Inledning

Degenerativa meniskrupturer är vanliga bland medelålders och äldre vuxna. Artroskopisk partiell meniskektomi (APM) har länge varit standardbehandlingen, men nya studier tyder på att träningsterapi kan ge liknande eller till och med bättre resultat utan de risker som är förknippade med kirurgi. Trots att det finns allt mer evidens för träning är uppföljningsdata efter fem år fortfarande sparsamma. Dessutom är den långsiktiga effekten av båda behandlingsalternativen på utvecklingen av knäartros (OA) hos medelålders personer med degenerativa meniskrupturer fortfarande osäker. Denna randomiserade kontrollerade studie överbryggar dessa forskningsluckor genom att jämföra de långsiktiga effekterna av APM och träning på utvecklingen av OA i knäet och den totala knäfunktionen vid en 10-årsuppföljning.

Metoder

Deltagarna rekryterades från två sjukhus i Norge och randomiserades till antingen APM eller träning i förhållandet 1:1. Patienterna var i åldern 35-60 år, hade haft icke-traumatisk unilateral knäsmärta i över två månader och hade en bekräftad medial degenerativ meniskskada. Dessutom hade deltagarna inga eller minimala röntgenologiska tecken på OA i knäet, vilket motsvarar högst Kellgren och Lawrence (K&L) grad 2. K&L-skalan klassificerar svårighetsgraden av knä-OA från 0 (normal) till 4 (svår). Patienter som randomiserats till APM-gruppen genomgick resektion av instabil meniskvävnad och fick postoperativa instruktioner, inklusive lätta rörelseövningar som syftar till att återfå ledens rörelseomfång och minska svullnaden. Övningarna illustreras nedan.

Patienter som randomiserats till träning utförde behandlingssessioner 2 till 3 gånger per vecka under 12 veckor på en sjukgymnastikklinik, med 1 session per vecka under överinseende av en sjukgymnast. Behandlingsprogrammet bestod av progressiva styrkeövningar och neuromuskulära övningar som syftade till att förbättra balansen och den funktionella stabiliteten i nedre extremiteterna. Övningarna, deras träningsvariabler och progressionssätt visas nedan.

Det primära effektmåttet var progression av radiografisk knäartros, vilket bedömdes utifrån förändringen från baslinjen i atlas sum score enligt Osteoarthritis Research Society International (OARSI) efter 10 år. Den bedömer förträngning av ledutrymmet och osteofyter i tibiofemoralleden. OARSI-summapoängen sträcker sig från 0 (normal) till 18 (svår OA). Ett sekundärt resultat var förekomsten av radiografisk knä-OA, definierad som uppkomsten av K&L-grad ≥2 vid 10 år i knän som graderats 0 eller 1 vid baslinjen. Deltagare med incident radiografisk knä-OA som upplevde knäsmärta minst en gång i veckan klassificerades som att de hade symtomatisk knä-OA.

Patientrapporterade resultat utvärderades genom förändringar från baslinjen i de fem delskalorna i Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): smärta, symtom, ADL, sport-/rekreationsfunktion och livskvalitet. KOOS4, en sammansatt poäng från alla delskalor utom ADL, jämfördes också. KOOS-värdena sträcker sig från 0 (extrema knäproblem) till 100 (inga knäproblem). Slutligen bedömdes och jämfördes förändringar från baslinjen i muskelstyrkan i quadriceps och hamstrings med hjälp av en isokinetisk dynamometer. För kontinuerliga utfall (OARSI-poäng, KOOS-poäng och muskelstyrka) analyserades deltagarnas data baserat på deras ursprungliga behandlingsallokering, med hjälp av ITT-design (intention-to-treat). Binära utfall (incidens av knä-OA) analyserades med hjälp av den fullständiga analysuppsättningen (FAS), exklusive patienter med saknade data. På grund av crossover-behandling genomfördes dessutom en analys av samma behandling, där APM-gruppen inkluderade patienter som övergick från träningsgruppen. De två radiografiska bedömarna var blinda för patienternas grupptillhörighet.

Resultat

140 patienter ingick i studien. De två grupperna uppvisar jämförbara egenskaper vid baslinjen.

Av de deltagare som tilldelats träning gick 14 (20%) över till APM före 2-årsuppföljningen. Inga deltagare i APM-gruppen gick över till träning.

Förlust vid uppföljning

Vid 10-årsuppföljningen lämnade återstående antal deltagare uppgifter av de 70 deltagare som ursprungligen fördelats till varje grupp:

Saknade värden orsakade av förlust vid uppföljning uppskattades statistiskt för analyserna av kontinuerliga utfall.

OARSI-poäng

Efter 10 år visade den genomsnittliga ökningen av OARSI-summapoängen en mild progression av OA, med 1,81 (95% KI 1,40 till 2,23) för APM och 1,42 (95% KI 0,98 till 1,87) för träning. Med tanke på den lilla absoluta magnituden som ackumulerats under ett decennium är det osannolikt att dessa förändringar är kliniskt meningsfulla. Inget validerat MCID har dock fastställts för förändringen i OARSI-summescore. Skillnaden mellan grupperna i OARSI-förändring var 0,39 (95% KI -0,19 till 0,97) i ITT-analysen och 0,57 (95% KI -0,05 till 1,20) i analysen efter behandling, något till fördel för träning, men ingen av skillnaderna var statistiskt signifikant, vilket tyder på liknande radiografisk OA-progression för båda behandlingarna.

Förekomst av OA

Förekomsten av radiografisk och symtomatisk OA i knäet var likartad i båda grupperna. Även om riskkvoterna och riskskillnaderna mellan grupperna indikerade en något lägre risk för förekomst av OA i träningsgruppen, var skillnaderna nästan aldrig kliniskt relevanta och nådde inte statistisk signifikans.

Patientrapporterade resultat

Båda grupperna rapporterade betydande förbättringar under den 10-åriga uppföljningsperioden. I den primära analysen var skillnaden mellan grupperna för varje KOOS-subskala marginellt till fördel för de framsteg som uppnåddes i träningsgruppen. Men ingen av dessa skillnader nådde statistisk signifikans eller klinisk relevans, vilket indikerar liknande resultat oavsett behandlingsalternativ.

Dessa resultat är förenliga med resultaten av den analys som visas i skogsplottet nedan.

Styrka i knämuskler

Inga meningsfulla förändringar i muskelstyrka observerades från baslinjen till 10 år. Den enda statistiskt signifikanta skillnaden mellan grupperna var minskningen på -0,07 (95% KI -0,13 till -0,01) i muskelstyrka i hamstringsmuskeln. Även om detta indikerar att träningsgruppen upplevde mindre styrkeförlust än APM-gruppen, är denna skillnad mellan grupperna trivial.

Frågor och funderingar

Denna studie är speciell för sin förlängda uppföljningstid, vilket åtgärdar bristen på långsiktiga data inom detta område och ger tydligare vägledning för kliniskt beslutsfattande. Tillsammans med tidigare uppföljningsutvärderingar av denna studie visas utvecklingen och progressionen av resultaten över tid. Studien har dock vissa begränsningar. Den långa uppföljningen åtföljs av ett bortfall på 18-20 deltagare (25,7-28,6%) i träningsgruppen och 11-14 deltagare (15,7-20%) i APM-gruppen, beroende på det uppmätta utfallet. Detta ökar osäkerheten i resultaten, trots att statistiska metoder har använts för att hantera de saknade uppgifterna.

Deltagarna klassificerades som patienter med symtomatisk knä-OA när de hade radiografisk knä-OA och upplevde knäsmärta "minst en gång i veckan". Detta kriterium är något brett. Det är möjligt att patienter med radiografisk knäartros upplever regelbunden, lågfrekvent knäsmärta av andra orsaker än knäartros.

Både APM och träning visade liknande förbättringar i patientrapporterade resultat och tidigare studier har visat att APM inte var mer effektivt än skenoperation för liknande resultat. Eftersom det inte fanns någon tredje kontrollgrupp är det fortfarande oklart hur mycket av den observerade förbättringen i både APM och träning som kan hänföras till placeboeffekten. När det gäller extern validitet och generaliserbarhet rekryterades i studien endast patienter med minimal eller ingen radiografisk OA i knäet och mediala meniskskador, så resultaten kanske inte nödvändigtvis gäller för dem med svårare OA eller laterala meniskskador. Dessutom kan resultatet av träningen bero på valet av övningar. Programmet i den här studien innehöll progressiv styrketräning och utmanande neuromuskulära övningar för balans och funktionell stabilitet, medan ett program med enbart maskinbaserade styrkeövningar skulle kunna leda till mindre gynnsamma resultat. Under de 12 veckor som interventionen pågick upplevde träningsgruppen dessutom större styrkevinster jämfört med APM-gruppen, men dessa vinster minskade efter att interventionen avslutats. Det är troligt att en förlängning av träningsinterventionen efter 12 veckor skulle kunna leda till förbättrade resultat.

Författarna nämner den oklara kliniska relevansen av radiografiska förändringar (t.ex. en skillnad på 1 OARSI-grad) hos personer med degenerativa meniskrupturer och tidig OA. Bilddiagnostiska fynd stämmer inte alltid överens med patientens symtom. Även i denna studie var det en betydande andel av de patienter som klassificerades som patienter med radiografisk OA som inte rapporterade regelbunden knäsmärta. Vid 10 års ålder rapporterade endast 50% (5/10) av patienterna med radiografisk OA att de hade regelbunden knäsmärta i träningsgruppen och 62% (8/13) i APM-gruppen (se kompletterande tabell 3 i resultaten ovan). Även om det primära resultatet av denna studie avser den radiografiska OARSI-summescoren är det viktigaste därför patienternas kliniska resultat, t.ex. livskvalitet, knäfunktion och smärta.

Prata nördigt med mig

För de kontinuerliga utfallen gjordes en statistisk uppskattning av saknade patientdata efter 10 år, vilket möjliggjorde en fullständig analys med 70 deltagare i varje grupp i ITT-analysen. För binära utfall (incidens av knä-OA) uteslöts å andra sidan patienter med saknade data från FAS-analysen, eftersom felaktig imputering av binära variabler kan snedvrida resultaten i högre grad. Om till exempel förekomst eller frånvaro av knä-OA vid 10 år felklassificeras hos en deltagare med saknade data, kan det ha en större negativ inverkan på resultatet än ett litet fel i uppskattningen av en kontinuerlig variabel som KOOS-poängen.

Ingen a priori-beräkning av urvalsstorleken gjordes för 10-årsuppföljningen. Eftersom patienter med saknade data uteslöts från analysen av binära utfall noterar författarna att urvalsstorleken var för liten för att analysera utvecklingen av radiografisk och symtomatisk knä-OA med tillräcklig statistisk styrka, vilket ledde till osäkra resultat i skillnaderna mellan grupperna. För OARSI sum score, KOOS-skalorna och muskelstyrkan var konfidensintervallen dock tillräckligt smala för att utesluta kliniskt relevanta skillnader mellan APM och träning.

Fjorton patienter (20%) övergick från träning till APM. I den primära analysen analyserades dock patientdata baserat på den ursprungliga gruppindelningen, vilket kan ha snedvridit den verkliga effekten av APM och träning. Därför genomfördes en as-treated-analys, som i stort sett bekräftade de icke-signifikanta resultaten från den primära analysen, även om skillnader i OARSI-poäng och förekomst av knä-OA gynnade träning något mer än i den primära analysen.

Som framgår av resultaten gynnade nästan alla skillnader mellan grupperna för de analyserade utfallen träning, även om de flesta inte var statistiskt signifikanta, vilket gör att det verkar som om träning marginellt överträffade APM totalt sett. Det är dock fortfarande viktigt att notera att nästan ingen av dessa skillnader var kliniskt relevanta.

Budskap att ta med sig hem

10 år efter APM eller träning för behandling av degenerativa meniskrupturer fanns det inga väsentliga skillnader mellan grupperna vad gäller utveckling och progression av radiografisk OA i knäet eller förbättringar av kliniska resultat relaterade till knäfunktion. Denna studie ger ytterligare belägg för att träning är minst lika effektivt som APM vid behandling av degenerativa meniskrupturer och erbjuder ett säkrare, icke-invasivt behandlingsalternativ som minskar riskerna i samband med kirurgi.

Referens

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Artroskopisk partiell meniskektomi kontra träningsterapi vid degenerativa meniskrupturer: 10-årsuppföljning av den randomiserade kontrollerade studien OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.