Jag är säker på att många studenter och terapeuter där ute har lärt sig att radikulär smärta och radikulopati följer en dermatomal fördelning. Men är det verkligen sant och exakt så som vi har lärt oss det i läroböckerna?
Låt oss först och främst skilja mellan radikulär smärta och radikulopati. Även om "radicular pain" och "radiculopathy" används synonymt i litteraturen är de inte samma sak. Radikulär smärta definieras som "smärta som framkallas av ektopiska urladdningar som härrör från en dorsalrot eller dess ganglion". Det är den neuropatiska, elektriska smärtan som patienterna känner skjuta ner i benet.
Radikulärt syndrom är samlingsnamnet för radikulär smärta (smärta som härrör från radix) och radikulopati (ledningsblockering längs en spinalnerv eller rot)
Radikulopati är ytterligare en annan, distinkt enhet. Det är ett neurologiskt tillstånd där ledningsförmågan är blockerad längs en spinalnerv eller dess rötter(Bogduk et al. 2009). Detta leder till objektiva tecken på förlust av neurologisk funktion såsom sensorisk förlust som kallas hypoestesi eller anestesi i den svåra formen, motorisk förlust som kallas pares eller atrofi i den svåra formen, eller försämrade reflexer som kallas hyporeflexi eller areflexi om de saknas helt. Om det förekommer radikulär smärta eller radikulopati eller bådadera talar vi om radikulärt syndrom, som är ett samlingsbegrepp.
Följer radikulär smärta ett dermatomalt mönster?
Okej, nu ska vi se om radikulär smärta följer ett dermatomalt mönster. En studie av Murphy et al. (2009) observerade smärtmönster hos patienter med radikulär smärta och fann följande:
Radikulär smärta i halsryggen följde en dermatomal fördelning i endast 30% av fallen, medan det i ländryggen var något bättre med 36%. Låt oss nu titta på specifika dermatomer separat.
För cervikalnivåerna verkar endast C4 vara mer eller mindre tillförlitlig med 60% - även om vi måste vara försiktiga med tolkningen här eftersom det bara fanns 2 patienter med en påverkad nervrot vid C4. Alla andra nivåer verkar inte vara tillförlitliga.
Det blir inte mycket bättre för ländryggen:
Det verkar som om endast nivå S1 kan vara mer eller mindre tillförlitlig, eftersom 65% av patienterna med en kompression av S1-nervroten rapporterade smärta i den dermatomala fördelningen av S1. Alla andra nivåer följde inte en dermatomal fördelning regelbundet. Det måste dock sägas att Murphy och hans medarbetare inkluderade patienter med sjukdom på flera nivåer, vilket förmodligen minskade tillförlitligheten en aning. En annan, nyare studie av McAnany et al. (2019) observerade smärtmönster vid cervikal radikulopati. De fann att endast 54% passade in i det regelbundna dermatommönster som beskrivs i Netters anatomibok. I den icke-standardiserade fördelningen skiljde sig dermatomnivåerna med 1,68 nivåer antingen kranialt eller kaudalt från standarden.
Radikulär smärta verkar endast tillförlitligt följa en dermatomal distribution i nervrötterna C4 (60%) och S1 (65%)
Hur tillförlitliga är dermatomer, myotomer och reflexer?
Okej, så om radikulär smärta inte är tillförlitlig och oftast rapporteras som en skjutande, elektrisk smärta längs hela armen eller benet - hur tillförlitliga är då våra dermatomer, myotomer och reflexer?
En studie av Rainville et al. (2017) jämförde sensoriska förändringar och svaghet hos patienter med C6- och C7-radikulopati. De drog slutsatsen att dessa symptom har ett begränsat värde för att skilja mellan de två nivåerna. Al Nezari et al. (2013) genomförde en metaanalys för att se om en perifer neurologisk undersökning kan diagnostisera nivån av diskbråck i ländryggen. De konstaterar att sensoriska, motoriska och reflexmässiga tester alla hade låg sensitivitet, måttlig specificitet och begränsad diagnostisk noggrannhet för att fastställa nivån på diskbråcket. Så även om en neurologisk undersökning kan bidra till att bekräfta förekomsten av radikulärt syndrom och bedöma hypofunktion för att fastställa en baslinje och övervaka behandlingsförloppet, kan den inte fastställa den påverkade nivån av nervrotskompression.
Vad är nu orsaken till att våra dermatomkartor är så opålitliga? I litteraturen nämns flera möjligheter. För det första finns det en enorm variation i plexus brachialis och plexus lumbosacralis. Om vi tittar på kadaverstudier för plexus brachialis, så återfanns en typisk läroboksanatomi för plexus brachialis endast i 37-77% av fallen. Två stora variationer beskrivs i plexus brachialis:
Vi talar om "prefixation" när nervrot C4 bidrar avsevärt till plexus och T1 inte gör det eller bara minimalt. Denna variation har en prevalens på mellan 26-48%. Den andra varianten kallas "postfixering". Detta är fallet om det endast finns ett litet eller inget bidrag från C5 och en betydande innervation från T2. Denna variation förekommer hos 4% av befolkningen. En prefixering eller postfixering kan förskjuta det observerade mönstret av cervikal radikulopati kranialt eller kaudalt beroende på den anatomiska variant som föreligger.
En annan orsak är att intradurala anslutningar av rotutskott i mer än 50% av kadavren hittas av C5 och C6 och C6 och C7. En sådan förbindelse mellan rotutskott från olika nervrötter kallas anastomos.
För det tredje innehåller läroböcker som vanligtvis används i medicinska hälsoprogram flera, motstridiga dermatomkartor. Till detta kommer att den grundläggande bas som bildade dermatomala kartor är bristfällig på olika sätt. Till exempel har den karta som skapades av Garrett och Keegan 1948 aldrig bekräftats av uppföljande studier fram till idag, men ändå används denna karta oftast i läroböcker. Lee et al (2008) utvärderade litteraturen och skapade en sammansatt dermatomkarta baserad på publicerade data från 5 artiklar som de ansåg vara de mest experimentellt tillförlitliga. Deras karta ser ut så här, vilket kan skilja sig lite från vad du och vi har lärt oss i skolan:
Okej, låt oss sammanfatta: Så varken radikulär smärta eller radikulopati verkar följa ett strikt dermatomalt mönster med kartor som vi har lärt oss i skolan. Så med vår kliniska undersökning kan vi förmodligen inte avgöra vilken nervrot som är påverkad. Samtidigt är den här informationen förmodligen mycket viktigare för kirurger än för oss som fysioterapeuter. Om någon lider av radikulära symtom från L5 eller S1 kommer det förmodligen inte att förändra vår behandlingsstrategi på något viktigt sätt. Du kanske vill fortsätta att göra din neurologiska bedömning för att bekräfta radikulopati och utvärdera graden av hypofunktion. Tänk samtidigt på den höga graden av anatomisk variation och att det är omöjligt att förutsäga vilken nivå som påverkas.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Behärska behandling av ryggradsbesvär på bara 40 timmar utan att spendera år av ditt liv och tusentals euro
Okej, vi hoppas att detta besvarade frågan noggrant. Kommentera nedan om du blev förvånad över de faktiska bevisen och om du har några ytterligare frågor. Mycket av den här informationen och mycket mer finns i vår onlinekurs om ryggraden.
Tack så mycket för att du läste!
Kai
