Inledning

Vid det här laget är många kliniker väl medvetna om att MR-observerade lesioner inte alltid är korrelerade med smärta. Redan i 1994, Jensen et al. visade att ländryggen hos asymtomatiska individer ofta uppvisar diskutbuktningar och utbuktningar. Detta bekräftades senare av Brinjikji et al. 2015. År 1998 kunde Matsumoto et al. visa att även asymtomatiska personer hade en hög frekvens av diskförändringar i halsryggen. År 2008 framkom liknande resultat för knäet när Englund et al. pekade på ett stort antal tillfälliga meniskfynd vid MRT av knäet hos medelålders och äldre personer. Senare kom studien av Okada et al. (2019) konstaterade efter en 10-årsuppföljning att diskförändringar i bröstryggen var vanliga även hos personer utan smärta. Dessa fynd ledde till en ökad förståelse för åldrandets påverkan och utvecklingen av åldersrelaterade förändringar i ryggraden.

En majoritet av dessa studier har observerats i ryggraden. Mycket mindre forskning har bedrivits i andra kroppsregioner. Liknande studier har till exempel genomförts på detta ämne i axeln, men de var metodologiskt svagare, vilket resulterade i mindre säkerhet. I den aktuella studien ville man därför fastställa prevalensen av tillfälliga avvikelser i rotatorkuffen i ett allmänt urval av asymtomatiska personer, med beaktande av behovet av robusta bevis.

Metoder

Denna tvärsnittsobservationsstudie genomfördes i Finland under åren 2023-2024 och omfattade deltagare från undersökningen Hälsa 2000, som är en nationellt representativ longitudinell studie som genomförts i Finland sedan 2000. Kohorten av människor följs longitudinellt och deras data utgör en viktig epidemiologisk resurs.

Deltagarna i denna studie hämtades från Health 2000-undersökningen och fick vara högst 75 år gamla vid inkluderingstillfället. Det krävdes att dessa deltagare skulle kunna få tillgång till ett av fem universitetssjukhus för att få magnetisk resonanstomografi (MRT). 

De deltagare som samtyckte till att delta i studien genomgick en standardiserad bedömning av sin sjukdomshistoria och sina axelsymtom, både via frågeformulär och en strukturerad intervju. De tillfrågades om de hade upplevt axelsymtom som varat i mer än 24 timmar (antingen ihållande eller intermittenta) under den senaste veckan. Baserat på deras svar klassificerades deltagarna som asymtomatiska eller symtomatiska. Alla deltagare uppgav att de hade haft axelsymtom tidigare.

Vidare gjordes en bedömning av axelns smärta och funktion med hjälp av Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), Constant Murley Shoulder score och Subjective Shoulder Value. Den senare är en fråga där deltagaren ombeds att bedöma sin totala axelfunktion från 0 till 100%, där 0 motsvarar "ingen funktion" och 100 motsvarar en fullt fungerande (normal) axel. 

Därefter genomgick de en klinisk undersökning av en axel- och armbågskirurg. Först därefter erhölls MR-bilderna. Dessa bilder bedömdes oberoende av varandra av 2 av 3 radiologer med hjälp av standardiserade bedömningsformulär. Dessa radiologer var blindade för den demografiska informationen och de kliniska undersökningarna. 

Var och en av de fyra senorna i rotatorkuffen (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis och teres minor) utvärderades separat med hjälp av Zlatkin-klassificering.

• Kriterierna för att klassificera varje senas status var:

1. Tendinopati: Indikeras av en signalökning och/eller inhomogenitet på vätskekänsliga MR-sekvenser.
2. Partiell -tjockleksavrivning (PTT): Tolkas som en vätskefylld defekt i senvävnaden som sträcker sig till endera ytan eller senans infästning på mer än två bilder i följd.
3. Fulltjock avrivning (FTT): Krävde en defekt som sträckte sig till båda ytorna av senan och därmed förbinder det subakromiala utrymmet och glenohumeralleden.
4. Normal: Inga avvikelser: Inga avvikelser observerades.

• Övergripande klassificering av axeln:
  1. MRI-fyndet för varje axel klassificerades baserat på den allvarligaste abnormiteten som upptäcktes i någon av de fyra individuella senorna i rotatorkuffen.
  2. En ordinal skala för allvarlighetsgrad användes för att fastställa den allvarligaste upptäckten:
     1. Fulltjocka bristningar (FTT) (allvarligast)
     2. Avrivning av partiell tjocklek (PTT)
     3. Tendinopati
     4. Normal sena

För att beräkna prevalensen prevalensen per person av avvikelser i rotatorkuffen i studiens resultat användes axeln med den allvarligaste avvikelsen.

Som avslutning på utvärderingen av magnetröntgenundersökningen undersöktes även avvikelser i glenohumeral- och akromioklavikularlederna samt bicepssenans långa huvud. 

Resultat

Totalt 602 deltagare ingick i studien och genomgick en klinisk undersökning av axeln och en bilateral MRT. Urvalet var jämnt fördelat mellan män och kvinnor. 110 deltagare (18%) rapporterade aktuella axelsymtom, och i den asymtomatiska gruppen rapporterade 294 (60%) en tidigare historia av axelsymtom. 

Av de 602 inkluderade deltagarna visade magnetröntgen avvikelser i rotatorkuffen hos 595 (98,7%) personer. Av dessa hade 25% tendinopati, 62% hade partiella bristningar och 11% hade fulla bristningar. 

Avvikelser var vanligast i senan i supraspinatus (590 - 98%), följt av senorna i infraspinatus (517 - 86%), subscapularis (499 - 83%) och teres minor (68 - 11%). Förekomsten av en partiell eller heltäckande bristning var vanligare i den dominanta axeln. Av de 70 deltagarna med heltäckande bristningar hade 26 (37%) bilaterala bristningar.

Författarna kunde påvisa en tydlig åldersrelaterad utveckling av förekomsten av avvikelser i rotatorkuffen. Yngre patienter hade lindrigare fynd, medan äldre deltagare hade mer avancerade avvikelser (partiella eller heltäckande bristningar). Hos yngre individer var tendinopati vanligare, medan partiella eller heltäckande bristningar blev vanligare i åldersgruppen 55 år och äldre. 

När populationsprevalensen för avvikelser i rotatorkuffen hos symtomatiska och asymtomatiska axlar undersöktes fann författarna att av 1204 axlar var 1076 (90,6%) asymtomatiska och 128 (10,4%) symtomatiska. Avvikelser i rotatorkuffen observerades hos 96% av de asymtomatiska axlarna och hos 98% av de symtomatiska axlarna. Detta ledde till en prevalensskillnad på 1,8% (95% KI -2,9% till 4,7%). Förekomsten av tendinopati och partiella bristningar var likartad hos symtomatiska och asymtomatiska individer. Fulltjocka bristningar var vanligare hos symtomatiska axlar (14,6%) jämfört med symtomfria axlar (6,5%), vilket ledde till en signifikant skillnad i prevalens på 8,1% (95% KI 1,8% till 15,1%). 

Nittiosex fullhudsavrivningar räknades hos 70 personer. Av dessa hade 26 deltagare bilaterala fullskiktsrupturer. Av dessa 96 fullskiktsrupturer identifierades 75 (78%) i de asymtomatiska axlarna. Av de 26 deltagarna med bilaterala fullskaleavrivningar rapporterade 17 (66%) inga symtom i någon axel och 5 (19%) rapporterade symtom i endast 1 axel. 

Det är viktigt att notera att efter justering för de två kliniskt relevanta potentiella störfaktorerna (förekomst av bildavvikelser i andra axelstrukturer och positiva kliniska tester av rotatorkuffen) observerades inte längre någon skillnad i prevalens av full tjocklek mellan asymtomatiska och symtomatiska deltagare (prevalensskillnad 0,8% med 95% KI -3,4% till 6,0%). Att ta hänsyn till tårstorleken förändrade inte heller detta resultat. 

Hos deltagarna med tidigare axelsymtom (418) och utan (658) var förekomsten av bristningar i full tjocklek vanligare hos dem med tidigare historik.

Frågor och funderingar

I texten framträder en uppenbar motsägelse när författarna säger: "Fulltjocka bristningar var vanligare hos symtomatiska axlar (14,6%) än hos asymtomatiska axlar (6,5%). Det är viktigt att 78% (75 av 96) av de fullstora bristningar som observerades identifierades hos asymtomatiska axlar." Det är dock inte motsägelsefullt: 

• Den asymtomatiska gruppen (1.076 axlar) är cirka 8,4 gånger större än den symtomatiska gruppen (128 axlar). Eftersom den asymtomatiska gruppen är så stor ger även en låg prevalens (6,5%) ett högre absolut antal fullhudsrivningar än den högre prevalensen (14,6%) i den mycket mindre symtomatiska gruppen.

• Detta andra påstående är studiens centrala resultat: Även om det är mer sannolikt att en patient med smärta får en fullgod bristning, är den stora majoriteten av de fullgoda bristningar som man kan hitta på en magnetkameraundersökning i den allmänna befolkningen helt tillfälliga och orsakar inga symtom. 
  • Totalt antal full tjocklek tårar hittades: 96
  • absolut antal asymtomatiska full tjocklek tårar: 75
  • absolut antal symtomatiska full tjocklek tårar: 21
  • Andel av: 75/96 = cirka 78 procent

Om man tittar på det första påståendet och slumpmässigt väljer ut 100 personer med smärta och 100 personer utan smärta, skulle man hitta dubbelt så många fullhudsrivningar i gruppen med smärta. Det ser alltså ut som om fullhudsavrivningar verkligen är förknippade med symtom. MEN, det absoluta antalet avslöjar att 78% av de observerade fullskiktsrevorna identifierades i asymtomatiska axlar. När du får en MR-rapport som visar en fullskiktsruptur måste du fråga dig själv: "I den allmänna befolkningen, hur ofta förekommer detta fynd utan att orsaka symtom?" Svaret är "för det mesta", eftersom 78% av alla fullhudsavrivningar i den här studien var tysta. 

Ur ett realistiskt perspektiv är det inte förvånande att många människor uppvisar oavsiktliga avvikelser i rotatorkuffen på MRT. Tänk bara på detta: Vi har alla lärt oss om perfekt anatomi enligt läroboken, men ingen av oss har lärt oss hur stigande ålder förändrar den "perfekta" anatomin. Att beteckna förändringar som ses på magnetröntgen som bristningar, defekter eller patologi är inte alltid tillförlitligt, vilket framgår av den höga förekomsten av tillfälliga avvikelser i rotatorkuffen i detta asymtomatiska allmänna befolkningsurval. Tänk bara på det här exemplet:

Du studerar en grupp människor i åldrarna 41 till 76 år. Precis som en bristning i rotatorkuffen är grått hår ett tecken på normal, åldersrelaterad degeneration. Det är förväntat och nästan garanterat när du blir äldre. Ett grått hår är ett synligt tecken på att din kropp åldras. Det betyder inte att ditt hår är "skadat" eller att du ska oroa dig varje gång du ser ett hårstrå. Det är helt enkelt en förändring från den "perfekta" bilden av ett hårhuvud från 20-talet. Samma sak som händer med ditt hår händer i din axel. Studien visar att hos en 50-årig person är chansen att magnetröntgen visar någon form av avvikelse i rotatorkuffen nästan 99 %. Det är en strukturell förändring som perfekt förklarar att din kropp blir äldre, men det betyder inte automatiskt:

Det är källan till din smärta, din axel är "skadad" eller "trasig", eller du måste sluta använda din arm. Upptäckten av en bristning på en magnetkameraundersökning är i de allra flesta fall en tillfällig upptäckt

När det gråa håret inte är problemet, men hårbotten under håret är kraftigt irriterad, blödande eller infekterad. Hårfärgen är irrelevant; det är det underliggande hudproblemet som är problemet.

• Den heltäckande bristningen är inte problemet, men axelns funktion är allvarligt nedsatt. Patienten har överensstämmande, positiva kliniska tester (t.ex. svår svaghet vid specifika rörelser eller intensiv smärta när senan belastas). Åtgärd: Åtgärd: Tåran är nu kliniskt relevant eftersom den stämmer överens med ett funktionellt problem som du kan testa.

Detta gäller naturligtvis även för långsamt uppträdande fynd. När man råkar ut för ett plötsligt specifikt högenergitrauma, t.ex. ett fall, kan detta naturligtvis leda till en akut traumatisk bristning. Men det var inte vad den här studien handlade om. Kort sagt, din uppmärksamhet bör flyttas från bilden (magnetkameran) till patientens prestation (den kliniska undersökningen). En tår utan smärta är ett grått hår. En bristning som orsakar djupgående svaghet och smärta vid rörelse är ett kliniskt signifikant problem.

Tendinopati var vanligare hos yngre personer, och med stigande ålder minskade förekomsten av tendinopati, medan å andra sidan förekomsten av partiella bristningar ökade. Är tendinopati en föregångare till sämre resultat i framtiden? Det är något vi inte kan säga om vi tittar på den här studien, eftersom den använde en tvärsnittsdesign, där endast en ögonblicksbild i tiden analyserades och människor inte följdes longitudinellt. Men det kan vara en relevant fråga för en uppföljningsstudie, enligt min mening.

Prata nördigt med mig

Det som verkligen stack ut i den här studien var justeringen för förväxlingsvariabler. Genom att bygga tre hierarkiska modeller justerar studien för demografiska faktorer (t.ex. ålder) och andra bildavvikelser (eftersom smärta kan uppstå från källor utanför rotatorkuffen), liksom kliniska tester, vilket leder till betydligt större säkerhet i bevisen jämfört med tidigare metodologiskt svagare studier.  

Hur ska vi tolka dessa resultat? Som fysioterapeut bör du alltid kunna relatera bilderna till patientens besvär, och därmed bör du redan vara medveten om risken för en avvikelse. Till exempel, hos en 50-årig person från den allmänna befolkningen är chansen att det finns någon avvikelse i rotatorkuffen nästan 99% (595 av 602 axlar i den allmänna befolkningen i åldern 41-76 år, vilket leder till 98,7%). Det här är helt enkelt normalt åldrande.

När en patient har ont kan man inte bara skylla bristningen på magnetröntgenundersökningen. Studien visar att skillnaden i allvarliga bristningar mellan personer med och utan smärta försvinner så snart man inkluderar fynden från den egna kliniska undersökningen (t.ex. smärta vid specifika rörelser). Med andra ord..: Din kliniska undersökning är viktigare än bilden." Detsamma gäller för förekomsten av avvikelser i andra axelstrukturer. Det faktum att skillnaden mellan tårar i hela tjockleken blev icke-signifikant efter justering tyder starkt på att det initiala sambandet mellan tårar i hela tjockleken och smärta i själva verket var en förväxlingseffekt. 

• De som hade en fullgod bristning och som också rapporterade smärta var mer benägna att ha andra strukturella problem (som artros i akromioklavikularleden, glenohumeral artros eller avvikelser i övre labrum) än de som hade en fullgod bristning men ingen smärta. Så smärtan orsakades sannolikt av dessa andra strukturer (eller en kombination därav), och den heltäckande bristningen var bara ett tillfälligt fynd som uppstod samtidigt. Fulltjocka bristningar var "guilty by association" tills forskarna statistiskt isolerade de verkliga syndarna.
• Detsamma gällde för de positiva kliniska testerna av rotatorkuffen. En patient med en fullgod bristning som hade smärta hade större sannolikhet att få ett positivt resultat på ett kliniskt test än en patient med en fullgod bristning som inte hade någon smärta. Detta innebär att den kliniska undersökningen är en bättre prediktor för den aktuella smärtan än bilddiagnostiken. 

Budskap att ta med sig hem

Nästan alla personer över 40 år har någon form av avvikelse eller bristning i rotatorkuffen. Hos en 50-åring är chansen att något syns på magnetröntgen nästan 99 procent. Detta är helt enkelt en normal, åldersrelaterad förändring och inte en sjukdomsdiagnos. En avvikelse i rotatorkuffen på en magnetröntgen är i de flesta fall den inre motsvarigheten till ett grått hår. Det bekräftar att din kropp åldras, men det orsakar inte smärta. Du behöver bara vara uppmärksam på "gråa hår" om patienten har samstämmiga, positiva kliniska tester som indikerar att funktionen är allvarligt nedsatt. En tår utan smärta är ett grått hår; en tår med smärta och svaghet är ett kliniskt signifikant problem. Studien visade att bildresultatet förlorar sin relation till smärta när man tar hänsyn till fynden från den egna kliniska undersökningen. Dina händer, dina observationer och dina specifika tester är bättre på att förutsäga den aktuella smärtan än bilden.

Referens

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub före tryckning. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.