Cervikogen yrsel | Diagnos & behandling

Introduktion & Patofysiologi

Cervikogen yrsel definieras som "en ospecifik känsla av förändrad orientering i rummet och obalans" och är relaterad till nackdysfunktion. Det är vanligare hos kvinnor och hos personer med sittande arbete eller hos personer som har haft en långvarig nackställning under arbetet. Yrsel är ofta mer en känsla av yrsel i kombination med en känsla av obalans.

Patomekanism

Cervikogen yrsel orsakas av en sensorisk missmatchning av den afferenta informationen i nacken. Viktiga proprioceptiva strukturer som muskelspindlar och nervreceptorer är belägna i nacken. Därför är denna region viktig för postural kontroll och balans. På grund av en cervikal dysfunktion (orsakad av en mekanisk, degenerativ eller inflammatorisk sjukdom) uppstår en sensorisk missmatchning av den afferenta cervikala proprioceptiva inmatningen med sensorisk inmatning från det visuella och vestibulära systemet. Denna onormala afferenta input från cervikala ledreceptorer/mekanoreceptorer till den vestibulära kärnan orsakar en missmatchning med informationen från de vestibulära och visuella systemen.

Utlösande faktorer kan vara:

• (Snabba) nackrörelser, till exempel förlängning av nacken när du tittar upp
• Minskad ROM i nacken
• Smärta i nacken
• Vissa (ihållande) nackpositioner

Klinisk bild och undersökning

Tecken och symtom

Vid anamnesupptagningen blir det tydligt att patienten har samtidiga nackbesvär. Den cervikogena yrseln utvecklas gradvis, är episodisk och kan vara i flera minuter till timmar. Rörelser av huvud och nacke återskapar yrselsymtomen. Vanligtvis är yrseln inte roterande, utan snarare en känsla av desorientering, yrsel eller obalans som åtföljs av nacksmärta, nedsatt ROM i nacken och balans.

Undersökning

Det är viktigt att cervikogena yrselanfall är en uteslutningsdiagnos. Detta innebär att man först måste utesluta andra centrala och vestibulära orsaker till yrsel.

Under inspektionen kan en framåtriktad huvudställning, större axelprotraktion och en "slokande" hållning observeras. Även om dessa positioner i allmänhet inte är patologiska kan de förändra belastningen på nacke och axlar på grund av förändrad muskelfunktion. Palpation kan avslöja muskelömhet och en känsla av stramhet vid palpation av nack- och axelbandsmusklerna.

Aktiv undersökning

Mätning av aktivt rörelseomfång i nacken för att fastställa behovet av mobilisering av cervikalleden.

Ledens positionskänsla bör bedömas. I en studie av De Vestel et al. från 2022 fann man att patienter med cervikogen yrsel hade större fel i testet för att känna av ledpositionen vid nacksträckning.

Mätningar av balans kan omfatta statisk balans, t.ex. i tandemställning, och dynamisk balans, t.ex. under Timed-up and Go-test, tandemgång eller funktionell gångtest. Det visade sig att större fel i ledpositionsavkänningen, höga poäng på Neck Bournemouth Questionnaire och bättre Tandem Gait-poäng var förknippade med högre odds för cervikogen yrsel.

Passiv undersökning

Palpation av halsen kan avslöja ömhet i den suboccipitala regionen. Palpation av cervikala tvärutskott i C1 och C2, tornutskott i C2 och C3 kan avslöja lokal eller spridd smärta eller kan framkalla en känsla av cervikogen yrsel. Palpation av levator scapulae, splenius, rectus, semispinalis och övre trapezius kan göras för att utvärdera muskeltonus.

För att bedöma om rörligheten i övre och nedre halsryggen och cervikotorakala övergången är nedsatt och därmed eventuellt ligger bakom den cervikogena yrseln, kan följande tester utföras.

• Flexion-rotationstest

• Direkt övre cervikal PIVM i sittande ställning
• Indirekt övre cervikal PIVM i ryggläge
• Direkt PIVM i mittcervikal position i sittande ställning
• Bedömning av övre bröstkorgsryggen i flexion och extension

Styrka och uthållighet

För att bedöma styrka och uthållighet kan följande tester göras.

• Kranio-cervikalt flexionstest
• Test av Harris - uthållighetstest för djupa nackböjare
• Uthållighetstest för cervikala extensorer

Specifik bedömning av yrsel

Vissa specifika tester kan göras för att utvärdera cervikogen yrsel

• Cervikalt torsionstest

• Torsionstest av hals med slät förföljare
• Differentieringstest för huvud-hals
• Postural balans
• Test för omlokalisering av livmoderhalsen
• Test av sackadiska ögonrörelser
• Test av blickens stabilitet
• Test av koordination mellan ögon och huvud

Behandling

Behandlingen bör helst inriktas på de resultat som undersökningen ger. Manuell terapi med direkt eller indirekt PIVM i övre halsryggen, cervikal SNAG kan användas om undersökningen visar att rörelseomfånget är begränsat. En traktionsmanipulation av halsryggen och/eller den cervikotorakala förbindelsen kan utföras för att främja de positiva neurofysiologiska effekterna

Styrka och uthållighet bör utföras för att förbättra styrkan i den övre halsryggen. Djupa nackflexor- och extensorövningar är enkla att utföra och kan enkelt göras hemma eller på jobbet.

Sensomotorisk träning bör sättas in när undersökningen visar fel i avkänning av ledpositioner, svårigheter med kontroll av ögonrörelser och postural balans.

• Övningar för proprioception/avkänning av ledposition
• Okulomotoriska övningar
• Postural stabilitet och balansträning

Referenser

De Vestel C, Vereeck L, Van Rompaey V, Reid SA, De Hertogh W. Kliniska egenskaper och diagnostiska aspekter av cervikogen yrsel hos patienter med kronisk yrsel: En tvärsnittsstudie. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 Aug;60:102559. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102559. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35364427. 

Malmström EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervikogen yrsel - muskuloskeletala fynd före och efter behandling samt långtidsutfall. Funktionsnedsättning Rehabilitering. 2007 Aug 15;29(15):1193-205. doi: 10.1080/09638280600948383. PMID: 17653993. 

Devaraja K. Tillvägagångssätt för cervikogen yrsel: en omfattande genomgång av dess etiopatologi och hantering. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 okt;275(10):2421-2433. doi: 10.1007/s00405-018-5088-z. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30094486.

Yaseen K, Hendrick P, Ismail A, Felemban M, Alshehri MA. Effektiviteten av manuell terapi vid behandling av cervikogen yrsel: en systematisk granskning. J Phys Ther Sci. 2018 Jan;30(1):96-102. doi: 10.1589/jpts.30.96. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29410575; PMCID: PMC5788784.

Knapstad MK, Nordahl SHG, Goplen FK. Kliniska egenskaper hos patienter med cervikogen yrsel: En systematisk genomgång. Health Sci Rep. 2019 Jul 26;2(9):e134. doi: 10.1002/hsr2.134. PMID: 31624772; PMCID: PMC6784794.

Yacovino DA, Hain TC. Kliniska egenskaper hos cervikogenrelaterad yrsel och svindel. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):244-55. doi: 10.1055/s-0033-1354592. Epub 2013 Sep 21. PMID: 24057828.

Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Manuell terapi för cervikogen yrsel: Långsiktiga resultat av en randomiserad studie. Man Ther. 2015 Feb;20(1):148-56. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25220110.

Sung YH. Dysfunktion i övre halsryggen och yrsel. J Exerc Rehabil. 2020 okt 27;16(5):385-391. doi: 10.12965/jer.2040612.306. PMID: 33178639; PMCID: PMC7609854.

Carrasco-Uribarren A, Rodriguez-Sanz J, López-de-Celis C, Pérez-Guillen S, Tricás-Moreno JM, Cabanillas-Barea S. Kortsiktiga effekter av traktionsmanipulationsprotokollet i yrselintensitet och funktionshinder vid cervikogen yrsel: en randomiserad kontrollerad studie. Funktionsnedsättning Rehabilitering. 2022 Jul;44(14):3601-3609. doi: 10.1080/09638288.2021.1872719. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33470861.

Carrasco-Uribarren A, Rodríguez-Sanz J, López-de-Celis C, Fanlo-Mazas P, Cabanillas-Barea S. Ett behandlingsprotokoll för övre cervikal ryggrad för cervikogen yrsel: en randomiserad kontrollerad studie. Fysioterapeut Teori Praktik. 2022 Nov;38(13):2640-2649. doi: 10.1080/09593985.2021.1972500. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34496721.

Treleaven J, Joloud V, Nevo Y, Radcliffe C, Ryder M. Normativa svar på kliniska tester för cervikogen yrsel: Kliniskt cervikalt vridningstest och differentieringstest mellan huvud och hals. Phys Ther. 2020 Jan 23;100(1):192-200. doi: 10.1093/ptj/pzz143. PMID: 31584656.

L'Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Utvärdering av parakliniska tester vid diagnos av cervikogen yrsel. Otol Neurotol. 2014 Dec;35(10):1858-65. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506. PMID: 25058834.

De Vestel C, Vereeck L, Reid SA, Van Rompaey V, Lemmens J, De Hertogh W. Systematisk granskning och metaanalys av den terapeutiska behandlingen av patienter med cervikogen yrsel. J Man Manip Ther. 2022 okt;30(5):273-283. doi: 10.1080/10669817.2022.2033044. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35383538; PMCID: PMC9487935.

Chu ECP, Lo FS, Bhaumik A. Trolig inverkan av framåtlutad huvudställning på stabiliteten i övre halsryggen. J Family Med Prim Care. 2020 maj 31;9(5):2517-2520. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_95_20. PMID: 32754534; PMCID: PMC7380784.

Vural M, Karan A, Albayrak Gezer İ, Çalışkan A, Atar S, Yıldız Aydın F, Coşkun Benlidayı İ, Gökşen A, Koldaş Doğan Ş, Karacan G, Erdem R, Eda Kurt E, Kesiktaş FN, Aydın T, Şahin N, Aydın Z, Ordahan B, Türkoğlu G, Reşorlu H, Döner D, Yılmaz F, Bertan H, Dülgeroğlu D, Karaahmet ÖZ, Sonel Tur B, Moustafa E, Borman P, İskender Ö, Ay S, Kurtaran A, Şirzai H, Evcik D, Çapan N, Erhan B, Alptekin HK, Ural Hİ. Prevalens, etiologi och biopsykosociala riskfaktorer för cervikogen yrsel hos patienter med nacksmärta: En multicenterstudie i tvärsnittsformat. Turk J Phys Med Rehabil. 2021 Dec 1;67(4):399-408. doi: 10.5606/tftrd.2021.7983. PMID: 35141479; PMCID: PMC8790272.