dig mer om klassificeringen i detalj:

I följande tabell finns en översikt över de 4 olika typerna och deras kliniska presentation enligt Kibler et al. (2002).

Andra ortopediska tester för att bedöma dyskinesi i skulderbladet är

• Test av skulderbladshjälp
• Retraktionstest för skulderblad

Behandling

Bör du fokusera på motorisk kontrollträning för att förbättra scapularrörelsen? McQuade et al. (2016) skrev ett kritiskt och teoretiskt perspektiv på skulderbladets stabilisering och sammanfattade följande:

"Även om vissa studier tyder på att skulderbladets stabiliseringsövningar påverkar aktiveringen av skulderbladets thoraxmuskel (ST), är det inte känt om ökad aktivering av ST-muskeln eller förändringar i aktiveringsförhållandena leder till några bestående förbättringar av det kinematiska mönstret. Sammantaget finns det inte mycket som tyder på att träning av motorisk kontroll av skulderbladet kan påverka aktiveringen av skulderbladsmusklerna på ett funktionellt sätt. Att lära sig att medvetet kontrollera skulderbladets position och använda visuell biofeedback verkar vara bra metoder för att omedelbart ändra ST-muskelaktivering eller rörelse, men den långsiktiga kliniska betydelsen och överförbarheten till dagliga funktionella uppgifter är fortfarande okänd."

En RCT från Turgut et al. (2017) jämförde övningar för att stärka och sträcka ut axelbandet med övningar för att stärka och sträcka ut axelbandet med tillägg av övningar för att stabilisera skulderbladet. Även om stabiliseringsgruppen uppvisade skillnader i extern rotation, bakåtlutning och uppåtrotation, förbättrades den självrapporterade smärtan och funktionsnedsättningen i samma utsträckning i båda grupperna. Så även om vi kanske(Turgut et al. 2017) eller kanske inte(McQuade et al. 2016) kan påverka skulderbladets kinematik, verkar det som om det kanske inte är relevant för din axelpatients resultat.

Därtill kommer att Shire et al. (2017) gjorde en systematisk genomgång och metaanalys av sex RCT:er, varav fyra studier utvärderade specifika strategier för skulderövningar och två en specifik proprioceptiv strategi jämfört med allmänna axelövningar. De konstaterar att det inte fanns någon konsekvent skillnad mellan behandlingsgrupperna i dessa sex studier när det gäller smärta och funktion. Fem av dessa studier bedömdes som måttligt bevisvärde och en som lågt bevisvärde. Av denna anledning drar de slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att stödja eller motbevisa effektiviteten hos specifika resistiva träningsstrategier vid rehabilitering av subakromialt impingementsyndrom.

Sammanfattningsvis är vår personliga inställning att inte fokusera för mycket på skulderbladets kinematik, utan snarare på att stärka rotatorkuffen och skulderbladets thoraxmuskulatur. Du kan hitta en graderad träningsmetod för scapulär förstärkning från tidig (postoperativ) rehab till intermediär rehab:

En annan övning som riktar in sig på skulderbladsmuskulaturen och samtidigt stärker rotatorkuffen är Y-lyftet:

Vill du lära dig mer om smärta i axeln? Kolla sedan in våra bloggartiklar och forskningsöversikter:

• Varför axelrehabilitering ska vara som en utsökt pizza
• Framkalla smärta för att lindra smärta vid rotatorkuffrelaterad axelvärk?
• De övre fällorna - överskattade, överbeskyllda och mycket missförstådda!
• Konservativ vs. Kirurgisk behandling av patienter med rupturer i rotatorcuffen

Referenser

Burn, M. B., McCulloch, P. C., Lintner, D. M., Liberman, S. R. och Harris, J. D. (2016). Förekomst av scapulär dyskinesi hos overhead- och nonoverhead-atleter: en systematisk genomgång. Orthopaedic journal of sports medicine, 4(2), 2325967115627608.

Inman, V. T., & Abbott, L. C. (1996). Observationer av axelledens funktion. Klinisk ortopedi och relaterad forskning (1976-2007), 330, 3-12.

Kirby, K., Showalter, C., och Cook, C. (2007). Praktiserande fysioterapeuters bedömning av betydelsen av glenohumeral perifer mekanik. Physiotherapy Research International, 12(3), 136-146.

McClure, P. W., Michener, L. A., Sennett, B. J., & Karduna, A. R. (2001). Direkt 3-dimensionell mätning av skulderbladets kinematik under dynamiska rörelser in vivo. Journal of shoulder and elbow surgery, 10(3), 269-277.

McQuade, K. J., Borstad, J., och de Oliveira, A. S. (2016). Kritiskt och teoretiskt perspektiv på scapulär stabilisering: vad betyder det egentligen och är vi på rätt väg? Sjukgymnastik, 96(8), 1162-1169.

McClure, P., Tate, A. R., Kareha, S., Irwin, D. och Zlupko, E. (2009). En klinisk metod för identifiering av dyskinesi i skulderbladet, del 1: tillförlitlighet. Journal of athletic training, 44(2), 160-164.

Preziosi Standoli, J., Fratalocchi, F., Candela, V., Preziosi Standoli, T., Giannicola, G., Bonifazi, M. och Gumina, S. (2018). Dyskinesi i skulderbladet hos unga, symtomfria elitsimmare. Orthopaedic journal of sports medicine, 6(1), 2325967117750814.

Shire, A. R., Stæhr, T. A., Overby, J. B., Bastholm Dahl, M., Sandell Jacobsen, J., & Høyrup Christiansen, D. (2017). Specifik eller generell träningsstrategi för subakromiellt impingementsyndrom - spelar det någon roll? En systematisk litteraturöversikt och metaanalys. BMC muskuloskeletala sjukdomar, 18(1), 1-18.

Turgut, E., Duzgun, I., och Baltaci, G. (2017). Effekter av träning av skulderbladets stabilisering på skulderbladets kinematik, funktionsnedsättning och smärta vid subakromiellt impingement: en randomiserad kontrollerad studie. Archives of physical medicine and rehabilitation, 98(10), 1915-1923.