Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen (PLRI) för fysioterapeuter

Gå till

Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen (PLRI) | Diagnos & behandling

Introduktion & Epidemiologi

Armbågen är den led i kroppen som näst efter axeln oftast går ur led. PLRI är den vanligaste formen av instabilitet i armbågen till följd av en ruptur i det laterala kollateralligamentkomplexet. Detta leder till posterolateral rotatorisk subluxation av ulna och radius.
Det uppstår vanligtvis till följd av ett fall på den utsträckta handen, vilket genererar en axiell belastning, valguskraft och en extern rotationsrörelse om underarmen i förhållande till överarmsbenet.
Detta leder till att radiushuvudet och proximala ulna subluxeras posterolateralt bort från humerus i en rotationsrörelse som lossnar eller sliter av det laterala kollateralligamentkomplexet (LCL)(Camp et al. 2017).

Svårighetsgraden av PLRI kan delas in i tre steg(Camp et al. 2017):
1. Avskiljning eller sönderrivning av LCL-komplexet
2. Perched dislokation: Större anterior förskjutning, progression av vävnadsupplösning anteriort och posteriort runt armbågen till den mediala sidan
3. Full dislokation: Vävnadsruptur involverar det mediala kollateralligamentet, som vanligtvis skalas av från benet

Vid ytterligare förskjutning fortsätter förskjutningskrafterna att lossa eller slita av det gemensamma flexor-pronatorursprunget, vilket resulterar i en grovt instabil armbåge (beskrivs som stadium 3c).
Förutom trauma kan PLRI också vara förknippad med tennisarmbåge eller iatrogen skada från tidigare lateral armbågsoperation. Det kan också röra sig om en sen PLRI orsakad av cubitus varus till följd av malunion av en suprakondylär humerusfraktur i barndomen(Camp et al. 2017).

I litteraturen finns för närvarande inga uppgifter om incidens eller prevalens för armbågsinstabilitet.

Kurs för dig

Armbåge

Övre extremitet

4.8

Träning med blodflödesrestriktion – enkelt förklarat

30 timmar

Visa kurs - 349

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

Patientens anamnes avslöjar ofta tidigare armbågstrauma med subluxation eller dislokation eller tidigare lateral armbågskirurgi(Singleton et al. 2004).
Patienter klagar ofta på smärta i den laterala armbågen vid aktiviteter som innebär att armbågen hamnar i extension och supination. Det kan t.ex. vara att trycka på armstöden för att resa sig från en stol eller en liggande armhävningsrörelse. Dessutom kan armbågssmärtan åtföljas av mekaniska symtom som klick, låsning eller knäppning som är mest framträdande vid cirka 40° flexion när armen sträcks ut(Fedorka et al. 2016).
Patienter med kronisk PLRI har däremot oftast full rörelseförmåga utan smärta.

Camp et al. (2017) nämner tre breda kategorier av PLRI-presentationer:

1. Majoriteten av patienterna: Mekaniska symtom på instabilitet efter armbågstrauma med dislokation, subluxation eller fraktur-dislokation. Dessa patienter klagar över klickande, knäppande eller klonkande ljud. Patienter kan märka en bula och/eller en grop om armbågen har en tendens att subluxera i mer än några sekunder. Vissa patienter kan till och med subluksera radius av egen fri vilja.
2. Patienterna har smärta i den laterala armbågen, ofta utan mekaniska symtom, och har tidigare opererats för tennisarmbåge eller lateral armbåge. Ofta har dessa patienter fått kortisoninjektioner för sin tennisarmbåge, vilket kan ha ett orsakssamband med utvecklingen av instabilitet.
3. Försenad PLRI: Förändrad armbågsmekanik leder till en gradvis försvagning av LCL-komplexet. Detta kan ofta vara fallet hos patienter med cubitus varus efter en suprakondylär felställning i barndomen och patienter med dysplasi eller hypoplasi av coronoiden.

Fysisk undersökning

För att påbörja bedömningen bör armbågens mekanik och uppriktning undersökas, särskilt med avseende på cubitus varus. Enligt Camp et al. (2017) är Posterolateral Rotatory Drawer Test det mest tillförlitliga och känsliga testet för PLRI eftersom det kan utföras på både sövda och vakna patienter. Ingen studie har dock ännu bekräftat detta påstående.

Lateral Pivot-Shift Test kan vara svårt att utföra på vakna patienter på grund av otillräcklig avslappning eller obehag. Av denna anledning får testet en positiv poäng i fallet Apprehension.
Av denna anledning kallas testet också för Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. Pivot-Shift-testet har validerats av Regan et al. (2006) som fann en sensitivitet på 100% hos sövda försökspersoner och 37,5% hos vakna patienter med okända specificitetsvärden.
Att den (vakna) patienten känner oro indikerar därför ett positivt test och inträffar vanligtvis vid cirka 20-40° armbågsflexion.
Subluxationen kan reduceras med en klunk (hos patienter som kan slappna av helt).

Andra vanliga ortopediska tester för att bedöma posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen är:

Behandling

Icke-operativ behandling är ofta inte framgångsrik i kroniska fall av PLRI. Anledningen är att det är svårt för patienterna att undvika gravitationella varuspositioner med axeln abducerad eller en kombinerad extension och supination av armbågen som många aktiviteter i det dagliga livet kräver(Fedorka et al. 2016).
Majoriteten av patienterna kommer att behöva kirurgisk behandling där det laterala ulnara kollaterala ligamentet antingen sutureras (hos den akuta PLRI-patienten) eller där ett auto- eller allograft används (hos den kroniska populationen) (Fedorka et al. 2016).

Reuter et al. (2016) har publicerat koncept för rehabilitering efter PLRI-operation. De fann att det är vanligt med stagning och begränsning av rörelseomfånget till 30° extension efter PLRI-operation. Rörelseförmågan var begränsad från en dag upp till sex veckor. I de flesta studierna påbörjades förstärkningen under vecka 6-8.
Återgången till idrott varierade mellan tre och tolv månader. Det finns för närvarande inget samförstånd om rehabiliterande och konservativa behandlingsmetoder för patienter med symtomatisk PLRI.

Vill du lära dig mer om armbågsbesvär? Kolla sedan in våra andra resurser: