Smärta och dysfunktion i sacroiliacaleden | Diagnos och behandling

Sakroiliakaleden ligger mellan korsbenet och höftbenet och förbinder ryggraden med bäckenbenen. SIJ överför stora böjmoment och kompressionsbelastningar till de nedre extremiteterna och fungerar som en stressavlastare i "kraft-rörelse"-relationerna mellan bålen och de nedre extremiteterna. Leden har dock inte lika stor egen stabilitet mot skjuvbelastningen, men den motstår skjuvning tack vare att korsbenet sitter fastkilat mellan höftbenen på vardera sidan och det band av ligament som sträcker sig mellan korsbenet och höftbenen. På grund av detta uppvisar korsbenet inte mycket rörelse i förhållande till höftbenet(Kiapour et al. 2020). En in vitro-studie av Hammer et al. (2019) visade att rotationen runt längdaxeln i en belastad position med 100 % av den simulerade kroppsvikten var så liten som 0,16° och en inferior translation av korsbenet i förhållande till höftbenet var 0,32 mm. Sakroiliakal fog flexion-extension-rotationerna var små (< 0,02°). I en verklig situation har Kibsgard et al. (2014) använde radiosteriometrisk analys av bedövade patienter med ihållande SIJ-smärta som utförde ett enbens stanstest. De fann en total rotation på 0,5°, medan inga translationer observerades. Den genomsnittliga rörligheten hos män är cirka 40% lägre än hos kvinnor(Vleeming et al. 2012).

En framåtrotation av korsbenet i förhållande till höftbenet kallas nutation och en bakåtrotation av korsbenet i förhållande till höftbenet kallas counternutation. Under höftflexionen glider det ipsilaterala ilium bakåt och nedåt över korsbenet och pressas mot det, varvid det svänger vid pubissymfysen. Under extensionen glider höftbenet framåt och fladdrar bort från korsbenet (Bogduk 2012, ingen direktlänk tillgänglig).

Formuläret stängs: Formstängning(a i figuren nedan) är en teoretiskt stabil situation med tätt passande ledytor, där inga extra krafter behövs för att upprätthålla systemets tillstånd(Pool-Goudzwaard et al. 1998). I SIJ uppnås formstängning genom konfigurationen av de angränsande ledytorna, tillsammans med dorsokraniell "kilning" av korsbenet i ilia och de kompletterande åsarna och spåren i ledytorna i SIJ(Vleeming et al. 2012). Om korsbenet kunde passa in i bäckenet med perfekt formstängning skulle rörlighet vara praktiskt taget omöjlig. Extra krafter behövs för att skapa jämvikt mellan korsbenet och höftbenet under belastningssituationer(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Tvinga fram en stängning: Kraftfull stängning (b i figuren nedan) är effekten av att ändra ledreaktionskrafter som genereras av spänningar i ligament, fascia och muskler samt markreaktionskrafter. Vid kraftsamling av bäckenet är korsbenets nutation avgörande. Nutation är en rörelse som stramar åt de flesta av SIJ-ligamenten, bland annat de stora interosseösa och dorsala sakroiliakala ligamenten, vilket förbereder bäckenet för ökad belastning(Vleeming et al. (2012). Speciellt vid ensidig belastning av benen måste detta system aktiveras.

Tillsammans(c i figuren ovan) kallar Pool-Goudzwaard och hans kollegor detta skjuvskyddssystem för SI-ledens "självspännande eller självlåsande mekanism".

Ledband: Nutation av korsbenet stramar åt ligamenten interosseus och sacrotuberous, vilket leder till mer friktion på ledytorna och därmed mer stabilitet i SI-lederna(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Nutation uppstår vid belastningssituationer som t.ex. vid förflyttning från ryggläge till sittande och stående. Vid motnutation lindas däremot det dorsala sakroiliakalligamentet upp.

Muskler: Flera muskler kan bidra till kraftstängning av SI-leden antingen direkt eller via den thorakolumbala fascian. Pool-Goudzwaard m.fl. (1998) beskriver tre muskelslingor som kan strömförsörjas:

• Längsgående sling: Multifidus fäster vid korsbenet, djupa lagret av thorakolumbala fascian, biceps långa huvud fäster vid det sakrotuberösa ligamentet
• Bakre slinga: Latissimus dorsi och kontralaterala gluteus maximus, biceps femoris
• Anterior sling: Pectoralis, yttre sneda, tvärgående abdominis och inre sneda
• Andra muskler: Diafragma, bäckenbotten (hos kvinnor ledde simulerad spänning i bäckenbottenmusklerna till att korsleden stelnade till med 8,5%. Hos män verkar inga betydande förändringar ske. Hos båda könen kan dessa muskler ge upphov till en bakåtrotation av korsbenet(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

SIJ-smärta definieras som smärta lokaliserad till SIJ-regionen som kan reproduceras med stress- och provokationstest av leden och som försvinner helt efter infiltration av lokalbedövning (Merskey et al. 1994, ingen direktlänk)

Epidemiologi

Simopoulos et al. (2012) genomförde en systematisk analys av ingrepp i den sakroiliakala leden och fann en punktprevalens för smärta i den sakroiliakala leden bland patienter med ländryggssmärta på 25%. I en storskalig studie av Ostgaard et al. (1991) fann författarna en prevalens på 49% under en 9-månadersperiod för ländryggssmärtor bland gravida kvinnor, där smärta i korsryggen utgjorde majoriteten av fallen. Eno et al. (2015) undersökte förekomsten av SIJ-degeneration hos asymtomatiska vuxna. Sextiofem procent av de inkluderade försökspersonerna hade tecken på radiologisk degeneration av SIJ, varav 30,5% klassificerades som betydande. Prevalensen ökade dessutom med åldern, och 91% av försökspersonerna uppvisade degeneration över 80 års ålder.

Klinisk presentation och undersökning

Flera skademekanismer har kopplats till utvecklingen av smärta i sacroiliacaleden, bland annat ett direkt fall på skinkorna, en bakifrån- eller bredsidesolycka med motorfordon och ett oförutsett steg ner i ett hål eller från en felberäknad höjd(Simopoulos et al. (2012). I en studie som utfördes på 54 patienter med misstänkt sakroiliakaledsyndrom, undersökte Chou et al. (2004) fann man att 44% av patienterna angav en specifik traumatisk händelse, 21% rapporterade en kumulativ skada och 35% hade spontan eller idiopatisk debut av smärta i sacroiliacaleden. Andra riskfaktorer som nämns i litteraturen är motorfordonsolyckor, benlängdsskillnad, fusionskirurgi, främre luxation samt inflammatorisk och degenerativ SIJ-sjukdom. Dessutom kan graviditet leda till smärta i höftlederna på grund av viktökning, överdriven lordotisk hållning, hormoninducerad ligamentavslappning under tredje trimestern och bäckenskada i samband med förlossningen(Cohen et al. 2013).

En studie av Slipman et al. (2000) observerade smärtreferenszonerna hos patienter som uppvisade ett positivt diagnostiskt svar på en SIJ-injektion. De hittade följande referenszoner:

Dessa resultat liknar vad Fortin et al. (1994) beskrivs. Enligt deras resultat visade den sensoriska undersökningen omedelbart efter injektionen i sacroiliacae ett område med hypestesi i skinkan som sträckte sig cirka 10 cm kaudalt och 3 cm lateralt från den bakre högra höftbensryggen. Detta område med hypestesi motsvarade det område med maximal smärta som noterades vid injektionen:

Med tanke på innerveringen av SIJ anteriort från grenarna av den lumbosakrala stammen, nervus glutealis superior, nervus obturator (L2-S2) och posteriort från de laterala grenarna av de bakre rami (L4-S3) verkar en utbredd symtomfördelning trolig(Forst et al. 2006).
Resultaten från Fortin resulterade också i Fortin Finger Test (Fortinet al. 1997). Detta test bedöms som positivt för SIJ-smärta om patienten pekar inferomedial under iliacum posterior superior (PSIS) inom 1 cm när han ombeds peka på smärtområdet med ett finger.

Undersökning

Ett annat smärtprovokationskluster för smärta i sacroiliacaleden är van der Wurffs kluster.
Om du vill ha mer information om enskilda tester för SI-leden kan du läsa mer på våra wikisidor nedan:

• Gaenslens test
• Distraktionstest
• Sakroiliakalt kompressionstest
• Test av lårsträckning
• Yeoman's Test
• Patrick's Test

 

Dysfunktion i sacroiliacaleden

Om du inte är bekant med eller behöver en uppfräschning beskriver sakroiliakal rörelsedysfunktion överdriven eller begränsad ledrörelse mellan korsbenet och en eller båda ilia. Du kanske har hört talas om en upslip eller downslip. Den myt som en gång för alla måste upphöra är att man kan känna rörelse i SI-leden. Till att börja med är rörligheten i SI-leden minimal eller obefintlig. Från 1-2° grader hos unga individer till praktiskt taget ingen rörelse hos äldre när leden gradvis blir stelare.

Så, känner du dig säker på att palpera en sådan rörelse hos en patient med hjälp av något av dessa tester? Det kanske du gör, men inte ens välutbildade kliniker kan nå konsensus om vad som utgör dysfunktion i SI-leden, vilket har visats av Riddle et al. (2002) och Dreyfuss m.fl. (1996) som rapporterar dålig tillförlitlighet mellan bedömare för vanliga tester som Gillet eller Standing Bend over test.för att uttrycka det uppriktigt. Att bedöma SI-ledens rörelse manuellt är som att läsa punktskrift genom en biff. Tack till David Poulter vid denna tidpunkt för att ha lånat ut citatet. Om du inte är övertygad än, så har Kibsgaard et al. (2014) använde radiostereometrisk analys och fann en total rörelse på 0,5° och drog slutsatsen att även med mycket sofistikerade laboratoriemätningar var rörelsen i SI-leden nära nog omätbar.

En annan sak som vi också har lärt oss och som många sjukgymnaster gillar att göra är att undersöka bäckenets lutning genom att mäta vinkeln mellan främre och bakre höftbenskotpelaren. Här ska den bakre höftbenskotpelaren vara högre än sin främre motsvarighet, vilket ger en vinkel på cirka 15°. Forskning har dock visat att det även i ett litet urval av både manliga och kvinnliga bäcken finns en skillnad på upp till 11° i den vinkeln. Från brantare vinklar på upp till 23° till praktiskt taget horisontell inriktning och till och med markerade skillnader från sida till sida. Om man tar hänsyn till dessa naturliga anatomiska variationer blir den manuella bedömningen av SI-ledens rörelser ännu mindre värdefull.

Men vi har alla sett eller hört talas om en patient med ländryggssmärta baserad på en förmodad dysfunktion i SI-leden som fått en manipulation av leden och fått smärtlindring. Tullberg et al. (1998) visade att det inte sker någon förändring av korsbenets och höftbenets position efter en manipulation. Antagandet om repositionering vid upp- eller nedgång eller annan dysfunktion motbevisas alltså ytterligare. Mekanismen bakom varför någon kan må bättre efter manipulation är fortfarande inte exakt känd.

FÖRBÄTTRA DIN KUNSKAP OM LÄNDRYGGSSMÄRTA HELT GRATIS

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

Hur ska vi då hantera patienter som har en hög sannolikhet för smärta i SIJ efter provokationstesterna av Laslett et al. (2005)? Tyvärr finns det inga randomiserade studier av olika behandlingar för patienter med smärta som bekräftats härröra från SIJ. Litteraturen om smärta i bäckenet i samband med graviditet ger dock en del information av god kvalitet i detta avseende(Laslett et al. 2008). Cirka 54% av kvinnorna med graviditetsrelaterad PGP uppfyller kraven för provokationsklustret i SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) jämförde bäckenstabiliseringsövningar med en kontrollgrupp som fick olika sjukgymnastiska metoder som massage, avslappning, ledmobilisering, manipulation, elektroterapi, varma kompresser, mobiliserande och stärkande övningar. Interventionsgruppen fokuserar främst på de djupa musklerna såsom tvärgående abdominis och multifidi, men även på mer ytliga muskler såsom gluteus maximus, latissimus, sneda bukmuskler, erector spinae, quadratus lumborum samt höftabduktorer och adduktorer. De fann att specifik stabiliseringsträning resulterade i en 50% minskning av funktionsnedsättningen, en 30 mm minskning av smärtan på en 100 mm VAS-skala och en förbättring av livskvaliteten efter ett år jämfört med obetydliga förändringar i kontrollgruppen.

Å andra sidan visade en RCT av Gutke et al. (2010) visade att ett hemträningsprogram med fokus på specifik stabiliserande övningar med inriktning på lokala muskler var inte mer effektivt för att förbättra konsekvenserna av ihållande postpartum smärta i bäckenet än det kliniskt naturliga förloppet. Oavsett om behandling med specifik stabiliserande övningar majoriteten av kvinnorna fortfarande upplevde en viss tillbakagång. smärta nästan ett år efter graviditet. Träningen i deras studie fokuserade främst på de lokala stabiliserande musklerna, medan Stuge et al. (2004) inkluderade även träning av globala muskler. Detta ledde till att Gutke et al. (2010) ifrågasätter att det sker en automatisk överföring mellan träning av lokala muskler och förbättrad funktion av de globala musklerna. De menar att det kan vara klokt att inkludera övningar för såväl lokala som globala muskler i behandlingsstrategier för PGP. Denna hypotes stärks av det faktum att kvinnor med ihållande lumbopelvin smärta efter förlossningen har nedsatt muskelfunktion i bål- och höftmuskulaturen. Med tanke på att flera muskler i främre, bakre och längsgående slingan är viktiga för kraftförslutningen, skulle det vara vettigt att fokusera på alla muskler som är ansvariga för kraftförslutningen.

Baserat på detta resonemang har vi sammanställt ett träningsprogram som omfattar alla 3 slingorna:

Arumugam et al. (2012) har undersökt effekterna av extern kompression av bäckenet. De fann måttliga bevis för att bäckenbälten kan minska laxiteten i sacroiliacaleden, ändra lumbopelvin kinematik, ändra selektiv rekrytering av stabiliserande muskulatur och minska smärta. Därför kan ett bäckenbälte vara ett användbart verktyg för patienter med en positiv ASLR (Active Straight Leg Raise).

Kirurgisk behandling

Även om konservativ behandling visar goda resultat och alltid bör vara förstahandsval, är det inte säkert att den leder till förbättring hos alla patienter. För dessa patienter finns ytterligare medicinska behandlingsalternativ som sträcker sig från ledinjektioner till radiofrekvensneurotomi till ledfusion.

Simopoulos et al. (2015) undersökte 14 olika studier som utvärderade effektiviteten och säkerheten hos olika medicinska åtgärder för smärta i höftled. De fann följande:

• Evidensnivå II till III för kyld radiofrekvensneurotomi
• Evidensstyrka III eller IV för konventionell radiofrekvensneurotomi, intraartikulära steroidinjektioner och periartikulära injektioner med steroider eller botulinumtoxin

Smärta är inte bara en vävnadsbaserad stimulus-respons. En studie av Juch et al. (2017) bekräftar effekten av radiofrekvensdenervering av SIJ i tillägg till träningsrehabilitering. Ingen kliniskt viktig skillnad observerades i det primära resultatet (smärtintensitet 3 månader efter interventionen) med tillägg av radiofrekvensdenervation.

Den sista utvägen om konservativ behandling och andra medicinska alternativ misslyckas är minimalt invasiv ledfusion. Capobianco et al. (2015) genomförde en multicenterstudie och fann attkvinnor med PPGP upplevde en signifikant förbättring av smärta, funktion och livskvalitet 12 månader efter operationen.

Referenser

Capobianco, R., Cher, D., och SIFI-studiegruppen. (2015). Säkerhet och effekt av minimalinvasiv fusion av sakroiliakaleden hos kvinnor med ihållande smärta i bäckenets bakre delar efter förlossningen: 12-månadersresultat från en prospektiv multicenterstudie. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Utlösande händelser som initierar injektionsbevisat sakroiliakaledsyndrom. Smärtmedicin, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Smärta i sacroiliacaleden: en omfattande genomgång av epidemiologi, diagnos och behandling. Expertgranskning av neuroterapeutiska läkemedel, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J. och Bogduk, N. (1996). Värdet av sjukdomshistoria och fysisk undersökning vid diagnos av smärta i sacroiliacaleden. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Förekomsten av degeneration i sacroiliacaleden hos symtomfria vuxna. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Sacroiliacaleden: anatomi, fysiologi och klinisk betydelse. Smärtläkare, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Sacroiliacaleden: smärtreferensbilder efter tillämpning av en ny injektions-/artrografiteknik: Del I: asymtomatiska frivilliga. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., och Falco, F. J. (1997). Fortins fingertest: en indikator på smärta i sakroiliakaleden. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Bäckenbältessmärta och ländryggssmärta under graviditet: en kohortstudie av konsekvenserna när det gäller hälsa och funktion. Rygg, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Specifik muskelstabilisering som hemövningar för ihållande smärta i bäckenet efter graviditet: en randomiserad, kontrollerad klinisk studie. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Fysiologisk in vitro-rörelse i sacroiliacaleden: en studie av tredimensionell kinematik i bakre bäckenringen. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Effekt av radiofrekvensdenervering på smärtintensiteten hos patienter med kronisk ländryggssmärta: de senaste randomiserade kliniska prövningarna. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K. och Goel, V. K. (2020). Sacroiliacaledens biomekanik: anatomi, funktion, biomekanik, sexuell dimorfism och orsaker till smärta. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Radiosteriometrisk analys av rörelsen i sacroiliacaleden under enbensstående hos patienter med långvarig smärta i bäckenet. Clinical Biomechanics, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., och Young, S. B. (2005). Diagnos av smärta i sacroiliacaleden: validitet av individuella provokationstester och sammansatta tester. Manuell terapi, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Evidensbaserad diagnostik och behandling av smärtsamma sacroiliacaleder. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Förekomst av ryggsmärta under graviditet. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Otillräcklig lumbopelvin stabilitet: en klinisk, anatomisk och biomekanisk metod för "a-specifik" ländryggssmärta. Manuell terapi, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C. och Stoeckart, R. (2004). Bäckenbottenmuskulaturens bidrag till stelheten i bäckenringen. Clinical Biomechanics, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L. och Bowker, P. (2008). Variationer i bäckenets morfologi kan göra det svårt att identifiera en främre bäckenlutning. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., och North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. (2002). Utvärdering av förekomsten av dysfunktion i sakroiliakaledsregionen med hjälp av en kombination av tester: en multicenter intertester reliabilitetsstudie. Sjukgymnastik, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S. och Cohen, S. P. (2012). En systematisk utvärdering av prevalens och diagnostisk noggrannhet vid ingrepp i sakroiliakaleden. Smärtläkare, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Systematisk granskning av den diagnostiska noggrannheten och terapeutiska effekten av ingrepp i sakroiliakaleden. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D. och Vresilovic, E. J. (2000). Referenszoner för smärta i sacroiliacaleden. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Effekten av ett behandlingsprogram med fokus på specifika stabiliseringsövningar för bäckengördelns smärta efter graviditet: en tvåårsuppföljning av en randomiserad klinisk studie.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Manipulation ändrar inte den sacroiliacala ledens läge: en stereofotogrammetrisk analys med roentgen. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Sakroiliakaleden: en översikt över dess anatomi, funktion och potentiella kliniska konsekvenser. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.