Akillessenebristning | Diagnos och behandling

Epidemiologi

Rupturer i hälsenan förekommer oftast i sporter med hög belastning och är vanligare bland män. En studie i Danmark visar på en ökning från 25,95/100 000 personer 1994 till 31,13/100 000 personer 2013(Ganestam et al. 2016).

I litteraturen anges ett par riskfaktorer som kan predisponera en individ för rupturer av hälsenan(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger m.fl. 2006, Kraemer m.fl. 2012)
Dessa är..:

• Degeneration av senor
• Dålig vaskularitet i senan
• Användning av kortikosteroider
• Användning av fluorokinoloner
• Tidigare kontralateral ruptur

Klinisk presentation och undersökning

Om senan brister rapporterar patienterna ett tydligt "pop"-, "snap"- eller "crack"-ljud och omedelbar smärta. Den senare löser upp sig ganska snabbt(Leppilahti et al. 1998). Patienten kan uppvisa gångavvikelser på grund av den begränsade plantarflexionen som orsakas av den skadade senan. Detta kan maskeras av överaktivitet i bakre tibial-, peroneal- och plantarmusklerna(Kauwe 2017).

Intressant nog är 66% av alla akillessenerupturer asymtomatiska eller så har patienterna ingen smärta, stelhet eller dysfunktion i senan före rupturen. Trots detta är det så att 98% av alla brustna hälsenor visar tecken på degeneration. År 2014 publicerade Reiman et al en systematisk översikt med en metaanalys om den diagnostiska noggrannheten hos olika kliniska bedömningar för att diagnostisera rupturer i hälsenan. Det förmodligen mest använda testet är Thompson-testet. Med en sensitivitet på 96% och specificitet på 93% har den ett högt kliniskt värde vid såväl diagnos som uteslutning av akillessenerupturer.

För att utföra testet ligger patienten på bänken med underbenen utsträckta i magläge. Patientens vrister sträcker sig utanför bänkens kant. Komprimera nu vaden med en hand och var uppmärksam på fotens rörelse. Om kompression av vaden resulterar i plantarflexion av foten kan man anta att senan är intakt. Men om det saknas någon grad av förbelastning på plantarflexionen i liggande läge och ingen ytterligare plantarflexion sker på grund av kompression av vaden, är en ruptur sannolik.

Andra vanliga ortopediska tester är:

• Matles test
• Copeland Test
• Palpationstest för gap

Behandling

I en nyligen publicerad systematisk översikt där man jämförde frekvensen av återrupturer, funktionella resultat, komplikationsfrekvens, återgång till idrott och arbete samt skillnader mellan tidig och fördröjd viktbäring drogs slutsatsen att skillnaderna i dessa faktorer var icke-signifikanta i flera RCT- och observationsstudier(Ochen et al. 2019). Beslutet ligger dock fortfarande hos patienten och den behandlande läkaren eftersom det ännu inte finns några tillgängliga beslutsalgoritmer.

I videorna nedan hittar du ett par övningar som en patient kan göra efter reparation av akillesseneruptur från den akuta fasen till senare rehabfaser.

Intressant nog tillämpas samma principer på patienter som får konservativ behandling(Ollson et al. 2013, Lantto et al 2016).

Akillessenan är den största och starkaste senan i människokroppen och bildas av senorna från musklerna soleus och gastrocnemius som båda fäster vid hälbenet. Vi ser oftast rupturer av hälsenan i högbelastningssporter, främst hos manliga idrottare.

Även om en vetenskaplig genomgång från 2017 inte visade några signifikanta skillnader i resultaten av kirurgisk och konservativ behandling var återrupturfrekvensen högre för konservativt behandlade senor, och konservativ behandling kanske inte är lämplig för alla skador beroende på hur allvarliga de är. Det finns dock en klar fördel med ett påskyndat rehabprogram som inkluderar tidig mobilisering jämfört med immobilisering, vilket har undersökts av Brumann et al. (2014).

Under den första fasen efter operationen, som vanligtvis varar i cirka två veckor, bör målet vara att ge patienten en ordentlig utbildning om det förväntade förloppet. Se till att såret läker ordentligt och att svullnaden är under kontroll Patienten kommer sannolikt att bära en rullstolssko med 30° plantarflexion, men bör kunna gå med full viktbelastning. Ditt mål kommer att vara att stärka de omgivande musklerna.

Så låt oss titta på hur det här skulle kunna se ut:

Om patienten är smärtfri i vila och inte har någon ökad svullnad kan han eller hon gå vidare till ökad rörlighet i fotleden. I den andra fasen, som kan ta upp till tre veckor, bör målet vara att uppnå en neutral fotledsposition och full plantarflexionsrörelse. Se till att såret läker ordentligt och att svullnaden fortsätter att minska, samt arbeta med att återställa ett normalt gångmönster. Du kan fortsätta att ladda övningarna från fas 1. Men i fas 2 kommer vi att fokusera mer på fotleden.

Det 3:e steget - Rehabilitering vid sen hälsenebristning - som kan pågå i upp till 9 veckor syftar till att återställa vinkelns fulla funktion när det gäller rörelseomfånget. Proprioception, balans och koordination samt ytterligare ökad styrka för att förbereda individen för eventuell idrottsspecifik rehab.

Så låt oss ta en titt på vilken typ av övningar man kan göra här:

Vill du veta mer om Achilles Tendon Ruptures? Kolla in följande resurser:

• Rehabiliteringsregim för icke-kirurgisk behandling av akillesseneruptur (forskningsöversikt)
• Podcast avsnitt 040 - Rehabilitering av akillessenebristning med Liz Marlow
• Stötvågsbehandlingens roll vid behandling av kronisk tendinopati - Vanliga frågor och svar

Referenser

ARNER, ORED, A. Lindholm och S. R. Orell. "Histologiska förändringar vid subkutan ruptur av akillessenan; en studie av 74 fall." Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Ökande förekomst av akut akillesseneruptur och en märkbar nedgång i kirurgisk behandling från 1994 till 2013. En rikstäckande registerstudie av 33 160 patienter." Knäkirurgi, idrottstraumatologi, artroskopi 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L., et al. "Calcanealbelastning under gång och löpning." Medicin och vetenskap inom idrott och motion 32,3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Achillessenebesvär: etiologi och epidemiologi." Fot- och fotledskliniker10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, et al. "Analys av ärftliga och medicinska riskfaktorer vid akillestendinopati och akillessenerupturer: en matchad paranalys." Arkiv för ortopedisk kirurgi och traumakirurgi 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "En prospektiv randomiserad studie som jämför kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av akuta rupturer i hälsenan." Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Den kliniska diagnosen av subkutan avrivning av hälsenan. The American journal of sports medicine, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina, och Paul Gregan. "Senruptur som en komplikation av kortikosteroidbehandling." Palliativ medicin 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Akut ruptur av akillessenan".  Artrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, et al. "Operativ behandling kontra icke-operativ behandling av akillessenerupturer: systematisk granskning och metaanalys." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Stabil kirurgisk reparation med accelererad rehabilitering jämfört med icke-kirurgisk behandling av akuta akillessenerupturer: en randomiserad kontrollerad studie." Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., et al. "Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population." Farmakoepidemiologi och läkemedelssäkerhet15.11 (2006): 784-792.