Karpaltunnelsyndrom

Detta är en blogg från Sian Smales och Alicia Rayners blogg: Rayner & Smale - Blogg om fysioterapi. Delar kunskap och uppmuntrar till tillväxt.

Under mina praktikperioder hade jag alltid svårt att skilja karpaltunnelsyndrom från thorakalt outlet-syndrom eller andra perifera nervinklämningar.
Detta blogginlägg dissekerar CTS och berättar allt du behöver veta från anatomi till kliniska särdrag, differentialdiagnoser till behandlingsalternativ!

Karpaltunnel Sydrom

Vi har pratat en hel del om nervskador som cervikal radikulopati, thorakalt utloppssyndrom och tidigare har Alicia skrivit om de perifera nerverna ulnaris och radialis. Det verkar passande och i syfte att slutföra diskussionen, att vi diskuterar medianusnervens inklämning och den vanligaste inklämningsneuropatin av dem alla, karpaltunnelsyndrom (CTS).

Eftersom både cervikal radikulopati och thorakalt utloppssyndrom har smärtreferralmönster som kan nå ända till handen är det av största vikt att känna till de olika tillståndens differentialdiagnoser för att kunna göra en framgångsrik bedömning. Syftet med denna blogg är därför att ge en översikt över CTS med fokus på klinisk presentation, med målet att komplettera tidigare bloggar om cervikal radikulopati och thorakalt utloppssyndrom.

Nervskador och normal rörelse

Entrapment neuropati har i litteraturen definierats som en "isolerad perifer nervskada som uppstår på specifika ställen där en nerv är mekaniskt instängd i en fibrös eller fibroosseös tunnel eller deformerad av ett fibröst band" (England, 1999). Entrapment neuropathies är en "tryckinducerad skada som orsakas av anatomiska strukturer eller patologiska processer" (Toussaint, Perry, Pisansky & Anderson, 2010). Där de perifera nerverna kan utsättas för kompression, spänning/sträckning, friktion eller någon kombination av dessa (Pratt., 2005).

För att ett nervsystem ska fungera normalt måste det kunna utföra tre primära funktioner: motstå spänning, glida inom sin behållare och vara komprimerbart. Nerver sträcker sig inte bara. Deras rörelse är en kombination av glidning, kompression, förlängning, konvergens och böjning.... Varje lager av nerven har en separat roll i var och en av dessa funktioner.

• Spänning uppstår i nervens perineum. Nerverna klarar en töjning på 8-22% innan de brister och det venösa blodflödet blir begränsat vid 8% och ockluderat vid 15%. Så att tänja på nerverna är ingen bra idé.
• Glidning är en annan rörelse som sker i mesoneurum och som gör det möjligt att släppa på spänningar.
• Kompressionen sker i epineurium och kan uppgå till 30-50 mmhg innan vävnaden brister (Shacklock, 2005).

Nerverna är särskilt känsliga för ischemi. När de ischemiska förändringarna beror på akut kompression är symtomen reversibla. När kroniskt ödem uppstår kan det dock leda till ärrbildning och irreversibla förändringar i nerven.

Karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom är, som namnet antyder, ett syndrom eller en grupp av symtom som beror på patologi i karpaltunneln. Kännetecknande för CTS är smärta, parestesi och förlust av motorisk kontroll i medianusnervens utbredning. Detta inkluderar smärta, stickningar och domningar i de tre första fingrarna, men inte i handflatan, svaghet i tummen, förlust av greppstyrka och varierande grad av funktionsförlust. ovanför handleden eller symtom som omfattar hela handen är ovanliga och tyder på en nervskada proximalt om karpaltunneln (Toussaint, Perry, Pisansky & Anderson, 2010). Karpaltunnelsyndrom (CTS) eller inklämning av medianusnerven vid handleden är den vanligaste inklämningsneuropatin i övre extremiteterna och står för upp till 90% av alla neuropatier (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Förekomsten av karpaltunnelsyndrom (CTS) rapporteras i litteraturen till mellan 3% i den allmänna befolkningen och mellan 5-15% i yrken som innebär repetitiva och kraftfulla handuppgifter (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS uppmärksammades inte förrän 1941 (Arle, 2000) och det var först 1959 som Phalen lanserade en kirurgisk behandling för detta problem. Sedan dess har det bedrivits omfattande forskning om tillståndet, särskilt på grund av dess utbredning och tillhörande medicinska kostnader, men det finns inget fastställt kriterium för diagnos.

Klinisk anatomi

CTS var det första tillstånd som jag undersökte under min masterutbildning och efter att ha lärt mig mer om entrapment-neuropatier växte min nyfikenhet på neurogen smärta, neuropatier och neurodynamiska behandlingar. Vad jag kom att inse är att vid dessa tillstånd kan en god förståelse av anatomi och instängningspunkter vara till stor hjälp vid den kliniska diagnosen.

• Mediannerven utgår från de mediala och laterala strängarna av plexus brachialis (C6-T1).
• Den ger inte ifrån sig motoriska grenar förrän den når underarmen.
• I underarmen försörjer medianusnerven:
  • Gruppen flexor/pronator-muskler - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus och flexor digitorum superficialis - inte flexor carpi ulnaris.
  • Den ger artikulära grenar till armbågen och den proximala radio-ulna-leden och har ingen sensorisk distribution i underarmen.
• Vid armbågen, cirka 2 till 5 cm under den mediala epikondylen, avger medianusnerven en motorisk gren som kallas nervus interosseus anterior som innerverar den radiala halvan av musklerna flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus och pronator quadratus
• Mediannerven fortsätter genom underarmen och innan den passerar genom karpaltunneln avger mediannerven en sensorisk palmar gren som innerverar den centrala delen av handflatan.
• Medianusnerven går sedan genom karpaltunneln under flexor retinaculum och ger upphov till motoriska och sensoriska grenar som innerverar abductor pollicis brevis, opponens pollicis, den ytliga delen av flexor pollicis brevis och första och andra lumbricals, samt sensoriska grenar som innerverar palmarytan på de laterala tre och ett halvt fingrarna (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

För medianusnerven specifikt beskriver denna lista de möjliga punkter där klämning kan uppstå:

• Muskeln brachialis,
• Ligament av struther,
• Bicipital aponeuros,
• Mellan huvudena på pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis, och
• Hos vissa människor mellan det accessoriska huvudet på flexor pollicis longus.

Det är därför viktigt att tänka på mycket mer än bara handleden. Det finns även andra orsaker till CTS som inte beror på fastklämning utan snarare på kompression på grund av medicinska tillstånd (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Orsaker till CTS

Populationen av personer med CTS kan variera avsevärt. Möjliga etiologier är repetitivt arbete med hand och handled, ålder, fetma, graviditet, diabetes mellitus, njursjukdom, sköldkörtelsjukdom, akromegali, trauma, reumatoid artrit och artros (Oktayoglu, et al., 2015). Orsakerna till att medianusnerven kläms av har i forskningen delats in i dessa 8 huvudkategorier (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, s. 270):

• Neuropatiska tillstånd
• Inflammatoriska tillstånd
• Metaboliska tillstånd
• Posttraumatiska tillstånd
• Förändrad vätskebalans
• Förändrad anatomi
• Ökat innehåll i kanalen
• Repetitiva handuppgifter
• Externt tryck

Det har tidigare dokumenterats (Tekin, et al., 2015) att det finns ett starkt samband mellan förekomsten av karpaltunnelsyndrom (CTS) och diabetes mellitus. I diabetespopulationen var förekomsten av synovialödem, kärlproliferation och förtjockning av kärlväggar högre. Diabetes mellitus är dock kanske inte den enda endokrina och/eller metaboliska störning som ökar förekomsten av CTS.

Hypotyreos är ett ämnesomsättningssyndrom som uppstår när sköldkörteln inte utsöndrar tillräckligt med sköldkörtelhormoner. "De primära hormoner som produceras av sköldkörteln är tyroxin, triodotyron och kalcitonin." (Goodman, 2009, s. 465). Ett av de viktigaste symptomen på hypotyreos är ansamling av mukopolysackarider och proteiner i vävnaderna, vilket orsakar ödem. Detta ödem är den resulterande orsaken till kompression av medianusnerven i karpaltunneln som leder till att CTS utvecklas hos personer med hypotyreos.

Akromegali är ett annat övervägande och ett tillstånd som orsakas av överdriven utsöndring av tillväxthormoner från hypofysen som resulterar i förstoring av händer och fötter på grund av ökad benförtjockning och mjukdelshypertrofi (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto & Mitchell, 2007).

Detta är bara tre möjliga tillstånd som kan leda till CTS och som fysioterapeuter är vi mest effektiva när det gäller att behandla nervskador som uppstår till följd av antingen repetitiv aktivitet, yttre tryck eller posttraumatiska tillstånd. Vad jag nyligen lärde mig när jag studerade metaboliska och endokrina sjukdomar är att det är mycket viktigt att ha en solid medicinsk behandling av de andra tillstånden om CTS orsakas av sköldkörtelsjukdom, tillväxthormoner, diabetes etc. Alla dessa tillstånd leder till förändrad vätskebalans, förändrad struktur i själva kanalen och olika grader av inflammation. Var noga med att fråga efter medicinska tillstånd under din subjektiva bedömning och fastställa om dessa tillstånd hanteras väl. Om inte, är det mindre sannolikt att vi lyckas med vår behandling eftersom vi inte kan ändra dessa faktorer med vår fysioterapibehandling.

Kliniska kännetecken för CTS

Under den subjektiva bedömningen är det viktigt att lyssna efter följande egenskaper (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primärt besvär med parestesi eller domningar i handen som omfattar de tre och ett halvt första fingrarna, nagelbäddarna och de distala fingrarna på dorsalsidan.
2. Patienten kommer att rapportera att symtomen är värre nattetid.
3. De kan också nämna att symtomen kan lindras med kraftiga handskakningar.
4. De kan rapportera förlust av fingerfärdighet när det gäller att greppa föremål och trycka på knappar.

Det är viktigt att veta att följande funktioner är inte vanliga symtom på karpaltunnelsyndrom (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Smärta proximalt om handleden (kan förekomma men är ovanligt)
2. Domningar i hela handen.
3. Smärta som inte involverar de tre och ett halvt första fingrarna.
4. Känselbortfall i eminens thenar eller i hela handflatan.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Smärtfördelning:
Som tidigare nämnts visar sig CTS med smärta och P&N i 3,5-fingrarna, C6/7-radikulopati visar sig med värkande smärta genom skulderbladets mediala kant och utstrålande smärta längs nervens distribution, thoraxutloppssyndrom visar sig mer sannolikt med mild eller värkande smärta på underarmens ulnara sida.

P&N och N kommer att ligga i samma fördelning som smärtan vid CTS, och det är mer sannolikt att de följer C6/7-dermatomet med CR.

Svaghet:

• Vid cervikal radikulopati är svagheten myotomal.
• Vid CTS är tummen svag - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, den ytliga delen av flexor pollicis brevis samt första och andra lumbricalen.
• Vid TOS förekommer svaghet och klumpighet i handen samt atrofi eller rännilar i den thenara eminensen där Adductor pollicis brevis sitter.

Försvårande och underlättande faktorer är lättare att skilja åt.

• CTS har tidigare nämnts som nattliga symtom och vid långvariga flexionslägen av handleden.
• CR är agg med nackrörelser och extra kompression.
• Vid TOS är det liten eller ingen förändring av symtomen med nackrörelser och kompression, istället är symtomen agg med palp genom framsidan av nacken ovanför nyckelbenet

Palpation är ett annat användbart undersökningsverktyg och innebär att du palperar halsryggen och längs medianusnervens sträckning genom armen och in i handen, och särskilt tittar på de potentiella instängningspunkter som anges ovan.

Detta är en kort lista över särskiljande kännetecken, men glöm inte nyttan av AROM- och PROM-test, neurologisk undersökning, neurodynamisk undersökning och specialtester för cervikal radikulopati(Spurling- och distraktionstest), TOS(Wrights, Adson's, Costoclavicular och Roos test ) och CTS (Tinels tecken och Phalens test).

En annan faktor att ta hänsyn till vid bedömningen är att inkludera greppstyrka, tångstyrka och självrapporterade resultatmått för nivåer av funktionsnedsättning och ADL-funktion. Dessa är alla bra utfallsmått som tittar på effekterna av CTS och inte bara på symtomen smärta och parestesi.

SÄRSKILDA TESTER FÖR CTS

Speciella tester som rapporterats i litteraturen för bedömning av CTS är Phalens test och Tinels tecken.

• Phalens test beskrivs som en ihållande handledsflexion i minst 60 sekunder, vilket anses positivt om handsymtom reproduceras.
• Tinels tecken innebär att smärta eller symtom uppträder efter att terapeuten har knackat tre gånger på karpaltunneln.

Phalens test har visat sig ha en sensitivitet på 75 %, mellan 10 och 91 %, och en specificitet på 33-100 %, medan Tinels tecken har en sensitivitet på 23-67 % och en specificitet på 55-100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Ett av de andra tester som jag anser vara avgörande för att diagnostisera CTS är användningen av neurodynamisk bedömning med en mediannervsförskjutning. Om du vill läsa mer om teorin bakom neurodynamiska bedömningar och nivåer av bedömning/behandling, se den här bloggen.

Cleland och Koppenhaver (2011) definierar ett positivt svar som något av följande: reproduktion av symtom, förändring av symtom med avlägsen segmentell rörelse eller en skillnad mellan extremiteterna på >10°. Normala känselreaktioner kan vara värk, brännande känsla, stretching eller stickningar i den mediala armbågen, underarmen eller handen. Den mesta forskningen tittar på specificitet och känslighet vid diagnostisering av cervikal radikulopati med endast tre kända studier som bedömer detta vid karpaltunnelsyndrom. Känsligheten för det neurodynamiska testet med mediannervsbias har rapporterats ligga mellan 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Användning av medicinsk bildbehandling

Nervledningsstudier är fortfarande den diagnostiska standarden på grund av deras förmåga att upptäcka skillnaden mellan axonala och demyeliniserande patologier. En nackdel med nervledningsundersökningar är att de inte ger information om strukturella avvikelser i den perifera nerven och därför måste användas tillsammans med U/S och MR för att förbättra diagnosen (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli m.fl. 2000, Wainner m.fl. 2003).

Ultraljud kan användas för att upptäcka nervens tvärsnittsarea, vilket är ett tillförlitligt objektivt mått på sjukdomen. Jämfört med MRT ger den utmärkt visualisering av nerver men är starkt operatörsberoende.

Under de senaste åren har MR blivit allt mer involverad i diagnostiken eftersom den är användbar för att upptäcka samtidiga sjukdomar, muskeldenerveringsmönster och nervrotspåverkan. När det gäller karpaltunneln specifikt har MRT fyra diagnostiska egenskaper som ses:

• Ökad signalintensitet i medianusnerven,
• Ökad storlek på mediannerven i nivå med pisiform,
• Volar böjning för flexor retinaculum, och
• Avflackning av medianusnerven i höjd med hamate.

Strategier för behandling

Det finns två allmänna metoder för behandling av CTS, konservativ och kirurgisk. Konservativa metoder innebär traditionellt att man undviker förvärrande faktorer, använder en skena under dagen eller natten, oral steroidmedicinering och ibland tekniker för att mobilisera handleden (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Det är inte ofta artiklar diskuterar användningen av neurodynamiska glidningstekniker eller övningar, vilket är en viktig del av den behandling jag använder för detta tillstånd.

Ortopedisk sjukgymnastik för övre och nedre extremiteterna

Öka din kunskap om de 23 vanligaste ortopediska patologierna på bara 40 timmar utan att spendera en förmögenhet på CPD-kurser

Lär dig mer

"Neurodynamisk mobilisering, tekniken med neural glidning är rörelsebaserad och försöker ta nerven genom hela det tillgängliga rörelseomfånget, vilket potentiellt påverkar nerven både mekaniskt och fysiologiskt" (McKeon & Yuncosek., 2008, s. 325). Resultaten från denna studie av McKeon och Yuncosek visade att övningar med neural glidning har en stark effekt på grepp- och tångstyrka, smärta och symtom samt självrapporterade nivåer av funktionsnedsättning hos patienter med CTS. Tyvärr beskriver de inte sådana övningar på djupet. För att förstå dessa rörelser ytterligare hänvisade jag till Shacklocks bok Clinical Neurodynamics.

SOM BEHANDLING

För att utföra en mediannervsglidning i standardpositionen ska du placera dig som om du skulle utföra en neurodynamisk bedömning av mediannerven. För att gå från bedömning till behandling kombinerar du handledsflexion med armbågsextension och handledsextension med armbågsflexion.

Baserat på din patients svårighetsgrad och irritabilitet väljer jag att avlasta patienten genom att först positionera patienten i ipsilateral cervikal lateral flexion och inte använda scapula depression.

Du kan också välja att kontrollera rörelsen för cervikal lateral flexion och ge en sidoglidande rörelse medan patienten utför rörelsen vid armbågen +- handleden (beroende på svårighetsgrad).

SOM EN HEMÖVNING

Nedan visas två bilder som representerar en version av mediannervens glidare i sittande ställning. När mer tryck läggs på den distala delen av nerven vid handleden minskar trycket proximalt med cervikal lateral flexion. Om du vill ändra den här övningen till en spännare snarare än en glidare skulle du använda kontralateral cervikal lateral flexion. Jag tycker personligen att sliders är bekväma, lätta för patienterna att använda och har en god effekt på smärta och funktion utan att provocera fram symtom.

Kirurgiska behandlingar innebär i allmänhet öppen kirurgisk frigöring av flexor retinaculum och rekommenderas för patienter som inte klarar av konservativ behandling, har outhärdlig smärta, konstant domningskänsla och svaghet med ADLS (Bayramaglu., 2004).

Sammanfattning

CTS är den vanligaste inklämningsneuropatin i de övre extremiteterna. Det är vanligt att det ingår i differentialdiagnosen med thorakalt utloppssyndrom och cervikal radikulopati. Det kan vara svårt att förstå den primära orsaken till CTS enbart baserat på kliniska tester, så var noga med att fråga efter medicinska tillstånd som kan orsaka CTS genom att förändra vätskebalansen, inflammationen och strukturen i kanalen.

Var noga med att överväga proximala punkter för fastklämning och halsryggradens roll i detta tillstånd. Ur ett behandlingsperspektiv blir neurodynamisk bedömning och behandling alltmer erkänd för sin förmåga att förändra nervens mekanik och fysiologi.

Sian 

Referenser

Arle, J. E. (2000). Kirurgisk behandling av vanliga instängningsneuropatier i de övre extremiteterna. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Instängningsneuropatier i övre extremiteterna. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Instängningsneuropatier i axel och armbåge hos idrottare. Kliniker inom idrottsmedicin, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., och George, S. Z. (2010). Smärtkatastrofering förutspår smärtintensitet under ett neurodynamiskt test för medianusnerven hos friska deltagare. Manuell terapi, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Möjliga anatomiska strukturer som orsakar entrapment-neuropatier i medianusnerven: en anatomisk studie. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR-avbildning av vanliga instängningsneuropatier vid handleden. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR-avbildning av instängningsneuropatier vid armbågen. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Det känsliga nervsystemet. Unley, Australien: Noigroup Publications.

Campbell, W. W. (1997). Diagnos och behandling av vanliga kompressions- och instängningsneuropatier. Neurologiska kliniker, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kontroversiella neuropatier som orsakas av fastklämning. Neurokirurgisk klinisk anatomi,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Muskuloskeletala manifestationer hos patienter med sköldkörtelsjukdom. Klinisk endokrinologi, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ortopedisk klinisk undersökning : en evidensbaserad metod för fysioterapeuter (2:a uppl.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Tillförlitlighet vid detektering av "smärtdebut" och "submaximal smärta" vid provokationstest av nervsystemet i övre kvadranten. [Jämförande studie;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., och Hodges, P. W. (2006). En experimentell smärtmodell för att undersöka specificiteten hos det neurodynamiska testet för medianusnerven vid differentialdiagnos av handsymtom. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Glider "sliders" och spänner "tensioners"? En analys av neurodynamiska tekniker och överväganden kring deras tillämpning. Manuell terapi, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Neuropatier som orsakas av fastklämning. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologi: konsekvenser för fysioterapeuten. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografi vid diagnos av perifer nervsjukdom. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M. och Suh, J. S. (2007). Magnetresonanstomografins roll vid instängdhet och kompressionsneuropati - vad, var och hur man ser de perifera nerverna på magnetresonansbilden av rörelseapparaten: del 1. Översikt och nedre extremitet. Europeisk radiologi, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Magnetresonanstomografins roll vid instängdhet och kompressionsneuropati - vad, var och hur man ser de perifera nerverna på magnetresonansbilden av rörelseapparaten: del 2. Övre extremitet. European Radiology, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Spänningstest i övre extremiteterna som hjälpmedel vid diagnos av nerv- och plexusskador. Anatomiska och biomekaniska aspekter. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Kliniska egenskaper och elektrodiagnostiska egenskaper hos patienter med karpaltunnelsyndrom, dubbelkrosssyndrom och cervikal radikulopati. Rheumatology International, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Normalt svar på neurodynamiskt test för övre extremiteterna 1 och 2A. Manuell terapi, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofysiologi för nervkompression. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Upper and Lower Limbs1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikal radikulopati, entrapment-neuropati och thoraxutloppssyndrom: hur skiljer man? Inbjudet bidrag från Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, mars 2004. Journal of neurosurgery. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neurala glidtekniker för behandling av karpaltunnelsyndrom: en systematisk granskning. Journal of sport rehabilitation, 2008, vol. 17, nr 3, s. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Inklämning av perifera nerver och skador i övre extremiteterna [översikt]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., och Butler, D. S. (2006). Behandling av perifer neuropatisk smärta: Integrering av neurobiologi, neurodynamik och klinisk evidens. Sjukgymnastik inom idrott, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, m.fl. Aktuella begrepp inom karpaltunnelsyndrom: patofysiologi, behandling och utvärdering. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, nr 1, s. 1-13.