Runt talokruralleden; antingen mer lateralt eller mer medialt

Patientprofil

• Tidigare distorsion av fotleden (inversionstrauma 85%)
• Idrottare
• Prevalens 20-40% efter akut distorsion
• Kvinna > man
• Ung > vuxen

Patofysiologi

Avtryckare

• Återkommande distorsion av fotleden
• Dåligt hanterat inversionstrauma i fotleden

Orsak

• Mekanisk instabilitet: Ligamentös laxitet, benavvikelser i tibiotarsalkomplexet, begränsad ROM i dorsiflexion
• Funktionell instabilitet
  • Muskulär funktionsnedsättning: Golgi-tendon-apparatus, muskelspindel;
  • Ledpåverkan:neuromuskulär spindel, Ruffini-receptorer, Pacini-kroppar, kronisk synovit
• Återkommande distorsion: Utvecklas på grund av mekanisk och/eller funktionell instabilitet

Smärtmekanismer

• Perifer mekanisk nociceptiv smärta: lokaliserad smärta, belastningsberoende, på/av-beteende, begränsning av ROM i en riktning
• Perifert neurogen: Förlust av styrka och funktion, känsla av instabilitet
• Utgång: Balansproblem, "ger vika", begränsning av ROM, svullnad

Vävnadsmekanismer

Vävnadens läkningsmekanismer överträffar vävnadens läkningsfaser. Instabilitet på grund av mekanisk eller funktionell orsak. Återkommande distorsionstrauma kan starta vävnadens läkningsmekanismer om och om igen, vilket leder till instabilitet och ökad smärta

Kurs

God prognos vid konservativ behandling i sex veckor vid funktionell instabilitet, allt sämre prognos vid mekanisk instabilitet, svaghet i m. peroneus eller proprioceptiva bortfall, dålig långtidsprognos utan behandling.

Historia

Anamnes på flera fotledsdistorsioner: ofta inversionstrauma. Lång historik (månader - 1 år). Har fått behandling(ar) inklusive sjukgymnastik

• Lokaliserad smärta
• Dov till svidande
• Djup
• Styv
• Svullnad
• Instabilitet
• "Giving way"
• Förlust av styrka/funktion
• Proprioceptiva svårigheter

Fysisk undersökning

Inspektion och palpation
Gångförändringar, viktförskjutning, felställning under belastning, valgus-/varusdeformitet beroende på medial eller lateral skada, eventuell svullnad

Aktiv undersökning
Styrka: fibularis longus/brevis, gluteus medius; begränsad dorsiflexion AROM

Funktionell bedömning
Enbensställning, hopp, skutt, idrottsspecifika rörelser, steg upp/ner, mini-squat

Särskilda tester

Neurologiska störningar
Sensoriska och motoriska störningar möjliga

Passiv undersökning
Begränsad dorsiflexion PROM, subtalar/talocrural/tibiofibulär hypermobilitet

Ytterligare testning
SLR med differentiering för n. peroneus/tibialis kan vara positivt. Bedöm alltid i ankelförvrängning

Differentiell diagnos

• Allmänt
  1. Fraktur: talus, fibula, tibia, tarsal
  2. Ligamentruptur
  3. Tarsal dislokation
  4. Syndesmosruptur
  5. Osteokondral lesion
  6. Subkondral skada
  7. Djup ventrombos
• Funktionell instabilitet
  1. CRPS
  2. Skador på senor
  3. Artrit
  4. Osteofyter, broskskador
  5. Sinus tarsi-syndromet
  6. Impingement i mjukvävnad

Strategi

Konservativt framför kirurgiskt. Patientutbildning. Manuell terapi. Tejpning. Återfå balans och anpassning. Funktionell träning. Sportspecifika övningar.

Interventioner

Patientutbildning: Prognos, orsak och källa till problemet

Manuell terapi: Passiva mobiliseringar grad III i dorsiflexion, mobiliseringar/manipulation av fibula

Band/stöd: Stabilisera fotvalvet i början och särskilt under aktiviteter

Inriktning: Träna proprioception, inre fotmuskelträning

Balans: Postural kontroll; byte av stödyta, visuell kontroll

Funktionell/sportspecifik träning

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Kronisk instabilitet i fotleden: biomekanik och patomekanik vid ledbandsskada och associerade lesioner. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akut och kronisk lateral fotledsinstabilitet hos idrottare. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Effekter av ledmobilisering på kronisk instabilitet i fotleden: en randomiserad kontrollerad studie. Funktionsnedsättning Rehabilitering, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Utveckling av ett nytt aktivitetsmått för utvärdering av fotledsinstabilitet. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funktionell anatomi, patomekanik och patofysiologi vid lateral fotledsinstabilitet. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Kronisk instabilitet i fotleden: utveckling av modellen. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Instabilitet i den mediala fotleden: en explorativ, prospektiv studie av 52 fall. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Ledmobilisering förbättrar den spatiotemporala posturala kontrollen och rörelseomfånget hos personer med kronisk fotledsinstabilitet. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Kronisk fotledsinstabilitet inom idrotten - en översikt för idrottsläkare. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Effekten av ett träningsprogram med proprioceptiv balansbräda för att förebygga fotledsdistorsioner: en prospektiv kontrollerad studie. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.