Ventrala och dorsala aspekter av knäet

Patientprofil

• ~250.000 årliga incidenter
• Kvinnor 4-6 gånger högre risk för ruptur i "högrisk"-idrotter

Patofysiologi

Mekanism bakom skadan
Plötslig retardation, hyperextension och rotation på fixerad fot; hörbar ruptur

Källa

• Atrofi eller svaghet; plyometriska brister
• Skada eller degeneration av kapsel/ligament
• Valgus i knä; adduktion och intern rotation av höft; extern rotation av tibia

 Betyg

• Grad I: Mild irritation, ingen bristning
• Grad II: Översträckning med partiell bristning
• Grad III: Fullständig ruptur

Akut: Smärt- och vävnadsläkningsmekanismer anpassas

• Inflammationsfas: Dominant inflammatorisk nociceptiv: tecken på inflammation, nattlig smärta, pulserande, immobilisering leder till stelhet, ökar ibland med vila
• Proliferationsfas: Dominerande mekanisk nociceptiv: tydligt på/av-beteende, belastningsberoende smärta, lokal, minskar vid vila

Kronisk: Smärt- och vävnadsläkningsmekanismerna är inte i linje med varandra

• Dominerande mekanisk nociceptiv: tydligt på/av-beteende, belastningsberoende smärta, lokal, minskar vid vila

Kurs

Konservativ behandling med valfri operation resulterade i att 50% av patienterna inte behövde opereras
Kirurgisk: Återrupturfrekvens vid kontaktsporter (25-30%)8, 6-12 månader fram till RTP

Historia

Historia av knätrauma; knäet utsätts för hög belastning i arbete, sport, ADLRen senaste trauman: hörde "smäll" "knäpp", omedelbar svullnad

• "Giving way" a/p och i rotation är huvudkriteriet
• Känsla av instabilitet i rotations- eller a/p-riktning
• Akut: Tydligt hematom och begränsad ROM; lokal smärta, stickande, djup
• Kronisk: Känsla av instabilitet; "ger vika" trots läkta vävnader

Fysisk undersökning

Inspektion
Akut: Tecken på inflammation; möjlig hemartros; intraartikulär svullnad; skyddande hållning
Kronisk: Quadriceps/gastrocnemius atrofi, knappt någon svullnad

Funktionell testning
Akut: inte möjligt på grund av symtom
Kronisk: Djupa knäböj, trappklättring, skärande rörelse, "ge vika" snarare beskrivet än demonstrerat

Aktiv undersökning
Akut: begränsad ROM i Flex/Ext/Rot och smärta vid liten belastning
Kronisk: begränsad rörlighet i Flex/Ext/Rot; höga belastningar i kombination med dessa rörelser är smärtsamt; balansproblem: enbensstående, step-up

Särskilda tester

Passiv undersökning
Akut: PROM begränsad, svullnad maskerar strukturell instabilitet
Kronisk: Begränsad ROM, strukturell instabilitet uppenbar

Differentiell diagnos

1. Subkondral skada
2. Skadat brosk
3. Gonartros
4. Avulsionsfraktur biceps femoris
5. Tibial platåfraktur
6. Olycklig triad
7. Pes anserinus irritation
8. Patellaluxation
9. PFPS
10. Ruptur av quadriceps sena
11. Ruptur av patellasenan
12. Osgood Schlatter

Strategi

Konservativ: operatör, isolerad skada, >45 år, linjär sport
Kirurgisk: icke-kirurgisk, multidirektionell skada, <45 år, högriskidrott

Interventioner

Efter OP
Uppnå milstolparna i varje rehabiliteringsfas innan du går vidare. Anpassa sig till vävnadens läkningsfaser

Konservativ
Identifiera brister i styrka, neuromuskulär kontroll, passiva strukturer

Principer
Koncentrisk före excentrisk, långsam till snabb, låg belastning + hög rep till hög belastning + låg rep, tvåbent till enbent, ta hänsyn till idrottsspecifika krav

1. Adams, D., Logerstedt, D. S., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., Snyder-Mackler, L. (2012). Aktuella koncept för rekonstruktion av främre korsband: ett kriteriebaserat rehabiliteringsförlopp. J Orthop Sports Phys Ther, 42(7), 601-614. doi:10.2519/jospt.2012.3871
2. Boden, B. P., Sheehan, F. T., Torg, J. S., & Hewett, T. E. (2010). Beröringsfria främre korsbandsskador: mekanismer och riskfaktorer. J Am Acad Orthop Surg, 18(9), 520-527.
3. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., Lohmander, L. S. (2010). En randomiserad studie av behandling av akuta främre korsbandsrupturer. N Engl J Med, 363(4), 331-342. doi: 10.1056/NEJMoa0907797
4. Hewett, T. E., Di Stasi, S. L., Myer, G. D. (2013). Aktuella koncept för skadeförebyggande åtgärder hos idrottare efter rekonstruktion av främre korsbandet. Am J Sports Med, 41(1), 216-224. doi: 10.1177/0363546512459638
5. Howell, R., Kumar, N. S., Patel, N., & Tom, J. (2014). Degenerativ menisk: Patogenes, diagnos och behandlingsalternativ. World J Orthop, 5(5), 597-602. doi: 10.5312/wjo.v5.i5.597
6. Lange, A. K., Fiatarone Singh, M. A., Smith, R. M., Foroughi, N., Baker, M. K., Shnier, R., Vanwanseele, B. (2007). Degenerativa meniskavrivningar och nedsatt rörlighet hos kvinnor med knäartros. Osteoarthritis Cartilage, 15(6), 701-708. doi:10.1016/j.joca.2006.11.004
7. Mandelbaum, B. R., Silvers, H. J., Watanabe, D. S., Knarr, J. F., Thomas, S. D., Griffin, L. Y., Garrett, W. (2005). Effekten av ett neuromuskulärt och proprioceptivt träningsprogram för att förebygga främre korsbandsskador hos kvinnliga idrottare: Uppföljning efter 2 år. Am J Sports Med, 33(7), 1003-1010. doi: 10.1177/0363546504272261
8. Paterno, M. V., Schmitt, L. C., Ford, K. R., Rauh, M. J., Myer, G. D., Huang, B., Hewett, T. E. (2010). Biomekaniska mått under landning och postural stabilitet förutsäger en andra främre korsbandsskada efter en främre korsbandsrekonstruktion och återgång till idrott. Am J Sports Med, 38(10), 1968-1978. doi: 10.1177/0363546510376053
9. Powers, C. M. (2010). Onormal höftmekaniks inverkan på knäskador: ett biomekaniskt perspektiv. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337
10. Shea, K. G., Carey, J. L., Richmond, J., Sandmeier, R., Pitts, R. T., Polousky, J. D., Sevarino, K. (2015). American Academy of Orthopaedic Surgeons evidensbaserade riktlinjer för behandling av främre korsbandsskador. J Bone Joint Surg Am, 97(8), 672-674.
11. Snyder-Mackler, L., Risberg, M. A. (2011). Vem behöver en korsbandsoperation? En öppen fråga. J Orthop Sports Phys Ther, 41(10), 706-707. doi: 10.2519/jospt.2011.0108
12. Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves, N. P., Goldberg, B., & Cholewicki, J. (2007). Brister i neuromuskulär kontroll av bålen förutsäger risk för knäskada: en prospektiv biomekanisk-epidemiologisk studie. Am J Sports Med, 35(7), 1123-1130. doi: 10.1177/0363546507301585