Inledning

Sensomotoriska dysfunktioner är vanliga efter främre korsbandsskador och kan kvarstå under lång tid, även efter rekonstruktion och rehabilitering, vilket bidrar till en hög återskaderisk om de lämnas opåverkade. Denna studie är den andra delen av den kliniska kommentaren av Vitharana et al. (2025), som vi behandlat i en tidigare forskningsöversikt. Medan del 1 fokuserade på att bedöma förekomsten av sensomotoriska dysfunktioner vid främre korsbandsskador, fokuserar denna del på hur rehabilitering av sensomotoriska dysfunktioner vid främre korsbandsskador bör gå till. 

Metoder

Genom att granska evidensen kring rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskada vill författarna ge dig kunskapen att identifiera (del 1) och rehabilitera dessa dysfunktioner. Denna artikel är skriven som en klinisk kommentar som inkluderar ett systematiskt tillvägagångssätt till att granska litteraturen för att informera klinisk praxis. Det är dock inte en formell systematisk översikt med en metaanalys av primärstudier, som följer mer rigorösa statistiska och metodologiska kriterier.

Författarna föreslår två huvudprioriteringar för rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskada för att effektivt hantera sensomotorisk dysfunktion

1. Förbättra den perifera och centrala efferenta funktionen: Detta fokuserar på de banor som leder neural aktivitet till musklerna för rörelse, inklusive aktivitet i hjärnan och nedåtgående motoriska banor 
2. Förbättra den somatosensoriska funktionen och minska beroendet av det visuella och motoriska systemet: Detta behandlar frågor om att känna av kroppsposition (proprioception), rörelse, beröring, tryck och smärta samt tendensen hos personer med främre korsbandsskada att förlita sig mer på synen för att röra sig.

Resultat

I den kliniska kommentaren beskrivs följande viktiga prioriteringar för rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskador.

1. Förbättring av perifer och central efferent funktion:

I det Rehabilitering i tidigt skedevilket är de första veckorna efter skadan/operationen, leder smärtan och svullnaden till en minskning av den spinala reflexiva och motoriska cortexens excitabilitet, vilket i sin tur leder till minskad frivillig aktivering av quadriceps och förlust av styrka och proprioception. Prioriteringen är därför att hantera smärta och svullnad runt knäet.

Författarna föreslår följande metoder för att minska svullnaden och smärtan:

• Regelbunden rörelse av knäet
• Övningar för styrka i nedre extremiteterna
• Träning av gång

Dessutom anger författarna följande modaliteter

• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och analgetika kan vara till hjälp, särskilt under de första 3 dagarna efter operationen, då smärtan vanligtvis är värre. Detta ska ordineras av den behandlande läkaren eller kirurgen. Ibland utförs en nervblockad av kirurgen för att minska den postoperativa smärtan och användningen av smärtstillande medel. 
• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan vara ett alternativ till smärtstillande läkemedel, eftersom den stimulerar afferenta nervfibrer med stor diameter, som bearbetas i hjärnbarken och stimulerar nedåtgående hämmande banor. I artikeln rekommenderas att TENS används i 20 minuter under minst 5 behandlingstillfällen. En stimulering med låga (1-8 Hz) eller höga (2-120 Hz) frekvenser rekommenderas. 
• Användning av kryoterapi (med eller utan kompressionsanordningar) är ett annat alternativ till smärtstillande medicinering. Det rekommenderas 3 gånger om dagen under de första 6 veckorna efter operationen, eller minst en gång om dagen vid begränsad tillgänglighet. Apparater som "Game Ready" eller "Cryocuff IC Cooler" är enligt författarna mer effektiva än enbart ispåsar.

Under hela rehabiliteringenEfter de första veckorna bör styrketräning vara hörnstenen i fysioterapin. Styrketräning är en effektiv stimulans för att förbättra den perifera och centrala efferenta funktionen. 

• Träning med rätt intensitet är avgörande. Progressiv styrketräning vid >75% av 1 repetitions maximum (1RM) ökar signifikant kortikospinal excitabilitet, medan lägre intensitet (25% 1RM) inte visar några förändringar, enligt Welling et al. (2019). Ett motståndsprogram med progressiv överbelastning (till >90% 1RM) har visat sig ge symmetrisk styrka jämfört med friska kontroller 7 månader efter operationen. 
• Neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) kan användas som ett komplement till styrketräning. NMES stimulerar den efferenta funktionen med minimal belastning av knäleden och är därför särskilt användbar i de tidiga faserna. Författarna rekommenderar att man använder NMES med kontraktionstider på 15-20 sekunder och vilotider på 15-50 sekunder. Studier rapporterar användning av NMES, särskilt under de första 5-7 dagarna per vecka under de första 4-12 veckorna. Därefter kan den användas på träningsdagar utan styrketräning eller som en del av uppvärmningen (5-10 minuter) i senare skeden.
• Ett annat komplement till styrketräning är användning av biofeedback med elektromyografi (EMG) på ytan. EMG-enheter mäter motorisk enhetsrekrytering och ger visuell/auditiv feedback till idrottaren om deras kontraktion. Eftersom den ger ett externt fokus förbättrar den kortikospinal excitabilitet (till skillnad från NMES) och ökar styrkan i quadriceps. NMES kan användas tillsammans med isometriska och isotoniska övningar 5-7 dagar i veckan och kan integreras i styrkeövningar.

2. Förbättra den somatosensoriska funktionen och minska beroendet av det visuell-motoriska systemet

Proprioceptiv träning är avgörande för tidig rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskada och rekommenderas inom de första 6 veckorna efter skadan/operationen för att återställa normal funktion, minska risken för återskador och minimera visuellt-motoriskt beroende.

När det främre korsbandet skadas sker en minskning eller förlust av afferent feedback, vilket bidrar till utvecklingen av sensomotoriska dysfunktioner. Det är oklart om de proprioceptiva nervfibrerna växer tillbaka helt i främre korsbandet efter skada och hur snabbt detta sker. Därför är det särskilt viktigt att förbättra proprioceptionen av de omgivande musklerna och lederna. Den underliggande mekanismen för proprioceptiv träning fokuserar på att använda somatosensorisk afferent information i avsaknad av syn. 

Du kan börja med balansövningar, men du bör successivt öka komplexiteten i övningarna under hela rehabiliteringen. 

• Progression av komplexitet:
  • Typ av uppgift: Utveckla från uppgifter med låg belastning och låg hastighet (t.ex. stå/knäböj på ett ben) till högre belastningar och hastigheter i flera plan (t.ex. steg, landning, inbromsning, riktningsändring) 
  • Visuell information: Minska det visuella intrycket. Börja med fullt synfält, sedan med bländad syn (slutna ögon). För dynamiska uppgifter, stroboskopiska glasögon
  • Kognitiv belastning: Lägg till kognitiva uppgifter i proprioceptiva övningar för att simulera kaotiska idrottsmiljöer. Detta kan inkludera reaktion på en stimulus (auditiv/visuell), minnesuppgifter (siffror/färger), beslutsfattande eller beräkningar
  • Perturbation: Inkorporera oväntade krafter för att framkalla snabba, plötsliga motoriska reaktioner och utmana stabiliteten. Exempel är skumytor, hoppmattor, bungeesnören, tacklingsdynor eller vattenpåsar

Frågor och funderingar

I den kliniska kommentaren angavs inte specifikt för vilka patienter och skadekarakteristika dessa rekommendationer gällde. Det kan finnas specifika patientgrupper (t.ex. baserat på ålder, aktivitetsnivå, förekomst av samsjuklighet) för vilka dessa rehabiliteringsstrategier kan behöva anpassas. Skador kan också variera mycket, tänk på samtidiga korsbands- och meniskskador eller broskdefekter som kan kräva andra rehabiliteringsstrategier till en början (till exempel icke-viktbärande under en viss period). Även om personer med samtidiga skador också måste bli av med de sensomotoriska funktionsstörningarna runt knäet, kan de tidsramar som föreslås här variera.

Fysioterapeutisk rehabiliteringsbehandling beror också på typen av främre korsbandsskada (kontakt kontra icke-kontakt), den initiala behandlingen (kirurgi kontra konservativ vård). I artikeln används exempel från både kirurgiska och icke-kirurgiska fall, men de föreslagna rehabiliteringsmetoderna särskiljs inte specifikt. 

Kommentaren fokuserar främst på de fysiologiska aspekterna av rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion i främre korsband. Psykologiska faktorer som rädsla för att skada sig igen, self-efficacy och motivation spelar dock en viktig roll för rehabiliteringsresultaten. 

Prata nördigt med mig

Även om detta är en klinisk kommentar och inte en formell systematisk granskning, fungerar den som en publikation med expertutlåtanden som sammanfattar befintlig forskning för klinisk tillämpning. Dess styrka ligger i att den ger informativa och användbara bedömningsstrategier för rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskador, även om det är en lägre evidensnivå. Det innebär att rekommendationerna, trots att de är evidensbaserade, kanske inte har lika starkt stöd i en omfattande analys av all tillgänglig forskning.

Författarna till den kliniska kommentaren påpekade att det saknas prospektiv forskning om proprioceptiv tränings förmåga att minska visuellt-motoriskt beroende. Vi måste därför vara medvetna om att dessa rekommendationer kan vara preliminära och kan komma att ändras.  

Även om främre korsbandsskadans inverkan på det sensomotoriska systemet är väldokumenterad är det inte bara knäet som påverkas. Vi måste vara medvetna om att andra leder runt det drabbade knäet sannolikt också kommer att påverkas, så det är viktigt att bredda undersökningen för att få en bättre bild av patienten framför dig. 

Budskap att ta med sig hem

Rehabilitering av sensomotorisk dysfunktion vid främre korsbandsskada bör fokusera på att förbättra perifer och central efferent funktion och förbättra somatosensorisk funktion samtidigt som man minskar det visuella-motoriska beroendet. Interventionerna bör sättas in tidigt och utvecklas över tid. Styrketräning, NMES och biofeedback med yt-EMG är effektiva för den efferenta funktionen, men intensiteten är avgörande. Proprioceptiv träning, TENS och kryoterapi förbättrar den somatosensoriska funktionen. Ökad komplexitet i den proprioceptiva träningen (uppgiftstyp, visuell information, kognitiv belastning, störningar) kan bidra till att minska det visuella motoriska beroendet.

Referens

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotorisk dysfunktion efter främre korsbandsskada (del 2): Hur kan kliniker rehabilitera det? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.