Inledning

Personer med hypermobila spektrumstörningar som upplever axelsmärta hänvisas ofta till sjukgymnastik, men någon överlägsen behandling har ännu inte hittats. År 2022 rapporterade vi om en randomiserad kontrollerad studie av samma författare, där den kortsiktiga effekten av högbelastande styrketräning hos patienter med hypermobila axlar studerades. Denna RCT visade statistisk överlägsenhet för förstärkning med hög belastning jämfört med förstärkning med låg belastning, men förbättringarna låg kvar under tröskeln för kliniskt relevanta förbättringar. För vissa deltagare ledde den höga belastningen till viktiga förbättringar av axelfunktionen, även om patienter och läkare ofta är rädda för att hög belastning ska leda till uppblossande smärta. Denna sekundära analys fördjupade sig därför i smärtbanorna för att fånga upp veckovisa smärtfluktuationer efter hög respektive låg belastning av hypermobila axlar. 

Metoder

Detta var en sekundär analys av data från en tidigare genomförd randomiserad kontrollerad studie (RCT). Denna prövning registrerades på ClinicalTrials.gov (NCT03869307). I denna studie jämfördes ett styrketräningsprogram med låg belastning med ett med hög belastning, med fokus på självrapporterad funktion hos patienter i åldern 18-65 år med hypermobilitetsspektrumstörning (HSD). Kvalificeringskriterier för HSD ingår:

• Generaliserad HSD (G-HSD): Beighton score ≥ 5/9 för kvinnor ≤ 50 år, och ≥ 4/9 för kvinnor > 50 år och alla män.
• Historisk HSD (H-HSD): Beighton-poäng 1 poäng under det ålders-/könsspecifika gränsvärdet och positiv självskattning av femdelat frågeformulär om hypermobilitet (5PQ) (≥ 2/5 positiva svar).

Deltagarna krävde också minst ett av följande symtom:

• Muskuloskeletal smärta i en eller båda axlarna i ≥ 3 månader.
• Återkommande atraumatiska ledluxationer eller instabilitet, definierat som: (a) ≥ 3 luxationer i samma axel, (b) ≥ 2 luxationer i två olika leder (≥ 1 i axeln) vid olika tidpunkter och/eller (c) medicinsk bekräftelse på instabilitet i ≥ 2 leder (≥ 1 i axeln).

Deltagare uteslöts om de hade refererad smärta från halsryggen, reumatiska, bindvävsmässiga eller neurologiska sjukdomar, var gravida eller hade fött barn inom ett år eller planerade att bli gravida, hade opererat axeln under det senaste året eller fått en steroidinjektion i den drabbade axeln under de senaste 3 månaderna.

Deltagarna fördelades slumpmässigt i förhållandet 1:1 till antingen HEAVY- eller LIGHT-gruppen. För båda grupperna fastställdes samma smärttröskel. Deltagarna informerades om att smärta mellan 0-2 ansågs vara säker, 3-5 var acceptabelt och smärta över 5 ansågs vara högrisk. Övningarna och belastningarna justerades kontinuerligt för att passa varje deltagare individuellt. En smärtnivå på 5 vid baslinjen var säker, men ingen ökning tolererades. Vid symtom som överstiger de fördefinierade nivåerna kan uppsättningarna och antalet repetitioner sänkas, belastningarna eller rörelseomfånget justeras, eller vissa provocerande övningar hoppas över, eller antalet träningstillfällen tillfälligt minskas.

Samtliga deltagare fick utbildning i skulderbladskorrektion och ledskydd anpassad från Reumatikerförbundet.

HEAVY-gruppen utförde 5 övningar, två gånger i veckan under övervakning och en gång i veckan i hemmet, med individuellt anpassade hantlar på upp till 15 kg. Belastningen ökade från 50% av 10RM (3 set med 10 repetitioner) vecka 1, till 70-90% av 10RM vecka 2-3, till 10RM vecka 4-9, och 8RM (4 set med 8 repetitioner) vecka 10-15, för att avslutas med 70% 8RM vecka 16 för att möjliggöra återhämtning före den slutliga testningen. Belastningen justerades kontinuerligt för att passa patientens förmåga. 

Övningarna omfattade sidoliggande extern rotation (neutral), horisontell abduktion i magläge, extern rotation i magläge (90° axelabduktion), protraktion av skulderblad i ryggläge och sittande scaption. Mer information om programmet finns i bilden nedan.

LIGHT-gruppen fick sedvanlig dansk fysioterapivård med betoning på tre självträningspass i veckan under 16 veckor. Övningarna introducerades inledningsvis, med handledda sessioner vecka 5 och 11 för nya övningar. Programmet innehöll nio axelövningar i olika faser:

• • Fas 1 (vecka 1-4): Hållningskorrigering med scapula-inställningar för 1 set med 10 repetitioner.
  • Fas 2 (vecka 5-10): Isometrisk axelabduktion, intern/extern rotation (90° armbågsflexion) mot en vägg och stående axel viktbärande mot ett bord. Två uppsättningar med 10 repetitioner utfördes per övning.
  • Fas 3 (vecka 11-13): Med hjälp av ett gult Theraband utfördes axelabduktion, intern/extern rotation (90° armbågsflexion) och fyrpunktsknäböjning med enarmslyft i 1 set med 10 repetitioner. 

• Fas 4 (vecka 14-16): Programmet i fas 3 fortsatte men med 2 uppsättningar om 10 repetitioner. 

Utfallsmått

Demografiska basuppgifter samlades in och axelns funktion bedömdes med hjälp av Western Ontario Shoulder Instability Index. Träningsdagböckerna fylldes i med smärtintensiteten före och efter varje träningspass. Smärtutvecklingen utvärderades med hjälp av smärtpoäng före träning vid det sista träningstillfället varje vecka, rapporterade via en 11-gradig numerisk skattningsskala (NRS) (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta). Träningsinducerad smärta utvärderades som förändringen i smärta före och efter träning, med användning av medelvärdet av de tre sessionerna varje vecka. 

Resultat

Totalt 100 deltagare ingick i den ursprungliga studien. Loggböcker från 36 deltagare gick förlorade vid uppföljningen. Därför lämnade 64 deltagare uppgifter för denna sekundära analys. Av dem randomiserades 34 till HEAVY-gruppen och 30 till LIGHT-gruppen. Nästan fyra av fem deltagare var kvinnor. Deras medelålder var 39 år och deras genomsnittliga Beighton-score var 5,8.

Analysen av smärtkurvorna visade att smärtan i båda grupperna minskade under de 16 veckorna. I HEAVY-gruppen minskade smärtan med 0,89 på NRS-skalan 0-10, från 1,47 vid baslinjen till 0,58 efter 16 veckor. LIGHT-gruppen uppnådde en smärtreduktion på 0,33 NRS, från 1,75 vid baslinjen till 1,42 vid 16 veckor. Detta resulterade i en skillnad mellan grupperna på 0,56 NRS, vilket inte var statistiskt signifikant. 

Analysen av den träningsutlösta smärtan visade på liknande smärta över tid i båda grupperna. Båda grupperna uppvisade låga nivåer av träningsinducerad smärta, med medelvärden under 0,5 NRS under de 16 veckorna. 

Frågor och funderingar

Även om inga skillnader observerades mellan de båda grupperna när det gäller smärtfluktuationer och smärtpoängen förbättrades på samma sätt i båda grupperna, visade belastningen av hypermobila axlar i HEAVY-gruppen en fin ökning av vikttoleransen under veckorna. Deltagarna i HEAVY-gruppen nådde ett toppmedelvärde på 43% över deras 10RM vid baslinjen. Patienter med HSD som behöver förbättra sin styrka kan ha större nytta av den progressiva ökningen av vikttoleransen under veckorna. Men ingen sådan graf eller information tillhandahölls för deltagarna i gruppen som använde LIGHT loading för hypermobila axlar, så vi måste vara försiktiga med detta resultat.

LIGHT-gruppens standardbehandling innebar i första hand oövervakade övningar med låg belastning och begränsad personlig handledning. Detta resulterade i en signifikant skillnad i hur grupperna behandlades, bortsett från interventionen. Detta är ett nyckelproblem för resultatens giltighet, enligt Cochranes checklista för RCT. Man kan undra hur mycket handledning som verkligen behövs för program med låg belastning i den här populationen för att säkerställa följsamhet och korrekt teknik. Kunde mer handledning och interaktion mellan patient och terapeut ha förbättrat LIGHT-gruppens resultat?

Eftersom studien handlade om smärta undersöktes inte andra utfallsparametrar som axel, rörlighet, stabilitet eller rörelserädsla, trots att de är relevanta för denna population. I den ursprungliga studien fann man inga skillnader i axelns funktion mellan låg och hög belastning av hypermobila axlar. 

Prata nördigt med mig

Två känslighetsanalyser genomfördes: en där hänsyn togs till intag av smärtstillande läkemedel före träningspassen och en där smärtdata från varje träningspass användes i stället för veckomedelvärden. Båda analyserna gav liknande resultat som den primära analysen. 

En viktig begränsning i den aktuella studien är dataförlusten av mer än en tredjedel av det totala patienturvalet. Eftersom detta är en sekundär analys är styrkan redan lägre eftersom den beräknades för att specifikt besvara den primära RCT-frågan. En betydande dataförlust utöver detta kan äventyra de slutsatser som dras här. 

En annan begränsning som man bör ha i åtanke är de relativt låga smärtpoängen i denna population vid baslinjen. Även om detta till en början kan verka uppmuntrande innebär lägre smärtpoäng en utmaning när det gäller att påvisa en signifikant smärtlindring. Eftersom medelvärdena före interventionen var 1,47 och 1,75 av 10 NRS för grupperna HEAVY respektive LIGHT, fanns det endast en begränsad potential för interventionen att minska smärtan. En möjlig förklaring till de låga smärtpoäng som observerades kan ligga i det faktum att urvalskriterierna specifikt angav att deltagarna var berättigade att inkluderas om de hade antingen smärta och/eller mekaniska axelsymtom. Det är därför troligt att vissa patienter inte upplevde smärta när de gick med i studien, utan var mer påverkade av mekaniska symtom. På samma sätt fastställdes ingen lägsta smärttröskel för inkludering. Detta har sammantaget påverkat den kliniska relevansen av studien, eftersom syftet var att observera smärtfluktuationer i denna kohort. 

Därför minskar generaliserbarheten av resultaten specifikt, och personer med HSD och höga smärtpoäng kan lämnas i mörkret. Hos personer med HSD och låga smärtpoäng vid baslinjen visade studien inga skillnader mellan tung och lätt belastning av hypermobila axlar, vilket tyder på att patientens preferenser kan vara en viktig faktor vid behandling av detta tillstånd. Ytterligare undersökningar bör göras för att utforska hur personer med svårare grundsymtom skulle reagera på tung belastning.

Budskap att ta med sig hem

Denna sekundära analys av en randomiserad kontrollerad studie om låg kontra hög belastning av hypermobila axlar resulterade inte i skillnader i smärtfluktuationer mellan de två behandlingsalternativen. Lika stora förbättringar i smärtpoäng under de 16 veckorna observerades mellan grupperna. Den träningsutlösta smärtan låg kvar under 0,5 av 10 på NRS-skalan i denna studie, men smärtpoängen vid baslinjen låg redan i den mycket låga delen av spektrumet, vilket ger litet utrymme för förbättringar. Tvärtemot vad många tror eller befarar resulterade inte hög belastning, under noggrann övervakning, i större träningsinducerad smärta jämfört med låg belastning av hypermobila axlar.

En potentiell hotande begränsning av slutsatserna är mängden saknade data, särskilt för träningsinducerad smärta, på grund av förlorade loggböcker. Även om de statistiska metoder som används kan hantera en del saknade data, kan en betydande mängd saknad information minska studiens förmåga att upptäcka verkliga skillnader mellan grupperna, vilket potentiellt kan leda till en falsk slutsats att interventionerna har liknande effekt på träningsutlöst smärta när det faktiskt kan finnas en skillnad.

Referens

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Smärtbanor och träningsinducerad smärta under 16 veckors axelträning med hög belastning eller låg belastning hos patienter med hypermobila axlar: En sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie. Scand J Smärta. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.