Identifiering av artärsjukdom i nedre extremiteterna: Kliniska uppslag och tester

Inledning

Perifer arteriell sjukdom (PAD) är ett vanligt kärlsjukdomstillstånd med en prevalens som uppskattas till cirka 7% hos personer i åldern 55-59 år, och som ökar progressivt med åldern och når upp till 25% hos personer i åldern 95-99 år. Trots den höga prevalensen är PAD fortfarande ett okänt fenomen inom muskuloskeletal vård. Kliniskt kan det ge upphov till smärta i nedre extremiteterna och funktionella begränsningar som kan efterlikna neurologiska tillstånd som ländryggsradikulopati, vilket kan leda till felaktig diagnos.

Med tanke på dess frekvens och överlappningen av symtom med neuromuskuloskeletala sjukdomar bör PAD övervägas hos patienter som inte svarar på konventionella sjukgymnastiska åtgärder för förmodad radikulär eller mekanisk smärta i nedre extremiteterna. Tidig identifiering av artärsjukdom i nedre extremiteterna är avgörande för att säkerställa lämplig remittering och hantering.

Denna narrativa översikt syftar till att ge en översikt över perifer arteriell sjukdom som är relevant för fysioterapipraxis och att beskriva viktiga kliniska screeningtester för arteriell insufficiens i nedre extremiteterna, och därigenom stödja mer exakt differentialdiagnos och optimera patientvården.

Metoder

Denna narrativa granskning genomfördes av en expertpanel. Granskningen redovisar dock inte någon detaljerad sökstrategi, inklusive vilka databaser som konsulterats, vilka söktermer som använts eller vilka inklusions- och exklusionskriterier som tillämpats. Dessutom ges begränsad information om författarnas akademiska och professionella bakgrund, vilket gör det svårt att bedöma den expertis som ligger till grund för granskningsprocessen.

Resultat

Perifer artärsjukdom

PAD är ett kärlsjukdomstillstånd som kännetecknas av förträngning eller obstruktion av artärer som förser perifera vävnader med blod från hjärtat. Även om PAD oftast drabbar de nedre extremiteterna kan även de övre extremiteterna vara involverade.

Tillståndet är asymtomatiskt i cirka 20-50% av fallen. Symtom uppstår vanligtvis när det arteriella blodflödet blir otillräckligt för att möta vävnadernas metaboliska krav, särskilt under fysisk aktivitet. Denna obalans kan leda till smärta och funktionsbegränsning.

Patientintervju

Misstanke om artärsjukdom i nedre extremiteterna uppstår ofta under patientintervjun. Symtomdebuten kommer vanligen smygande och förvärras gradvis med tiden. PAD är ett multifaktoriellt tillstånd och är ofta förknippat med minst en kardiovaskulär riskfaktor.

Patientens karaktäristik

Personer över 65 år, liksom personer i åldern 50-64 år med etablerade kardiovaskulära riskfaktorer (se nedan), anses löpa ökad risk för artärsjukdom i nedre extremiteterna. Epidemiologiska data tyder också på en högre prevalens av PAD bland män.

Medicinsk historia

Det är viktigt med en noggrann sjukdomshistoria. Läkaren bör screena för kardiovaskulära och metabola riskfaktorer som är kända för att vara associerade med PAD, inklusive:

Diabetes mellitus
Tobaksbruk
Hypertoni
Dyslipidemi
Hyperhomocysteinemi
Förhöjda nivåer av C-reaktivt protein
Kronisk njurinsufficiens

Förekomst av aterosklerotisk sjukdom i andra kärlområden (t.ex. kranskärl eller halspulsåder) ökar sannolikheten för PAD ytterligare.

Presentation av symtom

PAD kan uppträda med tre huvudsakliga kliniska mönster: claudicatio, ischemi och atypisk smärta.

Claudicatio

Intermittent claudicatio förekommer hos cirka 10-35% av symptomatiska patienter med perifer arteriell sjukdom (PAD). Det kännetecknas av träningsutlöst smärta, som typiskt beskrivs som kramp, trötthet eller sveda, och som lindras av vila.

Smärtan kan vara unilateral eller bilateral och drabbar vanligen skinkan, låret eller vaden. Symtomens lokalisering återspeglar ofta graden av arteriell ocklusion: aortainvolvering ger vanligen bilaterala symtom, medan sjukdom i iliaca- eller femoralartären oftare orsakar unilateral smärta lokaliserad till skinkan, låret respektive vaden.

Ischemi

Smärtan är typiskt lokaliserad till framfoten och kan förekomma i vila, vilket återspeglar allvarlig arteriell insufficiens. Symtomen förvärras ofta när den nedre extremiteten lyfts, vilket kan försvåra särskiljandet från neurologiska tillstånd.

Den kliniska bilden kan innefatta de klassiska "sex P:na": smärta, blekhet, pulslöshet, parestesi, förlamning och en dödligt kall extremitet. Denna presentation utgör en vaskulär nödsituation och kan tyda på överhängande extremitetsförlust om den inte behandlas omedelbart.

Atypisk smärta

Atypiska presentationer av artärsjukdom i nedre extremiteterna kan innebära ensidiga eller bilaterala obehag i skinkan, låret eller vaden. Symtomen beskrivs ofta i vaga termer som "obehag i vaden" eller en "brännande känsla i quadriceps" snarare än klassisk krampsmärta. Patienterna rapporterar ofta nedsatt gångförmåga.

Atypisk PAD-relaterad smärta är mindre väl karakteriserad än claudicatio intermittens, vilket gör den kliniska identifieringen mer utmanande. Ytterligare forskning behövs för att bättre fastställa sambandet mellan atypisk smärta i nedre extremiteterna och underliggande ischemiska förändringar.

Fysisk undersökning

Vaskulär screening av nedre extremiteter

Test av kapillär återfyllnad har begränsad diagnostisk precision och bör inte användas ensamt. Den inledande bedömningen bör omfatta vitalparametrar, blodtrycksmätning i båda armarna och registrering av hjärtfrekvensen. Pulspalpation är en viktig del av den vaskulära undersökningen och anses vara ett av de känsligaste kliniska tecknen på arteriell insufficiens.

Ankel-brachialindex (ABI) ska sedan mätas i vila. Ett ABI < 0,90 uppvisar hög sensitivitet och specificitet för perifer arteriell sjukdom (PAD). ABI-värden ger också information om sjukdomens svårighetsgrad: värden mellan 0,5 och 0,9 är typiskt förknippade med claudicatio, 0,2 till 0,5 med vilosmärta och 0,0 till 0,2 med vävnadsförlust.

Eftersom ABI i vila i vissa fall kan misslyckas med att upptäcka PAD, kan arbetsprov - t.ex. 5 minuters promenad på löpband eller upprepade hälhöjningar - förbättra den diagnostiska känsligheten genom att avslöja en minskning av ABI-värdena efter ansträngning. 6-minuters gångtest kan dessutom fungera som ett baslinjemått på funktionell kapacitet och hjälpa till att identifiera början på ansträngningssymtom.

Kliniskt resonemang

Sjukgymnaster bör vara medvetna om att patienternas tillstånd kan bero på blandade sjukdomar eller samsjuklighet. Även om ABI-mätning inte utförs rutinmässigt inom allmän fysioterapi, kan en noggrann patientbedömning vägleda läkaren till lämpliga vaskulära och neurologiska tester.

Till exempel kan patienter med diabetes och nedsatt känsel i nedre extremiteterna ha nytta av en kombination av ABI-, monofilament- och nervmekanosensitivitetstest för att identifiera samtidiga perifera arteriella och neuropatiska tillstånd. Vid kliniskt resonemang bör man alltid överväga möjligheten av överlappande presentationer för att säkerställa korrekt diagnos och lämplig hantering.

Förvaltning

Asymptomatiska patienter eller patienter med claudicatio intermittens bör remitteras till primärvården för vidare utvärdering. Kardiovaskulära riskfaktorer, inklusive rökning, hypertoni och viktkontroll, bör behandlas som en del av den övergripande vården.

Träningsterapi är en förstahandsbehandling för PAD, med fokus på att förbättra den kardiorespiratoriska konditionen. Promenader är den mest effektiva och lättillgängliga träningsformen och rekommenderas minst tre gånger per vecka under minst 12 veckor. För patienter som inte svarar tillräckligt på motion kan farmakologiska alternativ såsom vasoaktiva medel övervägas.

Frågor och funderingar

Fysioterapeuter är alltmer involverade i den primära bedömningen och klassificeringen av patienter, men vaskulär testning - inklusive Ankle-Brachial Index (ABI) - är fortfarande underutnyttjad i rutinpraxis. För närvarande finns det begränsade data om inter- och intrabedömarreliabiliteten för dessa vaskulära bedömningsmetoder bland fysioterapeuter, vilket understryker behovet av standardiserad utbildning och utvärdering.

Differentiering av arteriell sjukdom i nedre extremiteterna från neurologiska tillstånd kan vara en utmaning, eftersom ischemiska symtom ofta förvärras av att de nedre extremiteterna lyfts. Tester som SLR (straight-leg raise) med distala nervmanövrar kan hjälpa till att skilja de två åt: symtomåtergivning under SLR tyder mer på mekanisk nervkänslighet än på vaskulär insufficiens. Dessutom kan vaskulär skleros efterlikna PAD, och funktionella tester, som cykling, kan underlätta differentieringen.

Dopplerultraljud är ett värdefullt verktyg för ABI-testning, men det är inte säkert att det finns tillgängligt i alla fysioterapimiljöer. Mer lättillgängliga alternativ, t.ex. auskultation med stetoskop, är möjliga men kräver mer omfattande utbildning för att säkerställa en korrekt bedömning.

Överlag ger narrativa granskningar som denna kliniskt relevanta insikter och praktiska verktyg, men ytterligare forskning behövs för att validera protokoll för vaskulär testning inom fysioterapi, bedöma tillförlitlighet och förbättra förtroendet för den primära klassificeringen av patienter med misstänkt PAD.

Prata nördigt med mig

Som med de flesta narrativa översikter ger studien kliniskt relevant information och erbjuder fysioterapeuter praktiska verktyg för att stödja bedömning och hantering av PAD. Flera metodologiska begränsningar måste dock beaktas.

Selektionsbias är ett stort problem vid denna typ av studiedesign. Avsaknaden av en tydligt beskriven litteratursökningsstrategi ökar risken för cherry-pickingdär studier som stödjer författarnas perspektiv kan ha inkluderats med förtur. Följaktligen kanske de inkluderade studierna inte fullt ut representerar den tillgängliga evidensen i ämnet.

Informationen om granskningsprocessen, inklusive medförfattarnas roller och bidrag, är begränsad. Framför allt citeras en studie elva gånger i uppsatsen, vilket kan tyda på en begränsad omfattning av litteraturgranskningen och att man förlitar sig på en liten delmängd av tillgänglig forskning.

Budskap att ta med sig hem

Överväg PAD i muskuloskeletal praxis: artärsjukdom i nedre extremiteterna är vanligt, särskilt hos äldre vuxna, men ofta underkänt. Patienter med smärta i nedre extremiteterna som inte svarar på vanliga sjukgymnastiska behandlingar kan ha kärlpåverkan.

Screening av högriskpatienter: Personer över 65 år, män och personer med kardiovaskulära riskfaktorer (diabetes, rökning, hypertoni, dyslipidemi, njurinsufficiens eller ateroskleros på annat håll) bör bedömas med avseende på PAD.

Känn till symtommönstren:

Claudicatio: Träningsutlöst smärta i vad, lår eller skinkor, lindras av vila.
Kritisk ischemi: Smärta i framfoten i vila, förvärrad av lyft av extremitet, med "sex Ps" (smärta, blekhet, pulslöshet, parestesi, förlamning, omänsklig kyla) som indikerar vaskulär nödsituation.
Atypisk smärta: Vagt obehag eller brännande känsla med nedsatt gångförmåga; svårare att identifiera kliniskt.

Utför en strukturerad bedömning:

Mät vitala tecken (blodtryck i båda armarna, hjärtfrekvens).
Palpera pulsen - detta är en känslig klinisk indikator på PAD.
Genomförande Ankel-brachialindex (ABI) testning: ABI < 0,90 tyder på PAD; värdena indikerar också svårighetsgrad (0,5-0,9: claudicatio, 0,2-0,5: vilosmärta, 0,0-0,2: vävnadsförlust).
Överväg ABI-träning (löpband eller hälhöjning) om ABI i vila är normalt men symtomen kvarstår.

Beakta blandade presentationer: Patienter kan uppvisa samexisterande artärsjukdom i nedre extremiteterna och neuropatiska tillstånd.

Remittering och hantering:

Remittera patienter med asymtom eller klaudicans till primärvården för bedömning.
Ta itu med modifierbara kardiovaskulära riskfaktorer.
Förskriv övervakad träningsterapi (promenader, 3×/vecka i ≥12 veckor) som första linjens behandling. Kolla in den här Physiotutors video för riktlinjer för claudicatio intermittens.
Överväg läkarremiss för patienter som inte svarar på träningsbehandling.