Inledning

Smärta lokaliserad vid hälsenans infästning tillskrivs ofta hälsenetendinopati. Patienter som inte svarar på evidensbaserade interventioner för tendinopati kan dock motivera utvärdering för Syndrom med impingement i bakre fotleden som en viktig differentialdiagnos. Denna narrativa expertutlåtande ger en omfattande granskning av Syndrom med impingement i bakre fotledeninklusive dess anatomiska grund, patofysiologi, kliniska och differentialdiagnoser, diagnostisk utvärdering och behandlingsstrategier.

Impingementsyndrom i den bakre fotleden involverar huvudsakligen benstrukturer, såsom den posterolaterala talarprocessen eller ett os trigonum, även om mjukvävnadsengagemang, inklusive synovit och patologi i bakre ligament, också ofta observeras. Dessutom kan senan i flexor hallucis longus (FHL) uppvisa tendinopatiska förändringar. Ett lätt implementerbart kliniskt test för diagnos av posterior ankle impingement beskrivs också i denna översikt.

Metoder

Denna artikel är en narrativ granskning av expertutlåtande författad av en enda kliniker (J.-C. Moati) och publicerad i en fackgranskad tidskrift. Inget metodologiskt ramverk beskrivs, inklusive sökstrategi, urvalskriterier för studier eller kritisk bedömning av litteraturen. Innehållet baseras därför inte på ett systematiskt eller reproducerbart urval av tillgängliga belägg utan återspeglar i första hand författarens kliniska erfarenhet och tolkning av utvalda referenser. Följaktligen är den övergripande evidensnivån i denna artikel låg.

Resultat 

Anatomiska överväganden

Det bakre fotledsfacket avgränsas uppåt av den distala kanten av tibias epifys och nedåt av den retro-talära kalkaneala aspekten. 

Bild 1 

Bakre fotledskompartmentet: osteologi. 

Talarens bakre aspekt

Mellan tibias och calcaneus bakre kant ligger talus bakre del, som kan vara mer eller mindre framträdande (figur 2). Den har två bakre tuberkler: en mindre postero-medial och en större postero-lateral. Den senare kommer från fusionen av ett sekundärt ossifikationscentrum som uppträder mellan 8 och 13 års ålder. Dess storlek varierar och den kan vara förstorad, ibland mer än 1 cm (Stieda-processen). Mellan de två tuberklerna finns det intertuberkulära spåret, där senan Flexor Hallucis Longus (FHL) löper.

Figur 2: Bakre aspekten av talus: 1 Postero-laterala tuberkeln 2: Intertuberkulärt spår

Trigonum ben 

När det sekundära förbeningscentrumet i talus inte smälter samman bildas ett os trigonum (figur 3). Detta accessoriska ben finns hos 8-13% av befolkningen och är bilateralt i knappt 2% av fallen. Storleken varierar men är vanligtvis under 1 cm; den kan vara tvådelad eller till och med fragmenterad. Den artikulerar med den postero-laterala tuberkeln på talus via en synkondros och ibland med calcaneus på dess undersida. Misslyckad fusion verkar främjas av upprepade mikrotrauman i plantarflektion, vilket kan förklara den högre frekvensen hos fotbollsspelare som började träna i barndomen.

Figur 3: Trigonum ben. 

Ligament

Inom det bakre fotledsfacket ligger den djupa delen av det posterior-inferiora tibiofibulära ligamentet, det bakre talofibulära ligamentetsom löper från den fibulära malleolen till den postero-laterala tuberkeln på talus och det bakre intermalleolära ligamentet: förekommer inte hos alla individer. Det sträcker sig från malleolus fibularis till malleolus medialis och kan ibland skjuta ut mot den bakre talokrurala fördjupningen

senan i böjarmuskeln (FHL)

Omgiven av sin synoviala mantel löper senan vertikalt genom tibialfåran och sedan genom den intertuberkulära fåran, som stängs av det bakre ringformade ligamentet. Den ändrar sedan riktning och löper nedåt och framåt under sustentaculum tali (figur 4). Precis medialt om den ligger den bakre tibiala neurovaskulära bunten.

Bild 4: Senan i flexor hallucis longus. 

Fysiopatologi

Akut mekanism för skada 

• Makrotraumatism: Mottagning på en plantarflekterad fot. 

Skadorna är vanligen beniga och orsakas av en bakre kompressionsmekanism: en fraktur på den postero-laterala tuberkeln (Shepherds fraktur), mer sällan på den postero-mediala tuberkeln (Cedells fraktur) eller en fraktur på os trigonum.

Kronisk skademekanism  

• Mikrotrauma: repetitiv plantarflexion i slutet av området. 

Flera strukturer i det bakre fotledskomplexet utsätts för repetitiv kompression. Balettdansare - som ofta arbetar i extrem plantarflexion - samt idrottare som löpare och fäktare är särskilt benägna att utveckla posterior ankle impingement syndrome.

Strukturella källor till smärta

Impingementet är oftast benigt på grund av en långsträckt postero-lateral tuberkel eller förekomsten av ett os trigonum.

Det är mindre vanligt med mjukvävnad eller brosk när det inte finns någon framträdande benstruktur:

• Tibio-talarisk impingement, med upprepad kontakt mellan talus posterior och tibias inferiora kant, vilket leder till lokaliserad kondropati.
• Kompression av de bakre synoviala fördjupningarnasom ofta är utspända och hypertrofierade - särskilt hos balettdansare - vilket resulterar i betydande synovit.
• Kompression av de bakre ligamenten, orsakar förtjockning och sekundär fibros. Det bakre intermalleolära ligamentet, när det finns, är särskilt sårbart.
• Senpåverkan på flexor hallucis longus (FHL)Kan ge tenosynovit, mantelutgjutning eller till och med partiella bristningar på grund av stenos som skapas av ett tjockt intertuberkulärt ligament. Detta inträffar i mer än 30% av de beniga impingement och kan främjas av ett stort os trigonum. Isolerad FHL-skada kan också uppstå när lågt liggande muskelfibrer stöter emot ligamentet.
• En accessorisk soleusmuskel är vanligtvis symtomfri, men kan bli problematisk om den är alltför stor.

Klinisk diagnos

Subjektiva fynd som tyder på impingementsyndrom i bakre fotleden: 

• Mekanism för skada. 
• Progression: smärta i slutområdet har övergått till smärta som uppstår vid en lägre grad av plantarflexion av fotleden.
• Förekomst av klickande/knackande.
• Tidigare skador på fotleden.

Klinisk undersökning: 

• Ödem 
• test för impaktion av bakre fotled.

Enligt studiens författare är detta test mer indikativt för bony impingement. Testet anses vara positivt om det reproducerar patientens symtom och kan utföras med två olika tekniker: 

Sittande patient: Patienten sitter vid kanten av undersökningsbordet med benen hängande och knät böjt 90°. Undersökaren plantarflexerar foten med kraft medan den andra handen stabiliserar hälen.

Liggande patient: Patienten ligger på mage med knäet böjt 90° och foten förs in i plantarflexion på samma sätt (figur 5).

Bild 5: Posteriort impaktionstest. Liggande patient på mage. 

Denna video från Physiotutors presenterar dessutom en tredje teknik.

• Reproduktion av smärta i bakre fotled under dorsalflexion av fotled och hallux med utsträckt knä, särskilt i kombination med kompression av den retro-malleolära regionen, kan tyda på FHL-tendinopati.
• Bedömning avrörelseomfånget i fotleden och test av den främre lådan i talocruralleden kan återge patientens symtom på grund av kompression. 
• Mer avancerade diagnostiska tekniker, såsom infiltration av lokalbedövningsmedel (xylocain), kan användas, med symtomlindring under det bakre fotledsimpingementtestet som hjälper till att bekräfta diagnosen.

Kompletterande tentamina

Kompletterande undersökningar för impingement i bakre fotleden fokuserar främst på utvärdering av ben och mjukvävnad. Standardröntgenbilder är nödvändiga för att bedöma den postero-laterala tuberkeln, identifiera ett os trigonum och upptäcka artros eller förbening i bakre subtalaren. CT-undersökningar ger detaljerad benavbildning och 3D-rekonstruktioner, vilket gör det lättare att skilja ett os trigonum från frakturer eller pseudartros och att utvärdera de bakre tibiotalar- och subtalarlederna. MRT bedömer både ben och mjukvävnader och avslöjar benödem, synovit, förtjockning av bakre ligament eller kapsel och FHL-tenosynovit samt lågt liggande FHL-muskelfibrer. Ultraljud har begränsad användning men kan upptäcka mjukdelslesioner och utesluta akillestendinopati. Benscintigrafi kan visa ökat upptag i den bakre fotleden och kan kombineras med CT för exakt lokalisering vid behov.

Differentialdiagnos

Det viktigaste tillståndet att utesluta är posterior subtalar artropatisom kan ge liknande symtom. Det kan samexistera med ett os trigonum eller en förstorad processus posterior, och om man inte känner igen det kan det leda till dåliga resultat efter bonexcision; i sådana fall är benscintigrafi i kombination med CT särskilt användbart.

Akillestendinopati är en annan klassisk differentialdiagnos, som vanligtvis diagnostiseras genom smärtsam palpation av senan och bekräftas med ultraljud eller MRI. Bursit före akillessenan kan vara svårare att upptäcka och kan kräva bilddiagnostik (ultraljud eller MR med injektion). Stressfrakturer i calcaneus kan efterlikna posterior ankle impingement; laterala röntgenbilder visar en karakteristisk tät linje vinkelrätt mot trabeklerna, med CT eller MRT för bekräftelse vid behov.

För en mer detaljerad diskussion om differentialdiagnoser för bakre fotledssmärta, se Physiotutors granskning av denna Delphi-konsensusstudie.

Behandling 

Akut impingement-syndrom i bakre delen av fotleden 

Enligt studiens författare kräver frakturer på den bakre talarprocessen eller ett os trigonum 4 till 6 veckors immobilisering.

Kroniskt impingementsyndrom i bakre delen av fotleden 

Medicinsk förvaltning

För patienter med uttalad eller ihållande smärta kan det vara lämpligt med en kort immobiliseringsperiod på 1 till 3 veckor med hjälp av en korsett eller gips. Den medicinska behandlingen omfattar också oral analgetika och antiinflammatoriska läkemedel samt kryoterapi och antiinflammatoriska ocklusiva förband. I de flesta fall bör en kortikosteroidinjektion övervägas och kan upprepas, särskilt när mjukvävnader är involverade.

Konservativ förvaltning

Rehabiliteringen, som beskrivs av Ledoux, fokuserar på att återställa fotledens rörelseomfång och minska muskulär stramhet, särskilt genom djupmassage av plantarflexormusklerna. Fysioterapeutiska metoder som ultraljud kan också vara till hjälp. Det är viktigt att träna om gångstilen med betoning på hälkontroll och korrekt fotavrullning. Postural stretching av de relevanta muskelkedjorna kombineras med förstärkning av quadriceps, glutealmusklerna och triceps surae. Proprioceptiv träning är avgörande, särskilt när tibiotalar laxitet föreligger. För idrottare bör man inte förbise justeringar av träningsförhållanden och belastningshantering.

Kirurgisk ledning

Om konservativ behandling misslyckas kan ett kirurgiskt ingrepp övervägas. En exakt identifiering av smärtkällorna - baserad på de kompletterande undersökningar som beskrivs ovan - är avgörande innan man går vidare. Artroskopi är den föredragna kirurgiska tekniken. Postoperativ vård innebär vanligen 4 till 6 veckors relativ vila innan regelbundna aktiviteter återupptas, med en förväntad återgång till idrott i allmänhet efter cirka 6 till 8 veckor.

Frågor och funderingar  

Förlitandet på en publikation från 1991 för att informera om konservativ behandling belyser viktiga metodologiska begränsningar. Den här artikeln är en narrativ expertutlåtande snarare än en systematisk sammanfattning av litteraturen. Det följer inte en transparent eller reproducerbar metod för att identifiera eller välja källor, och dess rekommendationer återspeglar till stor del författarnas kliniska erfarenhet. Även om detta perspektiv kan vara värdefullt - särskilt när det gäller att uppmuntra kliniker att överväga posterior ankle impingement hos patienter som inte förbättras - bör det tolkas med försiktighet.

Dessutom förlitar sig avsnittet om konservativ behandling på fysioterapimetoder som nu anses vara föråldrade. Klinisk praxis har utvecklats avsevärt under de senaste två decennierna, och interventioner som terapeutiskt ultraljud eller djup friktionsmassage betraktas inte längre som förstahandsbehandlingar för impingementsyndrom i bakre fotledenvilket begränsar relevansen av dessa rekommendationer i dagens praxis.

Även om nyare studier ger ytterligare insikter i impingementsyndrom i bakre fotledenär det samlade bevismaterialet fortfarande begränsat. I en översikt från 2011 som fokuserar på konservativ behandling av professionella balettdansare betonas en inledande fas som syftar till inflammationskontroll genom minskad belastning och undvikande av provocerande rörelser, särskilt plantarflexion. I denna tidiga fas kan injektioner övervägas för att minska inflammationen. Manuell terapi kan användas för att återställa fotledens rörlighet, följt av aktivitetsspecifika strategier för att förbättra fotledens stabilitet. Med tanke på sambandet mellan nedsatt bålstabilitet och skador i nedre extremiteterna rekommenderas också individuella bålstabilitetsövningar. Styrketräningen bör utvecklas logiskt - från öppen till sluten rörelsekedja, allmän till sportspecifik och från obelastade till belastade uppgifter - med integrering av hoppträning på lämpligt sätt. Framför allt rekommenderas inte terapeutiskt ultraljud.

Slutligen är det viktigt att vara medveten om att en stor del av den befintliga litteraturen utgår från ett övervägande strukturellt perspektiv, vilket kan påverka det kliniska resonemanget. Patienter bör inte behandlas enbart utifrån sin anatomiska diagnos, utan snarare utifrån ett bredare, individualiserat biopsykosocialt ramverk.

Prata nördigt med mig

Även om den här artikeln ger en omfattande och kliniskt användbar översikt över impingementsyndrom i den bakre fotleden, står dess narrativa expertutlåtande i skarp kontrast till evidensramverk på högre nivå. Till skillnad från systematiska översikter eller metaanalyserföljer den inte en fördefinierad metod för identifiering, urval eller bedömning av litteratur, vilket begränsar transparensen och reproducerbarheten. Däremot syftar systematiska översikter till att minimera författarberoende tolkning genom att använda explicita sökstrategier, inklusionskriterier och bedömningar av risken för partiskhet.

På samma sätt skiljer sig artikeln från randomiserade kontrollerade studier (RCT) och prospektiva kohortstudiersom möjliggör kausal inferens och jämförande utvärdering av behandlingseffektivitet. Sådana upplägg ger kvantifierbara resultatdata och möjliggör bedömning av interventionens effektivitet, medan föreliggande dokument ger deskriptiva rekommendationer utan jämförande resultatmått.

Det är också viktigt att inse att med tanke på det behandlade ämnets karaktär - nämligen klinisk diagnos, anatomi, patofysiologi och både medicinsk och konservativ behandling - är traditionella forskningsdesigner som randomiserade kontrollerade studier eller prospektiva kohortstudier kanske inte alltid lämpliga eller genomförbara. Många aspekter av impingementsyndrom i bakre fotleden bygger på kliniskt resonemang, mönsterigenkänning av experter och anatomiska överväganden som är svåra att standardisera eller isolera i experimentella försök. I detta sammanhang kan narrativa översikter vara ett lämpligt format för att syntetisera klinisk kunskap och omsätta experters erfarenheter i praktisk vägledning.

Kvaliteten och tillförlitligheten i narrativa granskningar kan dock förbättras avsevärt genom mer strukturerade metodologiska tillvägagångssätt. Delphi-konsensusstudier erbjuder till exempel ett robust alternativ genom att kombinera kliniska expertbedömningar med ett transparent och reproducerbart ramverk. Genom iterativa omgångar av expertinput, fördefinierade konsensuströsklar och gradering av rekommendationer bidrar Delphi-metoder till att minska enskilda författares partiskhet samtidigt som de stärker trovärdigheten och tillämpbarheten hos slutsatser som härrör från experter.

Även om den granskade artikeln har ett lämpligt format med tanke på ämnets kliniska karaktär, skulle framtida arbete inom detta område gynnas av strukturerade expertkonsensusmetoder för att förbättra metodologisk stringens och klinisk relevans.

Budskap att ta med sig hem

Tänk bortom akillestendinopati

• Bakre fotledssmärta som inte blir bättre med evidensbaserad behandling av akillestendinopati bör föranleda övervägande av impingementsyndrom i bakre fotleden.

Identifiera riskpopulationer

• Vanligt hos idrottare som utsätts för upprepad eller ihållande end-range plantarflexion (t.ex. balettdansare, fotbollsspelare, löpare, fäktare).
• Det kan relateras till både benig (os trigonum, förstorad bakre talarprocess) och mjukvävnad strukturer.

Använd riktad klinisk bedömning

• Progressiv smärta från endrange plantarflexion till tidigare symtomdebut är suggestiv.
• A positivt test för impingement i bakre fotleden ger starkt stöd för diagnosen.
• Smärta som reproduceras med ankel- och halluxrörelse plus retro-malleolär kompression kan tyda på FHL-engagemang.
• Tänk på instabilitet i fotleden och tidigare fotledsdistorsioner.

Vägledning för bilddiagnostik och remisser på lämpligt sätt

• Ihållande eller oklara fall kan kräva bilddiagnostik (röntgen, CT, MR) för att identifiera bidragande ben- och mjukvävnad.

Prioritera aktiv, modern konservativ behandling

• Inledande fokus på hantering av belastning och undvikande av provocerande plantarflexion.
• Återställ fotledens rörlighet och utveckla successivt stabilitet och styrka i fotleden.
• Utveckla rehabiliteringen på ett logiskt sätt (oladdat → laddat, allmänt → aktivitetsspecifikt).
• Integrera bålstabilitet och hoppträning när så är lämpligt.
• Passiva metoder från äldre litteratur (t.ex. ultraljud, djupgående senfriktionsmassage) bör inte betraktas som förstahandsval.

Identifiera när eskalering behövs

• Om konservativ behandling misslyckas kan det vara motiverat med medicinska ingrepp (t.ex. injektioner) eller kirurgiska ingrepp.
• Tidig upptäckt kan förhindra långvariga symtom och olämpliga behandlingsvägar.

Referens

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.