Lumbal spinal stenos | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Lumbal spinal stenos (LSS) innebär en anatomisk förträngning av ryggradskanalen med påföljande nervkompression och är ofta förknippad med symtom på neurogen claudicatio. En normal anterior-to-posterior (AP) diameter på ryggradskanalen ligger någonstans mellan 22-25 mm. I relativ LSS har denna diameter minskat till 10-12 mm. Detta är ofta en symptomfri sjukdom. Absolut LSS visar en ryggmärgskanal med en AP-diameter på mindre än 10 mm och är ofta symtomatisk.
LSS kan också klassificeras utifrån dess anatomi. LSS kan vara monosegmentala eller multisegmentala, unilaterala eller bilaterala och uppträda centralt, lateralt i recessen eller i foramen intervertebrale(Siebert et al. 2009). I detta inlägg kommer vi att fokusera på stenos i centrala kanalen, som kan leda till neurogen claudicatio genom en kompression av cauda equina. Så när vi talar om LSS i det följande syftar vi på den centrala kanalen.

Lateral recess-stenos och interforaminal stenos ger olika tecken och symtom. I dessa fall komprimeras inte myelum utan de spinala nervrötterna, vilket leder till lumbosakralt radikulärt syndrom (se föregående enhet). Medan patienten vid lateral stenos vanligtvis klagar över svår utstrålande smärta under dagen som håller honom vaken på natten, påverkas foraminal stenos av ryggradens position. Flexion i ländryggen leder till en ökning av foraminalområdet med i genomsnitt 12% och minskar därmed radikulära symtom, medan extension i ländryggen minskar foraminalområdet med 15%, vilket leder till en förvärring av smärta och radikulopati. Jenis et al. (2000) beskriver att de vanligaste involverade rötterna var L5 (75%), följt av L4 (15%), L3 med 5,3% och L2 med 4%. Fördelningen av prevalensen förklaras av förhållandet mellan foramens storlek och nervrotens/dorsalrotsgangliernas (DRG) tvärsnittsarea. De nedre ländryggs- och sakralrötterna och DRG har större diameter, vilket leder till ett mindre förhållande mellan foramen och rot. Dessutom sker den högsta statiska och dynamiska kompressionen i segmenten L4/L5 och L5/S1.

Flera faktorer kan bidra till utvecklingen av spinal stenos, och dessa kan verka synergistiskt för att förvärra tillståndet(Siebert et al. 2009):

• Degeneration av kotskivan orsakar ofta ett utsprång, vilket leder till en ventral förträngning av ryggradskanalen
• Som en följd av diskdegeneration minskar höjden på det intervertebrala utrymmet ytterligare, vilket gör att fördjupningen och de intervertebrala foramina smalnar av, vilket utövar påfrestningar på fasettlederna
• En sådan belastningsökning kan leda till artros i fasettlederna, hypertrofi av ledkapslarna och utveckling av expanderande ledcystor (lateral stenos)
• Den minskade höjden på segmentet gör att ligamenta flava bildar veck, som utövar tryck på dura spinalis från dorsalsidan (central stenos)
• Samtidig instabilitet på grund av lösa senor (t.ex. ligamenta flava) sprider ytterligare redan existerande hypertrofiska förändringar i mjukvävnaden och osteofyter, vilket skapar den karakteristiska treklöverformade förträngningen av den centrala kanalen

 

Epidemiologi

Den årliga förekomsten av LSS är 5 på 100 000 individer, vilket är fyra gånger högre än förekomsten av stenos i halsryggen. Bland äldre personer är LSS den vanligaste orsaken till operation (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) genomförde en systematisk genomgång och metaanalys av förekomsten av LSS i den allmänna och kliniska befolkningen. De fann en samlad prevalens på 11% av kliniska symtom på LSS i den allmänna befolkningen med en medelålder på 62 år. Hos patienter inom primärvården med en medelålder på 69 år steg denna siffra till 25% och till och med till 39% inom sekundärvården med en medelålder på 58 år.
Författarna fann också att 11% av friska försökspersoner med en medelålder på 45 år och 38% i den allmänna befolkningen med en medelålder på 53 år hade en radiologisk diagnos av LSS. Förekomsten av LSS ökar med åldern, med en ökning som börjar redan vid 40 års ålder.

Klinisk presentation och undersökning

Klassiska symtom på LSS beskrivs som ensidiga eller bilaterala (ansträngningsrelaterade) rygg- och bensmärtor. Ryggsmärtan är lokaliserad till ländryggen och kan stråla ut mot glutealregionen, ljumskarna och benen, ofta med ett pseudoradikulärt mönster (se vår enhet om aspekifik ländryggssmärta). På grund av neurogen claudicatio kan symtomen i benen omfatta trötthet, kramper, tyngd, svaghet och/eller parestesi, ataxi och nattliga kramper i benen(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) genomförde en systematisk översikt där de utvärderade noggrannheten hos olika uppgifter från patienthistoria och kliniska tester för att diagnostisera LSS. De fann att utstrålande bensmärta som förvärras när man står upp, avsaknad av smärta när man sitter, förbättring av symtomen när man böjer sig framåt och en bred gång är mest användbart för att ställa diagnos. Cook et al. (2019) tillägger att domningar i perinealregionen också har ett diagnostiskt värde.

Dessa resultat är mycket lika den kliniska prediktionsregel som Cook et al. (2011) för att diagnostisera LSS:

Genevay et al. (2018) definierade kriterier som oberoende kunde förutsäga neurogen claudicatio på grund av LSS och som kan bidra till att skilja denna diagnos från radikulär smärta orsakad av diskbråck och aspekifik ländryggssmärta. En klassificeringspoäng med hjälp av en viktad uppsättning av dessa kriterier utvecklades. Den föreslagna N-CLASS-poängen sträckte sig från 0 till 19 med en cutoff (>10/19) för att uppnå en specificitet på >90,0% och en sensitivitet på 82,0%. De objekt som författarna fann var:

Undersökning

Cook et al. (2019) genomförde en systematisk granskning av den diagnostiska noggrannheten hos patienthistoria, kliniska fynd och fysiska tester vid diagnos av lumbal spinal stenos. De fann att 3 fysiska tester var användbara vid diagnos av LSS:

Behandling

Slater et al. (2015) undersökte effekten av träning för LSS och författarna har goda nyheter: Motion verkar vara ett effektivt sätt att minska smärta, funktionsnedsättning och intag av smärtstillande medel. Dessutom kunde träning minska depression, ilska och humörstörningar bland patienter med LSS. Ytterligare forskning tyder på att ett övervakat träningsprogram är överlägset ett hemträningsprogram och att träning två gånger i veckan ger bättre resultat jämfört med endast en gång i veckan (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) genomförde en granskning av fysioterapeutiska insatser för LSS och fann bevis av låg kvalitet som tyder på att modaliteterna inte har någon ytterligare effekt utöver träning.

Schneider et al. (2019) jämförde en kombination av manuell terapi och individanpassad träning med medicinsk behandling och gruppträning. De fann att MT/individuell träning gav större kortsiktiga (2 månader) förbättringar av symtom, fysisk funktion och gångförmåga än medicinsk vård eller gruppträning, även om alla tre interventionerna var förknippade med förbättringar av gångförmågan på lång sikt (6 månader). På följande flikar kommer vi att visa olika behandlingsalternativ som liknar tränings-/MT-programmet av Schneider et al. (2019).
Som alltid: dina behandlingsval för din enskilda patient ska baseras på resultaten från anamnesupptagning och undersökning, samt negativa prognostiska faktorer som finns för att göra det specifikt för patienten framför dig.

Även om råd och utbildning alltid är viktigt, verkar det som om det är särskilt viktigt för patienten och familjemedlemmarna att förstå patofysiologin bakom LSS. Även om en framåtböjd hållning kanske inte är önskvärd ur kosmetisk synvinkel, bör patienterna och deras makar förstå att denna hållning är fördelaktig för att minska trycket på cauda equina och ryggmärgsnerverna. En RCT av Comer et al. (2019) fann också att ett av fysioterapeut beskrivet hemträningsprogram inte är mer effektivt än rådgivning och utbildning. Man kan fråga sig om detta beror på den låga effekten av hemövningar eller på det faktum att råd och utbildning är så viktiga.

Long et al. (2004) undersökte om övningar som är anpassade till patienternas riktningspreferens (DP) är bättre än övningar som inte är anpassade. Hos 74% av patienterna med en riktad preferens fann de att övningar som matchade försökspersonernas DP signifikant och snabbt minskade smärta och medicinering och förbättrade alla andra resultat jämfört med den icke-matchade gruppen.

Longtin et al. (2018) undersökte om patienter med LSS har en riktningspreferens för enbart flexionsriktning. De fann att en stor andel av patienterna med LSS uppvisade en riktningspreferens (88,9%), vilket bekräftar den mekaniska aspekten av denna typ av ländryggssmärta.  Det är inte förvånande att de flesta patienter med LSS i studien, ca 80% (19/24), hade en DP i flexion (upprepade övningar i ländryggsflexion minskade deras symtom). Dessa resultat stöder den teoretiska biomekaniska principen: genom att öka lumen i spinalkanalen via flexion av ländryggen kan flexionsbaserade övningar lindra symtomen vid LSS genom att minska "trycket" på ryggradsstrukturerna. De ger också delvis belägg för varför läkare ofta använder flexionsbaserade behandlingar utan vidare utredning när de behandlar patienter med tecken på LSS, eftersom patienterna för det mesta får smärtlindring med ländryggsflexion.