Lumbal radikulärt syndrom | Diagnos och behandling

Introduktion & Epidemiologi

Lumbalt radikulärt syndrom är en paraplyterm som omfattar radikulär smärta och/eller tecken på radikulopati i ländryggen och korsbenet. Även om "radicular pain" och "radiculopathy" används synonymt i litteraturen är de inte samma sak. Radikulär smärta definieras som "smärta som framkallas av ektopiska urladdningar som härrör från en dorsalrot eller dess ganglion". Diskbråck (hernia nucleus pulposus, HNP), som är den vanligaste orsaken, och inflammation i den drabbade nerven verkar vara den kritiska patofysiologiska processen. Radikulopati är ytterligare en annan, distinkt enhet. Det är ett neurologiskt tillstånd där ledningsförmågan är blockerad längs en ryggmärgsnerv eller dess rötter(Bogduk et al. 2009). Detta leder till objektiva tecken på förlust av neurologisk funktion såsom sensorisk förlust (hypoestesi eller anestesi), motorisk förlust (pares eller atrofi) eller försämrade reflexer (hyporeflexi). Eftersom diskbråck är den absolut vanligaste orsaken till radikulär smärta i lumbosakralområdet (90%, Koes et al. 2007), låt oss ta en närmare titt på fakta och fiktion kring dem:

Förekomsten av diskbråck är störst på nivåerna L4-L5 och L5-S1 med vardera 45% av alla fall. Detta beror på att de statiska och kinetiska krafterna är som störst på dessa två nivåer. Vidare rapporteras bråck på nivåerna L3-L4 vara mindre vanliga (5%), följt av en ännu lägre förekomst på nivåerna L2-L3 och L1-L2(Schaafstra et al. 2015). Vid ett diskbråck mellan L4-L5 kommer nervroten i L5 att komprimeras och vid L5-S1 påverkas nervroten i S1. Detta beror på att de flesta diskusbråck uppträder som mediolaterala prolapser:

Epstein m.fl. (2002) har studerat laterala diskbråck i detalj. Enligt författarna utgör långt laterala diskbråck 7-12% av alla diskbråck i ländryggen och involverar vanligtvis fria fragment som har vandrat superolateralt till ursprungsdiskutrymmet. Ett långt lateralt diskbråck komprimerar nervroten som går ut på samma nivå; detta till skillnad från klassisk mediolateral diskkompression som påverkar nervroten som går ut på nivån under (se illustration ovan). Oftast förekommer långt laterala diskbråck på antingen L3-L4- eller L4-L5-nivåerna följt av L5-S1.
Patienter med långt laterala diskbråck är vanligen i mitten av femtioårsåldern, mellan 50-78 år, och rapporterar ofta extrem radikulär smärta som orsakas av att det dorsala nervrotsgangliet i det laterala facket har skadats. Smärtan i benen är vanligtvis ihållande medan ryggsmärtan ofta är minimal.

På samma sätt som i halsryggen kan en nervrot också komma i kläm mellan hypertrofierade facettleder, ett diskprotrusion, spondylotisk förhårdnad i kotkroppen eller en kombination av dessa faktorer. I dessa fall talar vi om en lateral stenos, som vi bland annat kommer att ta upp i nästa avsnitt. Andra mindre sannolika orsaker till radikulär smärta kan vara tumörer, synovialcystor, infektioner, vaskulära abnormiteter eller spinal stenos, vilket vi kommer att ta upp i följande avsnitt. Du lär dig att känna igen några av dessa varningssignaler i avsnittet om screening.

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

I likhet med andra patologier kan en noggrann patienthistoria redan peka dig i rätt riktning när du överväger möjligheten av lumbosakralt radikulärt syndrom. Vroomen et al. (2002) har utvärderat olika frågor i patientjournalen med avseende på deras träffsäkerhet för att diagnostisera lumbosakralt radikulärt syndrom. De har funnit att följande artiklar är diagnostiska för lumbosakralt radikulärt syndrom på grund av diskbråck:

Undersökning

Efter att ha tagit upp patientens sjukdomshistoria kanske du har formulerat ICD-hypotesen (International Classification of Disease) att din patient lider av lumbosakralt radikulärt syndrom.  Du kan sedan ytterligare minska din kliniska osäkerhet genom att utföra fysiska tester för att antingen utesluta eller bekräfta hypoteserna. Det första testbatteriet är inriktat på att återskapa eller lindra radikulär smärta och/eller parestesi:

Ett mer specifikt test för att bekräfta förekomsten av lumbosakralt radikulärt syndrom är korsad SLR:

Andra ortopediska tester för att diagnostisera ländryggsradikulärt syndrom är:

• Test av bågsträng
• Slump-test
• SLR med proximal och distal initiering
• Slumptest med proximal och distal initiering

Under den andra delen av undersökningen ska du utföra en neurologisk undersökning med fokus på förekomst och grad av radikulopati med utvärdering av hyporeflexi, hypoestesi och pares:

Följande video om dermatomtestning har hämtats från formuläret från American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) utvärderade litteraturen och skapade en sammansatt dermatomkarta baserad på publicerade data från 5 artiklar som de ansåg vara de mest experimentellt tillförlitliga. Deras kartor ser ut så här:

Det pågår en hel del diskussioner om tillförlitligheten hos dermatomkartor. Kolla in våra bloggartiklar och forskningsöversikter om du vill lära dig mer om det:

• Varför Dermatome Maps fortfarande kan vara användbara
• 3 sanningar som universitetet inte berättade om radikulärt syndrom

Du kan testa myotomerna i de nedre extremiteterna på det sätt som förklaras i följande video:

Tänk på att det kan finnas andra bakomliggande orsaker till att en nervrot kläms fast än ett diskbråck. Dessutom kan smärta som strålar ut mot det proximala benet också vara refererad smärta i stället för radikulär smärta. För mer information, se följande videor:

• Radikulär smärta i ländryggen vs. Remitterad smärta
• Radikulärt syndrom i ländryggen vs. Intermittent neurogen claudicatio från lumbal spinal stenos

5 VIKTIGA MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKER SOM VARJE FYSIOTERAPEUT BÖR BEHÄRSKA

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Som alltid ska behandlingen baseras på vad som framkommit vid anamnesupptagning och undersökning av patienten. Målet är att fokusera på modifierbara negativa prognostiska faktorer som kan påverkas av behandling. Faktorer som vi direkt kan påverka i positiv riktning är en hög grad av smärta, funktionsnedsättning, rörelseomfång och minskad ledrörlighet. Faktorer som kan påverkas direkt genom rådgivning och utbildning, men också indirekt genom behandling, är rörelserelaterad rädsla, katastroftänkande och passiv coping.
Om du går igenom listan över prognostiska faktorer kan du se att det finns en hel del faktorer som vi knappast eller inte alls kan påverka. Om en patient uppvisar dominerande psykosociala faktorer eller arbetsrelaterade faktorer, kan Zwart et al. (2021) rekommenderar att man överväger att kontakta annan medicinsk personal som psykologer eller en fysioterapeut som är specialiserad på arbetsrehabilitering.

Vad säger evidensen om effektiva behandlingar?
Det kanske kommer som en överraskning, men bevisen för effektiviteten hos konservativa behandlingsalternativ för lumbosakralt radikulärt syndrom är extremt knapphändiga. Luijsterburg et al. (2008) att fysioterapi inte är mer effektivt än allmän läkarvård när det gäller smärta och funktionsnedsättning efter 3, 6, 12 och 52 veckor. Det fanns dock indikationer på att fysioterapi var särskilt effektivt när det gällde den globala upplevda effekten hos patienter som rapporterade svår funktionsnedsättning under den inledande konsultationen. Dessutom visade en systematisk genomgång av Fernandez et al. (2015) fann att motion ger små, överlägsna effekter på bensmärta på kort sikt jämfört med råd om att hålla sig aktiv för patienter som upplever ischias. Den lilla effekten försvann dock på lång sikt. Albert et al. (2012) jämförde symtomstyrda övningar, information och råd för att hålla sig aktiv med skenövningar med information och råd för att hålla sig aktiv. De fann att interventionsgruppen hade kliniskt signifikant bättre resultat efter 4,8 behandlingar jämfört med sham-gruppen när det gällde global bedömning, funktionsstatus, smärta, yrkesstatus och kliniska fynd.

Paatelma et al. (2008) jämförde ortopedisk manuell terapi, McKenzie och råd om att hålla sig aktiv hos patienter med ländryggssmärta. Alla tre grupperna förbättrades lika mycket efter 3 månader, men McKenzie-gruppen presterade betydligt bättre än "förbli aktiv"-gruppen när det gäller rygg- och bensmärta samt funktionsnedsättning efter 6 månader och 1 år. Det fanns ingen skillnad mellan manuell terapi och McKenzie-metoden.