Inledning

Kronisk ländryggssmärta är den främsta orsaken till funktionsnedsättning och utgör en stor socioekonomisk börda. Kronisk ländryggssmärta kännetecknas av långvarig smärta och funktionsnedsättning (mer än 3 månader). Den anatomiska källan till smärtan är ofta svår att identifiera, och kronisk ländryggssmärta är förknippad med flerdimensionella faktorer som biofysiska, socioekonomiska, genetiska och emotionella besvär. När det gäller komplexiteten i kronisk ländryggssmärta kommer traditionella klassificeringssystem, som används för att skräddarsy behandlingen efter patientens presentation, ofta till korta när man bedömer mångdimensionaliteten i denna patologi.

Eftersom behandling som fokuserar på multidimensionella aspekter av kronisk ländryggssmärta har visat sig påverka utfallet av ländryggssmärta återstår det att utveckla ett validerat system som klassificerar patienter baserat på ländryggssmärta. The Pain and Disability Driver Model (PDDM) ger en multidimensionell fenotypisk klassificering av ländryggssmärta som överträffar traditionella anatomiska system genom att införliva både fysiska och psykosociala drivkrafter.

För att åtgärda denna brist undersöks i denna studie först PDDM:s prognostiska värde för smärta och funktionsnedsättning. För det andra syftade forskarna till att fastställa det analytiska värdet av PDDM för CLBP-patienter.

Metoder

Studiens utformning

I denna studie användes en retrospektiv, monocentrisk kohortdesign, vilket innebär att forskarna retrospektivt utvärderade patientdata från ett enda sjukhus utan ett fördefinierat interventionsprotokoll, för att bedöma utfall och fastställa det prognostiska värdet av det multidimensionella klassificeringssystemet för fenotypning av ländryggssmärta.

Befolkning

Alla deltagare var inskrivna i ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram för kronisk icke-specifik ländryggssmärta (CLBP), förutsatt att de:

1. Genomfört minst 3 veckor av programmet
2. Uppfyller alla behörighetskrav för programmet:
   • Hade kronisk icke-specifik ländryggssmärta
   • Upplevt arbetssvårigheter på grund av CLBP (antingen ≥1 månads arbetsfrånvaro under det senaste året eller för närvarande sjukskriven)
   • Uttryckt motivation att återgå till arbetet

Översikt över programmet

Detta intensiva 4-veckors rehabiliteringsprogram krävde att patienterna deltog i dagliga 6-timmars sessioner, 5 dagar i veckan. Ett specialiserat vårdteam bestående av sjukgymnaster, läkare, arbetsterapeuter, psykologer och andra experter genomförde en omfattande intervention med tre huvudkomponenter: fysisk rehabilitering (med stretching, styrketräning, konditionsträning och vattenbehandling), smärtutbildning (som omfattade patofysiologi i ryggraden, smärtmekanismer och ergonomi) samt workshops om välbefinnande (yoga, Qi-Gong och avslappningstekniker). Patienterna deltog i små grupper om 4-6 personer, med möjlighet till individuell konsultation (nutritionist, psykolog eller socialarbetare). Det är viktigt att notera att patienterna i denna studie inte fick någon specialiserad behandling, t.ex. graderad exponering för fruktade rörelser, aktivitetsloggning eller spegelterapi.

Bedömningsprotokoll

Programmet inleddes och avslutades med noggranna utvärderingar, inklusive kliniska undersökningar, fysiska tester och validerade psykosociala frågeformulär som mätte arbetsrelaterad stress (Karasek), psykisk hälsa (Hospital Anxiety and Depression scale), funktionella begränsningar(Oswestry Disability Index) och smärtrelaterade föreställningar(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire ,Pain Catastrophizing Scale). Patienterna fick strukturerad uppföljning 1, 3 och 6 månader efter programmet med uppmuntran att upprätthålla fysisk aktivitet och återintegrering i arbetslivet.

Protokoll för datainsamling

I studien samlades sociodemografisk basinformation in (ålder, kön, smärtans varaktighet och frånvaro från arbetet) tillsammans med en omfattande biopsykosocial profilering med hjälp av PDDM-ramverket. Två vårdgivare (en läkare och en sjukgymnast) tillämpade oberoende av varandra den multidimensionella fenotypiska klassificeringen av ländryggssmärta för att kategorisera patienterna i PDDM-domäner (O, A eller B), och löste avvikelser genom konsensusmöten och tredjepartsförhandlingar när så krävdes. Medan interbedömarreliabiliteten varierade från måttlig till god för typiska fall, visade den sig vara mer varierande för atypiska presentationer. Inga förberedande utbildningsfall genomfördes, vilket kan ha äventyrat klassificeringens validitet.

Utfallsmått

Utfallsmåtten omfattade upplevd funktion (ODI) och smärtintensitet (VAS, 0-100) vid baslinjen (T0) och programmets slut (T4). Arbetsstatus övervakades fram till den sista tillgängliga uppföljningen, som sträckte sig längre än de schemalagda kontrollpunkterna efter 1/3/6 månader om patienterna återvände för ytterligare vård.

Statistisk analys kommer att diskuteras vidare i avsnittet Prata nördigt med mig.

Resultat

Av 322 patienter som deltog i ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram ingick 317 i analysen. Medelåldern var 41 år och 54% var kvinnor. Patienterna hade haft kronisk ländryggssmärta i genomsnitt 40 månader och var borta från arbetet i cirka 14 månader. Funktionsnedsättningen vid baslinjen (ODI) var 41/100, vilket indikerade svår funktionsnedsättning. Viktiga kliniska profiler inkluderade: 37% passade inte in i nociceptiva klassifikationer, 36% hade tecken på central sensitisering, 33% hade fysisk eller psykisk samsjuklighet, 58% hade kognitiva och emotionella maladaptiva faktorer och 44% hade arbetsrelaterade eller sociala svårigheter. Programmet resulterade i signifikanta minskningar av funktionsnedsättning (genomsnittlig förändring: 7,2) och smärtintensitet (medelförändring: 9.8).

Primärt mål: Prognostiskt värde av PDDM

I den huvudsakliga multivariata analysen uppvisade patienter som klassificerats i kategori B i den kognitiva och emotionella domänen motsvarande maladaptivt smärtbeteende en signifikant mindre förbättring av funktionsnedsättningen jämfört med dem i kategori O (uppskattad skillnad: -7,8%).

Däremot hade klassificeringar i de andra domänerna - nociceptiv, dysfunktion i nervsystemet, komorbiditet och kontextuell - ingen signifikant inverkan på förändringar i funktionsnedsättning under programmet (se tabell 3). En separat analys med endast kompletta fall visade inte heller något signifikant samband mellan någon domänklassificering och förändring av funktionsnedsättning över tid.

I den bivariata analysen observerades samma trend: patienter i kategori B i den kognitiva och emotionella domänen hade en mindre minskning av funktionsnedsättningen jämfört med dem i kategori O. Skillnaderna i de andra domänerna var inte statistiskt signifikanta. Figur 1 illustrerar ODI-poängen i början (T0) och slutet (T4) av programmet i de olika kategorierna.

Sekundära utfall

När det gäller smärtintensitet upplevde patienter i kategori O i den nociceptiva domänen en större minskning av smärtan (-53,8 %), medan de i kategori A i den miljömässiga domänen uppvisade en liten ökning av smärtintensiteten (+16,8 %). Inga andra domänklassificeringar hade något signifikant samband med förändringar i smärtintensitet (tabell 4).

Slutligen visade en logistisk regressionsanalys att resultatet av återgången till arbetet inte hade något signifikant samband med någon av domänerna i den multidimensionella fenotypmodellen för ländryggssmärta vid den slutliga uppföljningen.

Sekundär målsättning: Analytiskt värde av PDDM

I början av programmet (ODI vid T0, på en 100-gradig skala) varierade baslinjenivåerna för funktionsnedsättning enligt PDDM:s domänklassificeringar:

• Inom det nociceptiva området hade patienter i kategori O signifikant lägre funktionsnedsättning vid baslinjen jämfört med andra (genomsnittlig skillnad: -14,4 poäng)
• Inom området dysfunktion i nervsystemet var kategori A eller B förknippat med högre funktionsnedsättning vid baslinjen:
  • Kategori A: +5,9 poäng
  • Kategori B: +7,0 poäng
• Inom det kognitiva och emotionella området uppvisade patienter i kategori A eller B också högre funktionshinder vid baslinjen:
  • Kategori A: +5,0 poäng
  • Kategori B: +9,2 poäng
• Klassificeringar inom områdena komorbiditet och kontextuella faktorer hade däremot inget signifikant samband med funktionshindernivåerna vid baslinjen.

Frågor och funderingar

Denna studie kan analyseras utifrån ADTO-modellen för patientvård som föreslagits av Kevin Spratt. Detta ramverk beskriver en strukturerad och rigorös process för kliniskt resonemang som omfattar fyra viktiga steg:

• A - Bedömning: Läkaren samlar in omfattande information om patientens symtom, hälsostatus, sjukdomshistoria och förväntningar.
• D - Diagnos: Baserat på bedömningen identifierar läkaren patientens tillstånd med hjälp av ett strukturerat diagnostiskt tillvägagångssätt.
• T - Behandling: Behandlingsbeslut fattas baserat på diagnos och bedömningsresultat.
• O - Utfall: Patientutfall övervakas och omprövas för att utvärdera behandlingens effektivitet och justera strategier vid behov.

I den här studien innebär bedömningskomponenten i den multidimensionella fenotypmodellen för ländryggssmärta att man identifierar faktorer som bidrar till smärta och funktionsnedsättning. Författarna bedömde fem av PDDM:s områden (nociceptiva, dysfunktion i nervsystemet, samsjuklighet, kognitiva och emotionella faktorer samt kontextuella faktorer) med hjälp av validerade frågeformulär. Dessa omfattade Karaseks frågeformulär (psykosocial risk), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Pain Catastrophizing Scale (PCS) och Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Även om dessa verktyg ger värdefulla kvantitativa data för de kognitiv-emotionella, kontextuella och komorbiditetsdomänerna, ger de begränsad insikt i de nociceptiva domänerna och dysfunktionerna i nervsystemet. Avsaknaden av kvantitativa bedömningar eller avancerade undersökningar för dessa senare områden begränsar dessutom tillförlitligheten och konsekvensen i deras utvärdering.

När det gäller diagnossteget är en viktig begränsning i PDDM-modellen att den saknar kvantitativa tröskelvärden för att klassificera patienter inom de fem domänerna, vilket äventyrar dess tillförlitlighet som klassificeringsverktyg. Inom det nociceptiva området förlitar sig studien på systemet Treatment-Based Classification (TBC). Studier har dock visat på måttlig tillförlitlighet för TBC, med en överensstämmelse mellan kategorierna på mellan 66% och 81%. Denna variation ifrågasätter den diagnostiska konsekvensen av den biopsykosociala klassificeringen av ländryggssmärta och, i förlängningen, lämpligheten av behandlingar baserade på den.

Som jämförelse kan nämnas att MDT-systemet (Mechanical Diagnosis and Therapy) har visat sig ha måttlig till god tillförlitlighet bland utbildade kliniker, men betydligt lägre tillförlitlighet bland dem som inte har någon formell MDT-utbildning 1. Om ett klassificeringsverktyg är opålitligt eller tillämpas inkonsekvent blir de resulterande behandlingsstrategierna till sin natur partiska. Detta försvårar tolkningen av patienternas framsteg: Beror förbättringarna på behandlingens effektivitet, kontextuella faktorer, placeboeffekter eller helt enkelt naturlig återhämtning?

Denna osäkerhet kan förklara varför studien inte observerade någon väsentlig förbättring hos patienter som kategoriserades inom områdena nociceptiv dysfunktion och dysfunktion i nervsystemet. Dessutom utvärderades inte central sensitisering direkt i denna studie, vilket begränsar möjligheten att ta itu med den med avancerade behandlingar som graderad motorisk bildbehandling. Behandlingsprotokollet är svårt att generalisera, eftersom det innebar intensiva sessioner som varade sex timmar per dag, fem dagar i veckan. Dessutom kan bristen på patientcentrerad behandling, individualiserad vård och specialiserad intervention ha begränsat dess effektivitet. Eftersom PDDM (Pain and Disability Drivers Model) är ett värdefullt verktyg för att identifiera biopsykosociala faktorer som bidrar till patientens smärta och funktionsnedsättning, bör det vägleda riktade insatser. Tidigare Physiotutors granskningar 2, 3. har visat effektiviteten av kognitiv funktionell terapi (CFT) för att minska smärta och funktionshinder för patienter med kronisk icke-specifik ländryggssmärta.

När det gäller utfall gjordes i studien endast en ny bedömning av funktionsnedsättning (ODI), smärtnivåer och status för återgång till arbete. Andra viktiga patientrapporterade resultat - t.ex. psykologisk stress och beteende som innebär att man undviker rädsla (mätt med Karasek, HADS, PCS och FABQ) - utvärderades inte på nytt efter interventionen. Detta utelämnande gör det svårt att avgöra om dessa psykosociala och emotionella områden förbättrades och, om så är fallet, om de påverkade utfallet i form av smärta och funktionsnedsättning. Omvänt är det fortfarande oklart om ihållande psykologiska eller kontextuella faktorer kan ha begränsat återhämtningen.

En omprövning av alla domäner hade kunnat ge mer individualiserade insikter. Om en patient till exempel inledningsvis uppvisade höga nivåer av känslomässig stress enligt HADS och fick lämpliga psykosociala insatser, skulle en kvantitativ minskning av depression eller ångest kunna observeras. Om detta inte korrelerar med förbättrad smärta eller funktion kan läkarna se över sitt kliniska resonemang och formulera nya hypoteser och eventuellt anpassa behandlingsplanen.

Prata nördigt med mig

Deskriptiv analys

Forskarna använde deskriptiv statistik för att sammanfatta studiens urval. För kvantitativa variabler (som ålder eller funktionshinder) rapporterade de medelvärdet och standardavvikelsen, medan kategoriska variabler (som kön eller klassificering inom PDDM-domäner) uttrycktes i procent.

För att utvärdera förändringar över tid beräknade de den genomsnittliga förändringen i funktionsnedsättning och den genomsnittliga förändringen i smärtintensitet från början till slutet av programmet. Dessa förändringar testades med hjälp av parade Student's t-tester för explorativa ändamål.

Primärt mål - huvudsaklig analys

För att utvärdera om PDDM-baserad multidimensionell fenotypning av ländryggssmärta kunde förutsäga förändringar i funktionsnedsättning utförde forskarna multivariat linjär regressionsanalys. Utfallet var den procentuella förändringen i funktionsnedsättning mellan T0 och T4. Som förklarande variabler inkluderades de fem domänerna i PDDM-modellen, där varje domän kodades som en kategorisk variabel med tre nivåer:

• O: frånvaro av domänrelaterade frågor
• A: måttlig närvaro
• B: stark närvaro

 De använde en multipel linjär regressionsmodell för att undersöka hur kategorierna i varje PDDM-domän var associerade med den procentuella förändringen i funktionshinder. Detta gjorde det möjligt för dem att bedöma det individuella bidraget från varje domän, samtidigt som de justerade för påverkan från de andra.

Inga ytterligare kovariater (t.ex. ålder eller kön) inkluderades, eftersom PDDM-ramverket är avsett att integrera alla relevanta biopsykosociala faktorer relaterade till smärta och funktionsnedsättning.

Sekundära och explorativa analyser

För att komplettera den primära analysen genomförde de bivariata jämförelser för att undersöka förhållandet mellan varje PDDM-domän och den procentuella förändringen i funktionsnedsättning. Syftet med dessa jämförelser var att ge en preliminär, ojusterad bild av hur utfallet av funktionsnedsättningen skilde sig åt mellan de tre nivåerna (O, A, B) inom varje domän. Studenternas t-test eller Wilcoxons rangsummetest användes, beroende på fördelningen av data.

Forskare genomförde kompletterande multivariata analyser för att undersöka det prognostiska värdet av multidimensionella fenotypdomäner för ländryggssmärta för ytterligare kliniskt relevanta utfall:

• En multipel linjär regression utfördes på imputerade data för att bedöma om PDDM-domänklassificeringar förutspådde den procentuella förändringen i smärtintensitet (VAS) under programmets gång.
• En multipel logistisk regression genomfördes på fullständiga fall för att undersöka om PDDM-klassificeringar var förknippade med återgång till arbete (ja/nej) vid den slutliga uppföljningen.

Dessa explorativa analyser syftade till att avgöra om PDDM-ramverket också kan ge prognostisk insikt utöver invaliditetsutfall, genom att utvärdera dess potential att förutsäga smärtlindring och återgång till arbetet.

Hantering av saknade data

De antog att data saknades slumpmässigt (MAR) och använde statistisk imputering för att åtgärda dem.

• Kategoriska variabler imputerades med hjälp av en proportionell oddsmodell.
• Kontinuerliga variabler imputerades med hjälp av prediktiv medelvärdesmatchning.

För att testa tillförlitligheten i sina resultat genomförde de även en känslighetsanalys där de endast använde fullständiga fall för den primära analysen. Överensstämmelsen mellan huvudanalysen och känslighetsanalysen tyder på att de saknade uppgifterna inte påverkade resultaten nämnvärt.

Modellspecifikationer

I alla multivariata regressionsmodeller valde de kategori A i den nociceptiva domänen som referensgrupp, snarare än den vanliga kategorin O. Detta val baserades på det faktum att alla patienter som ingick i programmet hade ländryggssmärta, vilket gjorde kategori A till den mest kliniskt representativa gruppen. Ett fåtal patienter som föll inom kategori O (dvs. utan nociceptiva intryck) ingick dock också i analysen.

För de återstående PDDM-domänerna användes kategori O som referensnivå, vilket innebär att det inte finns några relevanta funktioner i varje domän.

Budskap att ta med sig hem

Prognostiska insikter från PDDM-klassificering:

• Maladaptivabeteenden(kognitiv-emotionell domän B) förutsäger sämre långtidsutfall av funktionsnedsättning.
• Nivån på grundinvaliditeten varierar beroende på subtyp:
  • Avsaknad av nociceptiv smärta var förknippad med lägre funktionsnedsättning vid baslinjen.
  • Dysfunktion i nervsystemet och kognitiva och emotionella problem var förknippade med högre funktionsnedsättning vid baslinjen.
  • Komorbiditet var inte kopplat till ökad funktionsnedsättning vid baslinjen.

Prioriteringar för bedömning och behandling:

• Genomförrigorösa undersökningar: Använd validerade verktyg för att tidigtidentifiera kognitiva och känslomässiga drivkrafter (t.ex. rädsla, undvikande av katastrofer) och följ upp dem longitudinellt.
• Diagnostisera isamarbete: Anpassa subtyper (t.ex. nociceptiva vs. neuropatiska) till patientrapporterade symtom och
• Behandla dynamiskt: Skräddarsy interventioner till dominerande drivkrafter (t.ex. graderad exponering för maladaptiva beteenden) och gör sedan en ny bedömning för att validera subtypsklassificeringen.

Studie Begränsningar att ta itu med i praktiken:

• Omvärdera psykosociala faktorer under behandlingen(inte bara baslinjen).
• Dokumentera behandlingsprotokoll systematiskt för att klargöra vad som fungerar för varje PDDM-subtyp.

Vill du lära dig mer om PDDM? Lyssna på Physiotutors podcastdiskussion med Yannick Tousignant-Laflamme, en av studiens medförfattare.

Referens

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsykosocial fenotypning av patienter med kronisk ländryggssmärta med hjälp av hanteringsmodellen för smärta och funktionsnedsättning: En retrospektiv kohortstudie. J Tillbaka Muskuloskeletal Rehabilitering. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub före tryckning. PMID: 40660851.