Den konkava-konvexa regeln av Freddy Kaltenborn lärs ut på många fysioterapeutskolor i hela världen och chansen är stor att du också har lärt dig den. Men håller dess koncept för tid och bevis eller är det bristfälligt som många andra koncept?
Regeln i ett nötskal
Kaltenborns konkav-konvexa regel talar om för oss vilken del av ledkapseln som utsätts för belastning när vi flyttar en närliggande ledpartner:
När en konvex ledyta rör sig sker rullningen och glidningen i motsatt riktning.
När en konkav ledyta rör sig sker rullningen och glidningen i samma riktning.
Du kan se en video i det övre högra hörnet där vi går igenom konceptet mer i detalj
Kaltenborn använde denna kunskap om artrokinematik för att bestämma den lämpliga riktningen på det translatoriska glidet för att avgöra vilken del av ledkapseln som skulle mobiliseras. Men är det verkligen så enkelt?
Sker rullning och glidning i en led enligt regeln?
Bayens et al. (2000) undersökte ledkinematiken i glenohumeralleden i den sena förberedelsefasen av ett kast och fann att glenohumeralleden inte fungerar som en kulled. I deras studie translaterades humerushuvudet faktiskt bakåt i den sena cockingfasen - tvärtemot vad vi skulle förvänta oss. Det finns fler bevis som visar att rullning och glidning i en led inte verkar följa Kaltenborn-regeln: Scarvell et al. (2019) fann att knäflexion faktiskt var kopplad till en bakåtriktad translation av lårbenskondylerna - tvärtemot vad vi skulle förvänta oss baserat på Kaltenborn-regeln. Detsamma gäller för en annan studie av Bayens et al. (2006) där de fann en posterior translation av radiushuvudet under supination i den proximala radio-ulnarleden, medan den konvexa-konkave regeln förutsäger en anterior glidning av radiushuvudet. Hur kan dessa resultat förklaras?
Schomacher (2009) menar att vi inte får glömma bort att överarmshuvudet rullar bakåt i den sena kastfasen, vilket naturligtvis kommer att flytta överarmshuvudet bakåt. Nettotranslationen av humerushuvudet i denna studie är endast några millimeter. För att sätta detta i perspektiv kan man tänka sig ett humerushuvud i vuxenstorlek med en omkrets på 16 cm. En rörelse med 90° abduktion av GH-leden som enbart beror på en rullande rörelse (utan samtidig anterior glidning på ledytan) skulle teoretiskt sett leda till att humerushuvudet bara rullar av glenoiden ca 4 cm. Det är uppenbart att en betydande, samtidig anterior glidning av överarmshuvudet måste ske och det faktum att överarmshuvudet endast rör sig ett par millimeter är ett bevis på en betydande glidning. Så trots Bayens resultat finns det ingen motsägelse till Kaltenborn-regeln. För att verkligen kunna säga något om rullning och glidning måste vi skilja mellan rörelsen i centrum av humerushuvudet och rörelsen i ledytorna, till exempel med dynamiska röntgenbilder.
Säger regeln åt oss i vilken riktning vi måste mobilisera?
Låt oss titta på en studie av Johnson et al. (2007) som använde den konkava-konvexa regeln för att öka det externa rörelseomfånget hos patienter med frusna axlar:
Baserat på Kaltenborns konkav-konvexa regel hävdade författarna att vid extern rotation av glenohumeralleden kommer den konvexa delen (humerushuvudet) att glida anteriort, medan den kommer att rulla posteriort på den konkava delen (i detta fall glenoiden) - liknande det resonemang vi har för apprehension-testet.
Johnson och hans kollegor resonerade därför att de - enligt Kaltenborn-regeln - var tvungna att utföra posteriora till anteriora glidningar för att öka den externa rotationen. Så en grupp utförde PA-glidningar, medan kontrollgruppen utförde ledglidningar från anterior till posterior, så kallade AP-glidningar. Resultaten var överraskande, eftersom PA-interventionsgruppen förbättrade den externa rotationen med bara 3 grader, medan AP-kontrollgruppen förbättrade ROM för extern rotation med 31,3°.
Trots att PA-gruppen mobiliserade enligt Kaltenborn-regeln var den bakåtriktade ledmobiliseringstekniken effektivare än en framåtriktad mobiliseringsteknik för att förbättra ROM i extern rotation hos personer med adhesiv kapsulit. Båda grupperna upplevde en signifikant minskning av smärtan.
Vår syn på den här studien är först och främst att vi undrar om extern rotation snarare är en snurrrörelse i leden än en faktisk rull- och glidrörelse. Vi skulle snarare förvänta oss en ren rullning och glidning i horisontell abduktion. För det andra påpekar Neuman (2012) att den konvexa-konkave regeln aldrig var avsedd att fastställa riktningen för en manuell glidning, som appliceras på en led, som bäst skulle öka en riktad rörelse. Regeln beskriver endast det artrokinematiska mönster som minimerar den inneboende förflyttningen av den konvexa delens centrum i rullriktningen.
Konvex-konkav-regeln var aldrig avsedd att fastställa riktningen för en manuell glidning, utan beskriver bara hur de 2 gemensamma parterna rör sig
Fysioterapeuter ska inte mobilisera en patologisk led enligt en regel utan behandla patologiska kliniska fynd, som är korrelerade med patientens besvär. Neuman hävdar att den kapselåtstramning som var förknippad med patienternas sjukdom kanske gjorde att överarmshuvudet migrerade till ett mer anteriort viloläge än normalt i förhållande till glenoiden. Användningen av ett posteriort glid kan ha sträckt ut delar av kapseln, så att humerushuvudet kunde vara mer centrerat i förhållande till glenoid. Denna nya position kan i sin tur delvis ha avlastat den främre kapseln och därmed möjliggjort en större extern rotation. Utan objektiva data om vilken del av kapseln som var mest begränsad och humerushuvudets position vid början och slutet av rörelseomfånget är detta scenario ren spekulation, och andra är möjliga.
Frågan är..: Kan vi ens påverka en ledkapsel med tanke på att ledmobilisering endast sker i tåfasen när vi tittar på kollagenets spännings-töjningskurva?
Vi kanske kan skapa lite krypning om vi håller mobiliseringarna i slutändan, men som så ofta med manuell terapi är effekterna förmodligen neurofysiologiska. Det skulle också kunna förklara varför det förmodligen är mindre relevant vilken del av en viss kapsel som är stressad.
Är Kaltenborn-regeln bara feltolkad?
Manual Therapy-appen (iOS och Android)
HUNDRATALS OMT-TEKNIKER I DIN FICKA ...
Okej, låt oss sammanfatta det: Är Kaltenborns konkav-konvexa regel felaktig eller bara feltolkad? Nej, det beskriver fortfarande artrokinematisk rörelse i termer av roll och glid i en led. Kan den användas för att avgöra i vilken riktning vi måste mobilisera för att förbättra en specifik osteokinematisk rörelse? Förmodligen mindre. Regeln kan vara en utgångspunkt, men för varje patient måste vi bedöma begränsningar i rörelseomfång och roll och glida individuellt och därmed hålla den låga tillförlitligheten i åtanke. Med tanke på hur manuell terapi fungerar kan det vara irrelevant vilken del av en ledkapsel vi belastar, eftersom det förmodligen inte går att sträcka ut en kapsel och effekterna på smärta och ökat rörelseomfång sannolikt uppnås genom denna neurofysiologiska mekanism.
Referenser
Schomacher J. Den konvexa-konkave regeln och hävstångslagen. Manuell terapi. 2009 okt;14(5):579.
