Inledning

Patienter med utstrålande smärta i nacke och arm är vanligt förekommande inom fysioterapin, och vi har en avgörande roll att spela när det gäller att ställa en effektiv diagnos. Eftersom utstrålande smärta kan vara ett symtom som beror på flera olika sjukdomar är det viktigt att skilja smärtsam cervikal radikulopati från andra orsaker, t.ex. somatisk refererad smärta, eftersom både prognosen och behandlingsstrategierna skiljer sig åt. Cervikal radikulopati är ett tillstånd där kompression eller inflammation i den cervikala nervroten leder till ett ledningsblock i nerven, vilket orsakar sensoriska förändringar såsom parestesi och/eller svaghet när motoriska fibrer är involverade, samt försämrade reflexer. I en tidigare studie 2018 utvärderade Thoomes et al. redan den diagnostiska noggrannheten hos fysiska undersökningstester vid diagnos av smärtsam cervikal radikulopati fram till 2016, men bevisen var av låg kvalitet. Eftersom 10 år har gått var den aktuella granskningen angelägen om att ta reda på om evidensbasen har blivit starkare under tiden. Huvudsyftet med denna systematiska översikt är att utvärdera den kliniska nyttan av fysiska undersökningar för att skilja smärtsam cervikal radikulopati från andra källor till utstrålande smärta i armen, t.ex. somatiskt refererad smärta, hos patienter som besöker primär- och sekundärvården.

Metoder

En litteratursökning genomfördes i sex elektroniska databaser, där resultaten från en ursprunglig granskning (sökdatum fram till mars 2016) kombinerades med en uppdaterad sökning (mars 2016 till 5 juni 2025). PICOS-formatet användes för att identifiera lämpliga studier:

• Deltagare (P): Patienter med misstänkt cervikal radikulopati, där diagnosen ställts kliniskt av en specialistläkare och/eller bekräftats med medicinsk bilddiagnostik (MRT eller CT).
• Index test (I): Fysiska undersökningstester som syftar till att bedöma den diagnostiska noggrannheten för att identifiera cervikal radikulopati.
• Jämförelseobjekt/referensstandard (C): Resultaten av indextestet/indextesten jämfördes med en referensstandard som bestod av antingen (1) diagnostisk avbildning (MRT, CT eller myelografi) eller (2) kirurgiska fynd.
• Utfall (O): Studier som rapporterade diagnostiska noggrannhetsresultat som sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde eller negativt prediktivt värde inkluderades.
• Miljö (S): Tvärsnittsstudier inom primär- och sekundärvård var berättigade.

Studier som använde elektromyografi (EMG) som enda referensstandard exkluderades. Fall-kontrollstudier med friska kontrollpersoner uteslöts också.

Analys av data

Sensitivitet, specificitet, positiv sannolikhetskvot (LR+) och negativ sannolikhetskvot (LR-) beräknades. För att öka den kliniska användbarheten beräknades positiva prediktiva värden (PPV) och negativa prediktiva värden (NPV) för fyra potentiella sannolikheter före test (5 %, 15 %, 30 % och 50 %). Fagan-nomogram genererades också för att visuellt visa hur sannolikheten förändrades efter ett test.

Resultat

Av mer än 1 300 återfunna studier var 8 kvalificerade för inkludering. Jämfört med den tidigare granskningen inkluderades tre nya studier. Diagnostisk noggrannhet undersöktes för följande tester:

Spurlings test

Fem studier inkluderade Spurlings test, men alla använde lite olika metoder för att utföra det, vilket ledde till svårigheter att tolka resultaten. 

• Specificitet: Lågsäkert bevis för hög specificitet, mellan 0,84 till 1,00 (95 % KI-intervall: 0.56-1.00).
• Känslighet: Mycket låg säkerhet i bevisningen, från 0,38 till 0,98 (95 % KI-intervall: 0.22-0.99).
• Evidenssäkerheten för LR+ och LR- var mycket låg.

Test av neurodynamisk töjning av övre extremiteter (ULNT)

Samlad evidens från 3 studier som undersökte ULNT 1 med mediannervens bias visade mycket låg säkerhet för a:

• Poolad känslighet: 0.70 (95 % KI 0,60-0,79). (Låg säkerhet i bevisningen).
• Poolad specificitet: 0.71 (95 % KI 0,63-0,79). (Låg säkerhet i bevisningen).
• LR+: 2,45 (95 % CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95 % CI 0,30-0,59).

Två studier gav samlad evidens för användning av en kombination av alla fyra ULNT-testerna, där kriteriet var att minst ett test var positivt, återigen med mycket låg bevissäkerhet:

• Poolad känslighet: 0.97 (95% KI 0,88-0,99). Detta är klassificerat som hög känslighet.
• Poolad specificitet: 0.51 (95% KI 0,40-0,62). Detta klassas som låg specificitet.
• LR+: 1,99 (95 % CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

I diskussionen pekar författarna på en stor studie som använde kombinationen av alla 4 ULNT, som rapporterade en nästan oändlig LR+ när alla 4 testerna var positiva. När 3 av 4 ULNT var positiva rapporterade denna stora studie ett LR+ på 12,89, vilket gjorde det möjligt att utesluta tillståndet. När endast 1 av 4 tester var positivt var LR- 0,08, vilket ger möjlighet att utesluta cervikal radikulopati.

Skylt för axelabduktion

Två studier sammanfördes och gav mycket låg säkerhet:

• Poolad känslighet: 0.49 (95% KI 0,39-0,60). Detta är klassificerat som låg känslighet.
• Poolad specificitet: 0.76 (95 % KI 0,66-0,84). Detta klassas som måttlig specificitet.
• LR+: 2,08 (95 % CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test för att pressa ihop armarna

Evidens från endast en studie gav mycket låg säkerhet:

• Hög känslighet: 0.97 (95% KI 0,93-0,98)
• Hög specificitet: 0.97 (95 % KI 0,95-0,98)

Test av dragkraft

Evidens från endast en studie gav mycket låg säkerhet:

• Låg känslighet: 0.33 (95% KI 0,13-0,61)
• Hög specificitet: 0.97 (95 % KI 0,83-0,99)

Tornadotest för nacke

Evidens från endast en studie gav mycket låg säkerhet:

• Hög känslighet 0.85 (95 % KI 0,74-0,93)
• Hög specificitet 0.87 (95 % KI 0,76-0,94)

Frågor och funderingar

Även om risken för systematiska fel i de tre nyligen inkluderade studierna var lägre än i de fem studier som identifierades i 2018 års granskning, var evidensbasen fortfarande av mycket låg kvalitet. Hur ska vi då använda resultaten av denna granskning i vår egen verksamhet? 

Vi kan använda dessa resultat som en sammanfattning av nuvarande "bästa bevis" för att vägleda vårt kliniska beslutsfattande, men inte som diagnostiska bevis. Dessa tester är komplement till en noggrann anamnes och neurologisk undersökning av sensoriska förändringar, motoriska förändringar och reflexförändringar. Så dessa fysiska undersökningstester kan hjälpa till att skilja smärtsam cervikal radikulopati från andra orsaker till utstrålande nack- och armsmärta. Men dessa tester kan inte ensamma användas för att definitivt diagnostisera eller utesluta cervikal radikulopati.

Testerna kan snarare användas för att stödja eller motbevisa den hypotes som du formulerade under anamnesupptagningen. Låt oss säga att en patient kommer in med smärta i nacke och arm. Här är två exempel:

Exempel 1

Denna patient rapporterar en gnagande, diffus värk i trapezius och skulderbladet, med en tillfällig stickning längs armens laterala sida. Ingen svaghet eller specifik känselnedsättning. Symtomen förvärras främst av långvarigt sittande och allmänna nackpositioner, men inte av specifika nackrörelser i slutändan (t.ex. kombinerad extension/lateral flexion).

Du antar att eftersom smärtan är vag och inte konsekvent "lanserande" eller "elektrisk" och eftersom de sensoriska besvären inte är dermatomala och eftersom det inte finns någon motorisk förlust, att sannolikheten före testet för en smärtsam cervikal radikulopati är låg. Du arbetar inom primärvården och antar en sannolikhet på 20 % före testet. Då väljer du ett test med hög känslighet för att bli mer säker på att utesluta möjligheten av en smärtsam cervikal radikulopati. 

Du använder kombinationen av 4 ULNT, och de är alla negativa. På grund av den höga sensitiviteten (0,97) och låga LR- (0,06) är detta det bästa testet för att utesluta (SnOUT) smärtsam cervikal radikulopati. Så din undersökning pekar mot somatisk refererad smärta eller en mycket mild, icke-komprimerande nervirritation. Ditt nomogram pekar på en nästan obefintlig sannolikhet efter testet.

Exempel 2

Denna patient rapporterar en nyligen uppkommen "chockartad" eller "elektrisk" smärta som strålar ut i en specifik, smal remsa (dermatomalt mönster) nedför underarmen och handen. Hon klagar över klumpighet eller en lätt svaghetskänsla (även om objektiv svaghet ännu inte är bekräftad). Symtomen förvärras lätt av att lägga huvudet bakåt och åt sidan och känns ofta värre direkt på morgonen.

Du antar att eftersom smärtans kvalitet och fördelning starkt tyder på ett direkt nervrotsproblem (radikulär smärta) och svagheten är en högriskfaktor för underliggande cervikal radikulopati (ledningsblockad), är sannolikheten före testet för en smärtsam radikulopati 30 %. 

Här skulle du välja ett test med hög specificitet. Spurlings test har en hög rapporterad specificitet, men inget enskilt poolat värde angavs. Din undersökning visar ett positivt resultat av Spurling-testet. Eftersom du misstänker att en smärtsam cervikal radikulopati blir mer och mer sannolik genomför du en neurologisk undersökning. Du finner en svaghet i C6-myotomen och ett sensoriskt underskott i C6-dermatomen, och Biceps Brachii-reflexen är minskad. Du höjer din misstanke ytterligare. ULNT:erna visar att 3 av 4 tester är positiva, och du vet att en stor studie i den här granskningen visade ett LR+ på mer än 12. När du nu för in uppgifterna i nomogrammet finner du en sannolikhet efter testet på cirka 80%. Du kan nu med säkerhet hänvisa patienten tillbaka till sin allmänläkare eller specialist.

Prata nördigt med mig

Den mest kritiska begränsningen i denna studie är det lilla antalet studier tillgängliga för varje indextest, vilket begränsar evidensbasen. Detta ledde till att forskarna använde modeller med fasta effekter i stället för modeller med slumpmässiga effekter, vilket begränsar generaliserbarheten till andra miljöer, populationer eller olika testutföranden. 

Helst bör en modell med slumpmässiga effekter att föredra eftersom den utgår från den kliniska verkligheten genom att den utgår från den kliniska verkligheten, till exempel genom att anta att den verkliga känsligheten skiljer sig åt beroende på var studien genomfördes.

• På en primärvårdsklinik (där patienterna har lindriga fall) kan den verkliga känsligheten vara 80 %, medan den verkliga känsligheten på en kirurgisk klinik i sekundärvården (där patienterna har svåra fall) kan vara 95 %.
• Med hänsyn till denna variation beräknar modellen med slumpmässiga effekter ett globalt genomsnitt (t.ex. 87,5%) och uppskattar också hur mycket denna "sanna känslighet" varierar mellan de olika typerna av kliniker. Därför är resultaten generaliserbara. Du kan med säkerhet tillämpa den genomsnittliga känsligheten på 87,5 % på alla patient i alla klinik eftersom modellen tog hänsyn till variationen i verkligheten.

I den systematiskasystematiska översikten tvingades dock att använda en modell med fast effekt på grund av de sparsamma uppgifterna, eftersom det bara fanns ett fåtal studier tillgängliga för varje test. I och med dettaden fasta modellen tvingas anta att det bara finns en enda sann känslighet i alla studier, och att varje skillnad som rapporteras endast beror på slumpmässiga fel.

• Man tvingas anta att den verkliga känsligheten på primärvårdskliniken måste vara samma som på kirurgkliniken. Man beräknar ett viktat genomsnitt utan att försöka uppskatta den verkliga variationen mellan klinikerna.
• Eftersom modellen ignorerade de kända skillnaderna mellan patientpopulationerna (t.ex. sekundärvård jämfört med primärvård) eller skillnader i hur testet utfördes, är den resulterande poolade känsligheten inte generaliserbar.

Säkerheten i bevisen var mycket låg för alla utfall för alla tester, främst på grund av metodologiska brister (risk för bias), breda konfidensintervall (imprecision) och klinisk heterogenitet. Detta innebär att det inte går att dra några säkra slutsatser utifrån den tillgängliga litteraturen. Alla inkluderade studier utfördes inom sekundärvården, vilket begränsar resultatens tillämpbarhet på primärvården, eftersom patienter inom sekundärvården kan ha allvarligare besvär.

Budskap att ta med sig hem

Evidensen för den diagnostiska träffsäkerheten hos fysiska tester för smärtsam cervikal radikulopati är knapphändig, och säkerheten i evidensen är mycket låg för alla utfall. Läkare kan dock använda resultatet av Spurlings test och de kombinerade fyra neurodynamiska testerna för övre extremiteterna (ULNT) som ett komplement till kliniska resonemang. En syntes av bästa evidens tyder på att ett positivt Spurlings test i kombination med ett positivt ULNT-kluster med fyra test ökar sannolikheten för en diagnos av smärtsam cervikal radikulopati. De specifika kriterierna för ett positivt kluster varierar: kriteriet att ha ett positivt test av fyra ULNT är det mest känsliga (bra för att utesluta smärtsam cervikal radikulopati), medan fyra av fyra positiva ULNT-test är det mest specifika. Negativa resultat för klustret, tillsammans med ett negativt Spurlings test, kan öka sannolikheten för att utesluta smärtsam cervikal radikulopati. Dessa resultat begränsas av det lilla antalet studier, vilket innebär att de sammanslagna uppskattningarna endast är giltiga för de specifika populationer och tester som studerats i denna granskning, och de kan inte på ett tillförlitligt sätt generaliseras till andra miljöer, till exempel primärvården, eftersom alla studier utfördes i sekundära vårdmiljöer. Den låga säkerheten i de aktuella bevisen understryker det akuta behovet av studier med högt metodologiskt värde som mer definitivt kan fastställa värdet av fysiska tester för att differentiera smärtsam cervikal radikulopati.

Referens

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostisk noggrannhet av fysiska undersökningstest för smärtsam cervikal radikulopati: uppdatering av en systematisk granskning och metaanalys. BMC Muskuloskeletala sjukdomar. 2026 feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub före tryckning. PMID: 41680685.