Inledning

Denna artikel följer förra veckans publikation. Medan den tidigare artikeln utforskade de biologiska och mekaniska grunderna för senanpassning, skiftar den aktuella artikeln fokus mot kliniska implikationer. Specifikt presenteras en kontrollerad klinisk studie som undersöker högbelastande träning för sen återanpassning.

För att kort repetera nyckelbegreppen från föregående artikel är senor inte inerta strukturer, utan snarare biologiskt aktiva vävnader där komplexa mekaniska och cellulära mekanismer samverkar för att stödja regenerering. Bland de viktigaste regulatorerna som är involverade i senans anpassning finns transkriptionsfaktorerna Skleraxis (Scx) och Mohawk (Mkx)som spelar avgörande roller i kollagensyntesen av typ I (fibrillogenes) respektive senmognaden. Aktiveringen av dessa transkriptionsfaktorer är dock belastningsberoende.

I samband med senskada kan förändrade mekaniska egenskaper förhindra adekvat lastöverföring till den degenerativa delen av vävnaden. Detta fenomen, som kallas stressavskärmninguppstår eftersom de friskare, styvare områdena i senan absorberar en oproportionerligt stor del av belastningen, medan de mer följsamma, degenerativa områdena förblir relativt obelastade. Detta leder till att otillräcklig mekanisk stimulering av den skadade delen bidrar till ärrbildning och desorganisering av extracellulär matris.

Nya rön tyder på att noggrant utformade träningsprotokoll - i synnerhet sådana som utnyttjar senvävnadens viskoelastiska egenskaper - kan bidra till att övervinna denna stressavskärmande effekt. Genom att optimera belastningsapplikationen kan det vara möjligt att stimulera den degenerativa regionen och därigenom främja omorganisering av matrisen och funktionell återhämtning.

Metoder

Denna studie var en enkelblindad, bedömarblindad kontrollerad studie som omfattade ett 12-veckors interventionsprogram. Designen bestod av en trearmad parallellgruppsstudie, där deltagarna fördelades till en av tre interventionsgrupper.

Förhandsgranskningen utfördes av medicinsk personal och omfattade en omfattande klinisk bedömning och formell diagnos. Utöver utvärderingen efter interventionen genomfördes en uppföljande utvärdering online sex månader efter att programmet slutförts.

Kriterier för inkludering

• Manliga deltagare
• I åldern 20-55 år
• Kronisk akillestendinopati som varar mer än 3 månader

Diagnosen bekräftas av:

• Ultraljud (visar åtminstone diskreta hypoekogena områden i senan)
• Klinisk bedömning av läkare
• VISA-A-poäng < 80, vilket indikerar minst måttlig svårighetsgrad av symtomen

Om symtomen var bilaterala valdes det svåraste benet (lägre VISA-A-poäng och högre smärta). 

Kriterier för uteslutning

• Kortikosteroidinjektion i akillessenan under de senaste 12 månaderna.
• Antibiotikaanvändning (t.ex. fluorokinoloner som ciprofloxacin, levofloxacin) under de senaste 12 månaderna.
• Tidigare operation av benet.
• Senruptur eller tecken på partiell ruptur.
• Systemiska inflammatoriska sjukdomar (t.ex. reumatoid artrit, diabetes).
• Spondylartropatier (t.ex. ankyloserande spondylit).

Allokering och blindning 

Fyrtioåtta kvalificerade deltagare registrerades och genomförde alla baslinjemätningar (PRE T1-T3) före grupptilldelningen. Allokeringssekvensen genererades och hölls konfidentiell av en forskare (G.R.) och förblev dold för alla andra personer som var involverade i registrering, bedömning, övervakning och dataanalys. Först efter att baslinjemätningarna hade slutförts informerades bedömaren om deltagarens grupptillhörighet. Alla bedömningar var standardiserade, studiens hypoteser avslöjades inte och data samlades in och analyserades anonymt utan allokeringsinformation, vilket säkerställde blindning under hela databehandlingen och analysen.

Insats

Under interventionsperioden genomfördes uppföljning och övervakning vid vecka 1, 2, 4, 8 och 11 via telefon och/eller e-post för att säkerställa att protokollet följdes. Deltagarna fick en träningsdagbok för att dokumentera träningsfrekvens, belastning och belastningsprogression. Dagliga smärtnivåer registrerades med hjälp av en numerisk skattningsskala (NRS). Frekvensen av och innehållet i fysioterapisessionerna dokumenterades också. Dessutom registrerades den totala fysiska aktivitetsnivån med hjälp av dagboken.

Deltagarna fick behålla sina vanliga fysiska träningsrutiner, med en begränsning: smärtan måste vara under 3/10 på NRS under träningen och i 24 timmar efteråt. Ingen ytterligare styrketräning specifikt inriktad på plantarflexorerna var tillåten under interventionsperioden.

Passiv terapigrupp: 

Deltagarna i den passiva terapigruppen fick 12 sessioner med passiv behandling. Inga övningar som involverade plantarflexion eller aktiv förstärkning utfördes under interventionsperioden.

Alfredson-gruppen: 

Den ordinerade interventionen följde ett protokoll med excentrisk hälhöjning som utfördes ensidigt på ett steg, med en excentrisk fas på 3 sekunder.

Deltagarna genomförde två sessioner per dag. Varje session bestod av:

• 3 uppsättningar med 15 repetitioner med sträckt knä
• Följt av 3 uppsättningar med 15 repetitioner med böjt knä
• En viloperiod på 1 minut observerades mellan seten.

Extern belastningsprogression var valfri och bestod av veckovisa ökningar på 5 kg, när det tolererades.

Grupp med hög belastning: 

Deltagarna i gruppen högbelastande träning för senor gruppen fick en individuell, feedbackanpassad slinga för hemmabaserad träning.

För övningsuppställningen instruerades deltagarna att sitta på golvet med knäna utsträckta och framfoten placerad på en fotplatta. Enheten var konfigurerad för att tillåta maximal isometrisk kontraktion vid 90° fotledsflexion.

Som uppvärmning utförde deltagarna 3 uppsättningar isometriska sammandragningar på 3 sekunder, var och en följd av 1 minuts vila.

För att bestämma träningsbelastningen registrerades fem maximala frivilliga kontraktioner (MVC). Den föreskrivna träningsintensiteten fastställdes till 90 % av medelvärdet av de fem MVC.

Det huvudsakliga träningsprotokollet bestod av:

• 3-sekunders isometriska kontraktioner vid 90% MVC
• 3 sekunders vila mellan repetitionerna
• Fem uppsättningar med fyra repetitioner
• 1 minuts vila mellan seten

Träningen utfördes fyra gånger per vecka under 12 veckor. Belastningsprogressionen fastställdes till 5% av den individuella träningsbelastningen per vecka.

För både Alfredson- och högbelastningsgrupperna tilläts ingen belastningsprogression under de första två veckorna av interventionen. Därefter tilläts progression endast om smärtan under träningen låg kvar under 6/10 på den numeriska skattningsskalan och den individuella skattningen av upplevd ansträngning (RPE) låg under 3/10.

Belastningsreduktion rekommenderades om smärtan översteg 5/10 eller om RPE var högre än 5/10. När det inte var möjligt att minska den externa belastningen justerades antalet repetitioner, uppsättningar eller träningsfrekvensen i enlighet med detta.

Bortfallet uppgick till 8,33% och deltagarna omfördelades enligt följande: Passiv terapigrupp (n=14), Alfredson-grupp (n=15) och högbelastningsgrupp (n=15).

Primära utfall

Mekaniska egenskaper och materialegenskaper

Styvhet, tvärsnittsarea (CSA) och Youngs modul bedömdes med hjälp av dynamometri, elektromyografi (EMG), ultraljud och magnetkameraundersökning. 

Mätning av styvhet i senor

Senstyvheten bedömdes med hjälp av en isokinetisk dynamometer med sittande deltagare, fotleden fixerad i neutralläge (90°), knät utsträckt, höften böjd (~110°) och bäckenet stabiliserat. Efter en standardiserad uppvärmning bestående av submaximala sammandragningar av plantarflexorerna och 1-3 maximala frivilliga sammandragningar (MVC) utförde deltagarna fem rampade MVC på 5 sekunder med 2 minuters viloperioder för att säkerställa mätningens tillförlitlighet, följt av ytterligare 2-3 isometriska MVC av plantarflexorerna med liknande viloperioder och standardiserad verbal uppmuntran. Senstyvheten beräknades som förhållandet mellan senkraften och sensträckningen. Kraften i hälsenan beräknades genom att dividera plantarflexionsmomentet med senans hävarm (anmärkning: författarna tog hänsyn till antagonistmotståndsmomentets roll vid beräkningen av hälsenekraften), som bestämdes med hjälp av senutslagsmetoden genom att relatera förskjutningen av mediala gastrocnemius myotendinösa övergång, mätt med ultraljud i B-läge, till fotledens vinkelutslag. Förändringar i hävarmslängden under kontraktion beaktades med hjälp av en korrigeringsfaktor i beräkningarna.

Styvheten i hälsenan beräknades som lutningen på förhållandet mellan senkraften och senans töjning, med hjälp av data som samlats in mellan 50 och 100 % av den maximala senkraften.

Youngs modul, ett mått på ett materials inneboende styvhet, för hälsenan beräknades genom att multiplicera senstyvheten med förhållandet mellan senans vilolängd och senans tvärsnittsarea. 

Kliniska resultat

Den kliniska svårighetsgraden bedömdes med hjälp av den validerade VISA-A-poängen som ett patientrapporterat resultatmått (PROM), utvärderat vid baslinjen (PRE, personligen), efter interventionen (POST, personligen) och vid uppföljningen (online). En minsta kliniskt viktig skillnad (MCID) på 15 poäng ansågs vara kliniskt meningsfull. Smärtan övervakades dessutom med hjälp av en daglig numerisk skattningsskala (NRS, 0-10) som registrerades i en patientdagbok. Smärtvärdena vid baslinjen beräknades som medelvärdet för de första 14 dagarna efter den första bedömningen, medan värdena efter interventionen härleddes från medelvärdet för de sista 14 dagarna av interventionsperioden.

Sekundära utfall

Funktionella egenskaper 

Funktionella egenskaper bedömdes med hjälp av Counter Movement Jump (CMJ) och Drop Jump (DJ). Efter en standardiserad uppvärmning med upp till 12 hopp av låg till måttlig intensitet utförde deltagarna fem maximala CMJ-hopp och fem drop jumps DJ-hopp, barfota med händerna på höfterna och 1 minuts vila mellan försöken. Drop jumps utfördes från en 15 cm hög låda. Markreaktionskrafterna registrerades för att bestämma hopphöjden, beräknad med impulsmomentmetoden för CMJ och flygtidsmetoden för DJ. För analys användes medelvärdet av de tre högsta hoppen av fem försök för båda hopptyperna.

Vaskularitet

Intratendinös vaskularitet bedömdes med hjälp av Doppler-ultraljud. Skanningar utfördes för att visualisera både proximala calcaneus och hälsenan. Efterföljande bildanalys möjliggjorde kvantifiering av vaskulariteten genom att konvertera färgade Doppler-pixlar till ett ytmått uttryckt i mm².

Resultat

Primära utfall

Vid baslinjen skiljde sig inte plantarflektorstyrkan, senkraften, senstyvheten, den maximala sensträckningen, Youngs modul och senans vilolängd signifikant mellan de tre grupperna. 

Från PRE till POST fanns det en signifikant interaktion mellan tid och grupp för MVC-mätningar, med signifikanta förbättringar endast observerade i gruppen högbelastande träning för senor gruppen.

Data om senkraften visade en signifikant huvudeffekt av tiden från PRE till POST, vilket indikerade en generell ökning av senkraften. Ingen signifikant interaktion mellan tid och grupp observerades. I alla grupper ökade senkraften.

För senstyvheten observerades ingen övergripande förändring över tid. Förändringarna skilde sig dock åt mellan grupperna: styvheten ökade i högbelastande övningar för senor gruppen, minskade i den passiva terapigruppen och förblev stabil i Alfredson-gruppen.

Den maximala sensträckningen visade ingen övergripande förändring över tid. De gruppspecifika svaren skilde sig dock åt: töjningen minskade i gruppen med hög belastning, medan inga meningsfulla förändringar observerades i grupperna med Alfredson- eller passiv terapi.

Inga meningsfulla förändringar i stress observerades över tid eller mellan grupperna.

Youngs modul visade inte någon tydlig övergripande förändring. Även om gruppspecifik variation observerades, upptäcktes inga signifikanta skillnader mellan för- och eftermätningarna i någon grupp.

Längden på senans viloläge förändrades inte över tid och visade inga meningsfulla skillnader mellan grupperna.

Morfologiska egenskaper 

Medelvärdet för hälsenans tvärsnittsarea (CSA) skilde sig inte mellan grupperna vid baslinjen. Över tid varierade förändringar i CSA beroende på intervention: senhypertrofi observerades över hela senans längd i High-Load-gruppen, medan inga meningsfulla CSA-förändringar inträffade i passiv terapi eller Alfredson-grupperna.

VISA-A poäng 

VISA-A-poängen vid baslinjen var jämförbara mellan grupperna. Alla grupper uppvisade kliniskt meningsfulla förbättringar av VISA-A-poängen från före till efter interventionen, med bibehållna förbättringar vid uppföljningen. Förbättringar observerades i alla grupper och inga meningsfulla skillnader i förändringens storlek mellan grupperna upptäcktes. VISA-A-poängen förblev stabila mellan post-intervention och uppföljning.

Smärta 

Smärtvärdena vid baslinjen var jämförbara mellan grupperna. Smärtan minskade över tid i alla tre grupperna, vilket visade på en meningsfull minskning av de rapporterade symtomen. Inga signifikanta skillnader i smärtlindringens omfattning mellan grupperna observerades.

Sekundära utfall 

Prestanda i hopp

Prestationerna vid baslinjen var jämförbara mellan grupperna för både countermovement jumps (CMJ) och drop jumps (DJ). CMJ-höjden visade en liten generell minskning över tid, medan inga meningsfulla förändringar observerades i fallhoppshöjden.

Vaskularitet 

Den intratendinösa vaskulariteten i den skadade hälsenan var jämförbar mellan grupperna vid baslinjen och uppvisade inga meningsfulla förändringar över tid.

Analyser av träningsdagböcker 

Efterlevnad

Den totala följsamheten till interventionerna var hög i alla grupper, utan några meningsfulla skillnader mellan dem. Ytterligare närvaro vid passiva terapisessioner varierade men förblev måttlig. Inga negativa händelser relaterade till interventionerna rapporterades.

Aktivitetsnivå

Den självrapporterade aktivitetsnivån förblev stabil under hela interventionsperioden, utan några meningsfulla skillnader mellan grupperna eller förändringar över tid.

Progression

Båda träningsgrupperna ökade gradvis träningsbelastningen under interventionen, men progressionens omfattning var likartad mellan grupperna.

Passiv terapibehandling

Sjukgymnasterna använde en rad olika behandlingsmetoder som inte belastade de nedre extremiteterna och som anpassades till varje enskild patient, bland annat manuell terapi, stabilitetsövningar för bålen, massage och mjukdelsbehandling samt elektro- eller värmebehandling. Behandlingsstrategierna varierade mellan deltagarna men följde gemensamma fysioterapeutiska metoder.

Frågor och funderingar

Smärtutfallet skilde sig inte mellan grupperna, vilket ytterligare ifrågasätter förhållandet mellan strukturella senförbättringar och symtomlindring. Även om högbelastande träning för senor protokollet ökade senstyvheten, kraftproduktionen och inducerade senhypertrofi, åtföljdes dessa strukturella anpassningar inte av signifikant smärtreduktion i High-Load-gruppen. Förmågan hos träning med hög belastning att förbättra senornas mekaniska egenskaper tyder dock på ett potentiellt värde för skadeförebyggande åtgärder, vilket överensstämmer med bevisen för minskad förekomst av tendinopati hos handbollsspelande ungdomar som utsätts för högre belastningsstrategier.

Ur ett mekanobiologiskt perspektiv kan de begränsade strukturella anpassningar som observerats bero på otillräcklig belastningsduration. De isometriska hållningar på tre sekunder som användes i denna träning med hög belastning för senor protokollet kan inte ha genererat tillräcklig stressavslappning och krypning för att belasta degenerativa senregioner enligt stressavskärmningsmodellen effektivt. Inga skillnader i vaskularitet eller vävnadskvalitet upptäcktes mellan grupperna, vilket stöder tanken att mekaniska stimuli låg under den tröskel som krävs för att driva mätbar matrisomvandling. Experimentella bevis från en Djurstudie och a studie på människa och kadaver visade att isometrisk belastning med längre hålltider - cirka 30 sekunder - är nödvändig för att uppnå meningsfull mekanisk belastning och aktivering av mekanotransduktionsvägar på patellarsenan. Med tanke på att senans spänning minskar avsevärt inom denna tidsram kan det hända att kortare håll inte överför tillräcklig mekanisk stimulans till den degenerativa matrisen. Detta kan förklara den minskade strukturella anpassningen som observerades i den aktuella studien jämfört med protokoll som använde långvarig isometrisk belastning.

Prata nördigt med mig

Både insättnings- och mellanliggande akillestendinopati ingick i studien, vilket kan ha medfört heterogenitet i patienternas svar och potentiellt påverkat resultaten. Som diskuterades i förra veckans artikel har senor inte identiska mekaniska egenskaper, eftersom dessa beror på vilken typ av belastning de utsätts för kroniskt. Senor som utsätts för större tryckbelastningar tenderar att utveckla mer fibrokartilaginösa egenskaper. Därför bör forskningen högbelastande träning för senor protokollet ha kunnat dra nytta av en mer detaljerad fenotypisk klassificering av deltagarna.

Även om forskarna försökte standardisera gruppens egenskaper vid baslinjen (t.ex. ålder, längd, vikt, aktivitetsnivå) kan sådana variabler vara otillräckliga för att på ett adekvat sätt fånga upp kliniskt meningsfulla skillnader mellan patienterna. Dessa överväganden väcker viktiga frågor om den fenotypiska presentationen och klassificeringen av individer med akillestendinopati.

Det är välkänt att bilddiagnostiska fynd korrelerar dåligt med smärtintensitet och funktionsbegränsningar i denna population. Följaktligen förefaller en rent patoanatomisk klassificering otillräcklig. Det finns ett behov av mer omfattande klassificeringssystem som tar hänsyn till den multifaktoriella karaktären hos akillestendinopati. Framtida forskning bör inriktas på att identifiera de biologiska, psykologiska och sociala faktorer som bidrar till smärta och funktionsnedsättning. En djupare förståelse av dessa dimensioner skulle kunna underlätta en mer exakt fenotypning av patienterna och i slutändan stödja utvecklingen av precisionsbaserade fysioterapeutiska interventioner.

Budskap att ta med sig hem

• Belastning spelar roll - men symtom och struktur går inte alltid hand i hand. Träning med hög belastning för senor förbättrade mekaniska egenskaper (styvhet, kraftproduktion, hypertrofi), men smärt- och VISA-A-poängen förbättrades på samma sätt i alla grupper - inklusive passiv behandling. Strukturell anpassning leder inte automatiskt till överlägsen symtomlindring.
• Mekanisk anpassning kräver tillräcklig stimulans. Senor är biologiskt aktiva och belastningsberoende vävnader. Korta isometriska kontraktioner på 3 sekunder ger dock kanske inte tillräckligt med stressrelaxation och krypning för att effektivt övervinna stressavskärmning och stimulera degenerativa regioner. Om målet är strukturell remodellering spelar belastningsparametrar (intensitet, kontraktionens varaktighet, tid under spänning) sannolikt större roll än vad vi traditionellt antar.
• Smärtstyrd belastning är säker och genomförbar. Båda de aktiva protokollen tillät symtomövervakad progression och uppnådde hög följsamhet utan biverkningar. Att använda smärttrösklar (t.ex. kontrollerad smärta <5-6/10) förefaller kliniskt acceptabelt och praktiskt.
• Passiv behandling kan minska smärtan - men förbättrar inte senans kapacitet. Smärtan minskade i alla grupper, men endast träning med hög belastning förbättrade de mekaniska egenskaperna. Om målet är långsiktig senresiliens eller skadeprevention är belastningsstrategier fortfarande avgörande.
• Akillestendinopati är inte ett homogent tillstånd. Insertionell tendinopati och midportionell tendinopati skiljer sig sannolikt åt mekaniskt och biologiskt. En rent strukturell eller avbildningsbaserad klassificering är otillräcklig. Framtida kliniska resonemang bör integrera mekaniska, biologiska och psykosociala faktorer för att gå mot precisionsfysioterapi.

Referens

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidensbaserad högbelastande senövning i 12 veckor leder till ökad senstyvhet och tvärsnittsarea vid akillestendinopati: En kontrollerad klinisk prövning. Sport Med - Öppen 8, 149 (2022).