Inledning

Som kliniker som arbetar med en mängd olika människor, var och en med sina egna unika egenskaper och personligheter, vet du säkert att varje möte kan behöva ett unikt tillvägagångssätt. Vissa människor kan känna sig trygga med att delta i träning, medan andra är rädda för all form av aktiv rörelse. Med vissa kommer du att agera mer som en coach, medan du med andra måste ge mycket extra uppmärksamhet och förklaringar. Personer med ländryggssmärta till följd av diskbråck i ländryggen är vanligt förekommande på fysioterapimottagningar och behöver ett aktivt förhållningssätt. Men hos vissa personer kommer du att se en låg följsamhet till ditt träningsrecept. Därför undersöker denna studie hur personer med diskbråck i ländryggen som ordinerats icke-operativ vård, bestående av ett strukturerat träningsprogram, följer detta program. Det föreslås att låg följsamhet kan vara en faktor som påverkar resultaten negativt och ökar återfallsfrekvensen. För att kunna erbjuda mer individanpassade fysioterapeutiska interventioner undersöks i denna studie vilka patientprofiler som förutsäger träningsföljsamhet vid diskbråck i ländryggen. 

Metoder

I denna studie användes en tvärsnittsdesign för att analysera patienternas svar från ett frågeformulär. Frågeformuläret "Protective Motivation Questionnaire" skapades för att studera träningsvana och dess påverkande faktorer. Frågeformuläret baserades på "Protection Motivation Theory", som är ett psykologiskt ramverk som hjälper till att förklara varför människor väljer att engagera sig i eller undvika hälsorelaterade beteenden. I det här fallet var det studerade hälsorelaterade beteendet träningsvana. 

Frågeformuläret utvärderar sex centrala konstruktioner i teorin om skyddsmotivation:

1. Upplevd svårighetsgrad
2. Upplevd känslighet
3. Interna/externa belöningar
4. Återvinningsvärde
5. Självförmåga
6. Kostnader för respons

Teorin om skyddsmotivation innebär att en persons motivation att skydda sin hälsa baseras på två huvudsakliga tankeprocesser:

• Bedömning av hotet: "Hur illa är det?" Patienten tolkar hälsorisken utifrån:
  • Upplevd svårighetsgrad: Allvarlighetsgraden tolkas av patienten, t.ex. om det kommer att leda till permanenta skador eller inte.
  • Upplevd känslighet: "Kommer jag att få skov eller förvärrad smärta om jag inte tränar?"
  • Interna/externa belöningar: "Vad får jag för bra saker av att INTE göra övningarna?" De maladaptiva eller negativa orsakerna till att en patient väljer att inte följa sitt träningsprogram. Den representerar de upplevda positiva fördelar (eller "belöningar") som en patient får av att undvika det föreskrivna skyddsbeteendet (i det här fallet träningen). Dessa belöningar minskar den övergripande motivationen till förändring. En inre belöning kan t.ex. vara att få vila och koppla av i stället för att träna eller att slippa ångesten över att göra fel övningar. En extern belöning kan t.ex. vara att få tillbringa mer tid med familjen istället för att träna, att få fokusera på jobbet istället för att ta en paus för att träna, eller att slippa lägga pengar på träningsutrustning etc. 
• Bedömning av förmåga att hantera: "Vad kan jag göra åt det?" Patienten utvärderar sin förmåga att hantera hotet, baserat på:
  • Återhämtningsvärde: "Kommer behandlingen (i det här scenariot, att följa övningarna) faktiskt att lindra min smärta och förhindra återfall?"
  • Självförmåga: "Klarar jag av att göra det på rätt sätt och konsekvent, även om jag har ett pressat schema eller ont?"
  • Kostnader/belöningar för respons: Kostnaderna representerar hinder (tid, pengar, ansträngning, smärta,...) och belöningarna är de relaterade fördelarna (mindre smärta, mer aktivitet,...) med att göra övningarna.

En patient som upplever ett stort hot, men som tror att han eller hon kan hantera det (hög coping), kommer sannolikt att vara mer motiverad att följa sina övningar. 

Med utgångspunkt i denna teori samlade författarna in data med hjälp av online-enkäter. Deltagare med en MRT-bekräftad och klinisk diagnos av symtomatiskt diskbråck i ländryggen rekryterades från tertiära vårdinrättningar i Kina. De var endast berättigade att delta om de behandlades konservativt med ett ordinerat träningsprogram. 

Förutom demografisk information samlade enkäterna även in poäng på Protection Motivation Questionnaire och poäng på följsamhet. Med hjälp av latent profilanalys (LPA) avslöjades och grupperades mönster i svaren för att konstruera patientprofiler som har liknande tankar om sin hälsa och motion. Dessa profiler jämfördes med avseende på hur väl de följde det träningsprogram som de ordinerats.

Resultat

Med hjälp av 372 frågeformulär analyserades data från dessa personer med diskbråck i ländryggen och en medelålder på 48 år. Hälften av respondenterna hade haft symtom i mindre än 3 år och rapporterade en mild smärta (VAS 1-3/10). Nästan två tredjedelar hade en samsjuklighet. 

Latent profilanalys (LPA) identifierade tre olika motivationsprofiler för att skydda sig mot träning bland patienter med diskbråck i ländryggen, vilka skilde sig avsevärt åt i fråga om graden av följsamhet. 

1. Profil 1: Hög skyddsmotivation - autonom förvaltning (26,1%)
   1. Kännetecken: Höga poäng för hotbildsbedömning och copingbedömning och låga poäng för belöning/kostnad. Dessa individer hade en tydlig riskuppfattning och en stark self-efficacy.

1. Profil 2: Medelhög motivation för skydd - kognitiv-beteendemässig frånkoppling (43,8%)
   1. Kännetecken: Höga poäng för hotbedömning men låga poäng för copingbedömning (låg till måttlig self-efficacy och återhämtningsvärde). De uppvisade förhöjda interna och externa belöningar och responskostnader. Dessa personer känner igen hälsohotet men saknar självförtroende och upplevd förmåga att agera. Det fanns en bristande koppling mellan deras tolkning (kognitiv) och deras reaktion (beteende) på hotet. 
2. Profil 3: Låg skyddsmotivation - negativt undvikande (30,1%)
   1. Kännetecken: Låga poäng i de flesta dimensioner av skyddande motivation, vilket innebär att det i den här patientprofilen överlag finns en svag uppfattning om hotet och låg effektivitet. 

Personer från den första profilen uppvisade den högsta följsamheten till sitt ordinerade träningsprogram. Å andra sidan hade personer från den tredje profilen lägst följsamhet till sina övningar. Patienterna i den andra profilen hade lägre följsamhet än patienterna i den första profilen, men högre än patienterna i den tredje profilen.

Frågor och funderingar

Dessa resultat lär oss hur vi kan närma oss enskilda patienter utifrån deras unika egenskaper. Patienter med kännetecken för profil 1 är självstyrande: de har en hög hotbild baserad på en hög allvarlighetsgrad och känslighet, och detta kombineras med en stark ansvarskänsla, vilket leder till hög self-efficacy och självförtroende. Det här är de patienter som vi inte bör träffa så ofta. För det mesta räcker det med att förklara några grundläggande begrepp om deras träningsprogram och progression. Med dessa patienter kan vi ta på oss rollen som coach eller konsult, där vi förfinar vissa övningar, ger vissa subtila progressionsutmaningar och stödjer deras ansträngningar att hantera sig själva.

En patient med profil 2 har en bristande koppling mellan sina tankar om sitt diskbråck i ländryggen och sitt sätt att agera. De är väl medvetna om varför de bör träna, men har en låg grad av self-efficacy, och de värderar svarskostnaderna (hindren) som höga. De här personerna inser att diskbråcket i ländryggen utgör ett visst hot, men de saknar tilltro till sin förmåga att agera och fullfölja, vilket resulterar i en medelhög nivå av följsamhet till träning. Det är förståeligt att dessa personer bör följas upp mer noggrant och att vi som fysioterapeuter bör agera för att överbrygga gapet i self-efficacy. Detta kan göras genom att använda motiverande samtal, bryta ner träningsprogrammet i små men uppnåeliga steg och försöka hjälpa till att lösa de hinder som de upplever.

Profil 3-patienter är negativa undvikare. De har en låg hotuppfattning i den meningen att de har en otillräcklig förståelse för allvarlighetsgraden eller de associerade riskerna med sitt diskbråck i ländryggen. Tillsammans med en låg coping-skattning gör det att de inte engagerar sig i sitt träningsprogram. Hur kan vi närma oss dessa patienter utan att "tvinga" dem att motionera? Författarna föreslår psykoedukation med hjälp av visuella hjälpmedel som deras MR-undersökning och diagram över sjukdomsförloppet, för att skapa en känsla av brådska och förståelse varför det är nödvändigt att de tränar. Endast då kan interventioner som syftar till beteendeförändring fungera effektivt. 

Den multipla linjära regressionen bekräftade att profiltillhörighet var en oberoende prediktor för följsamhet till träning, även efter justering för kovariater som ålder och smärtintensitet. Jämfört med gruppen med hög motivation var det mer sannolikt att de i profil 2 och 3 som uppvisade lägre följsamhet var yngre, hade lägre smärtintensitet och lägre ekonomisk status. 

Prata nördigt med mig

Det är viktigt att understryka att resultaten endast representerar en viss population vid en viss tidpunkt och att deras svar på frågeformuläret inte kan generaliseras till att gälla alla patienter med diskbråck i ländryggen i hela världen. Användningen av frågeformulär för självrapportering kan leda till snedvridningar i svaren, på ett sätt som gör att patienterna kan överrapportera sin träningsföljsamhet. 

Vidare kan tvärsnittsdesignen visa oss sambanden mellan träningsföljsamhet hos patienter med diskbråck i ländryggen, men vi kan inte vara säkra på att tillhörighet till en viss patientprofil orsakar låg följsamhet. 

Den förklarade variansen i den slutliga regressionsmodellen var dessutom endast 37,6%, vilket innebär att mer än 60% av variansen sannolikt beror på andra omätta faktorer. Det kan till exempel handla om typen och svårighetsgraden av diskbråcket, men också om kvaliteten på det träningsprogram som de ordinerats, eller interaktionen mellan patient och terapeut, eller arbets- eller familjerelaterade faktorer, och kanske ännu mer! Observera att de observerade patientprofilerna inte nödvändigtvis gäller för alla personer med diskbråck i ländryggen. 

Budskap att ta med sig hem

Denna studie av hur patienter med diskbråck i ländryggen följer rehabiliteringsträningen visar att tre olika motivationsprofiler har stor betydelse för hur de följer träningen, vilket utmanar den traditionella behandlingsmetoden med en "one-size-fits-all". Patientmotivation kan därför vara en kraftfull prediktor för programframgång.

Patienten med profil 1, de "Autonoma förvaltare" uppvisar den högsta följsamheten. De har en tydlig förståelse för riskerna med sitt tillstånd och har stort förtroende för sin förmåga att utföra de föreskrivna övningarna.

Omvänt är den vanligaste gruppen "Kognitiv-beteendemässig frånkoppling" patienter. Även om de förstår allvaret i sitt diskbråck i ländryggen saknar de det självförtroende som krävs för övningarna och är oroade över den ansträngning som krävs eller de kostnader som är förknippade med detta.

Den tredje gruppen är den grupp som är svårast att motivera och som har lägst sannolikhet att hålla sig till sina övningar.

Att identifiera dessa distinkta motivationstyper är det första viktiga steget för att kunna skräddarsy behandlingsplaner på ett effektivt sätt. Man bör dock vara medveten om att den begränsade generaliserbarheten till andra länder och patientpopulationer (studien genomfördes vid ett tillfälle i Kina) gör att det kan finnas andra patientprofiler än de som framkommer i denna studie. 

Referens

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identifiering av patientprofiler baserade på teorin om skyddsmotivation för att förutsäga träningsföljsamhet hos patienter med diskbråck i ländryggen: en latent profilanalys. BMC Muskuloskeletala sjukdomar. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub före tryckning. PMID: 41612303.