Inledning

Patienter med kronisk smärta känner sig ofta utelämnade i kylan eftersom behandlingen av deras smärta ofta inte är helt framgångsrik. De kan utveckla depressiva känslor över tid, eller så har de svårt att hantera sin smärta och blir oroliga och stressade, alla mänskliga reaktioner, men det är i sin tur kontraproduktivt och driver dem bara längre in i en ond cirkel. När läkare diskuterar stress och depressiva känslor i samband med kronisk smärta bör de vara medvetna om att deras förklaringar kan uppfattas som avvisande av vissa patienter, vilket kan leda till ilska eller kränkning. För det mesta känner de sig missförstådda, även om klinikerns kommunikation förutsätter goda avsikter kan det vara svårt att förstå vad som driver smärta till att bli kronisk, och det gäller även oss som kliniker. Därför har denna publikation av Fülöp et al. (2025) syftar till att bredda vår kunskap om sambandet mellan stress och smärta och hur psykosociala problem kan orsaka kronisk smärta.

Metoder

Denna artikel är skriven som en "kort översikt" som sammanfattar den senaste litteraturen. Det är viktigt att veta att det inte är en systematisk granskning. Istället syntetiserade författarna befintlig forskning för att introducera sitt forskningsperspektiv på interaktionerna mellan kronisk smärta, stress och co-morbida humörstörningar. Granskningen fokuserar på fibromyalgi som en del av kronisk primär smärta, definierad av International Association for the Study of Pain (Nicholas et al. 2019).

Data erhölls från en litteraturgenomgång av:

• Kliniska studier relaterade till kronisk smärta, stress och humörstörningar, inklusive resultat av funktionell magnetisk avbildning (fMRI) och undersökning av postmortal hjärnvävnad.
• Djurförsök av translationell relevansmed särskilt fokus på gnagarmodeller för kronisk primär smärta, i synnerhet de som använder paradigm för kronisk stress som en etiologisk faktor.

Med ett specifikt fokus på fibromyalgi kategoriserade och presenterade författarna fynd relaterade till:

• Kliniska data om samspelet mellan stress och smärta vid fibromyalgi.
• Prekliniska modeller som används för att undersöka kronisk primär smärta och stressrelaterade smärtmekanismer, med en sammanfattning av olika gnagarmodeller (t.ex. upprepad simstress, intermittent köldstress, upprepad ljudstress, kronisk fasthållningsstress, reserpininducerade och syra saltinducerade modeller) och deras observerade beteendemässiga (smärta och humör) och molekylära förändringar (neuroinflammation och inflammatoriska mekanismer).
• Förhållandet mellan humörstörningar (ångest, depression) och kronisk smärta.
• Rollen av neuroinflammation och förändringar i neuroplasticitet som gemensamma mekanismer, där både kliniska och prekliniska fynd integreras.
• Potentiella mekanismer och nya terapeutiska mål

De syftade till att ge en omfattande översikt över den nuvarande kunskapen på området för att belysa behovet av nya terapeutiska metoder och utforska sambandet mellan stress och smärta.

Resultat

Granskningen visade att det finns bevis för ett komplext samspel mellan kronisk psykosocial stress, neuroinflammation, förändringar i neuroplasticitet och kronisk primär smärta, särskilt vid fibromyalgi. 

Kronisk psykosocial stress som en etiologisk och försvårande faktor vid kronisk primär smärta

Kliniska data fann positiva korrelationer mellan stressnivåer vid baslinjen och smärtintensitetspoäng vid fibromyalgi och andra kroniska utbredda smärttillstånd i en longitudinell studie. Både stress och smärtkatastrofering visade starka positiva korrelationer med smärtans svårighetsgrad och samtidig förekomst av flera smärtsamma sjukdomar. Psykosociala stressfaktorer påverkar patogenesen för ländryggssmärta, med inflammatorisk cytokin IL-6, noradrenalin och hjärtfrekvens i vila som prediktiva värden. Påverkan av kronisk smärta på stressnivåer, ångest och depression bekräftas, och psykopatologiska profiler, stress och copingmekanismer är förknippade med fibromyalgisymtom och smärttröskelminskning. Trier Social Stress Test (en akut psykosocial stressuppgift) minskade termo- och mekanonociceptiva trösklar, vilket resulterade i hyperalgesi (ökad smärtkänslighet) och allodyni (smärta från icke smärtsamma stimuli) hos fibromyalgipatienter.

Humörstörningar är vanliga komorbiditeter

Kliniska data indikerar att högre andelar av humörstörningar (depression och ångest) förekommer hos fibromyalgipatienter jämfört med den friska befolkningen. Depression som komorbiditet misstänks försämra behandlingsresultaten hos fibromyalgipatienter. Smärtans svårighetsgrad och katastroftänkande hos kvinnor var förknippade med högre depressions- och ångestnivåer. Personlighetsdrag som neuroticism, samvetsgrannhet och extraversion är förknippade med fibromyalgisymtom inklusive smärta, depression, ångest och stressnivå

Neuroinflammation och neuroplasticitetsförändringar som gemensamma mekanismer vid kronisk primär smärta

Kliniska studier visade ökad glialaktivering (mikroglia och astrocyter) i hjärnan hos fibromyalgipatienter, vilket korrelerade med trötthet och smärta. Prekliniska studier bekräftade att kronisk stress inducerar aktivering av mikroglia och astrocyter och att olika inflammatoriska parametrar är förhöjda i djurmodeller av FM. Inflammatoriska cytokiner (som IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) och neuropeptider (Substance P, Hemokinin-1) är inblandade i både kliniska och prekliniska sammanhang, där vissa uppvisar positiva korrelationer med smärtintensitet och psykisk ohälsa.

Förändringar i hjärnans nätverk och synaptiska länkar observeras. Hos fibromyalgipatienter ökar funktionell anslutning inom salience- och standardlägesnätverk, vilket korrelerar med smärtintensitet och katastrofering. Djurmodeller visar också försämrad salience-nätverkskonnektivitet och förändrad standardlägesnätverksaktivering som svar på kronisk stress.

• Delade mekanismer: Både kronisk smärta och depression föreslås inducera neuroinflammation via glia-neuroninteraktioner och neuroplasticitetsförändringar, vilket gör behandlingen mer utmanande. Detta understryker ytterligare sambandet mellan stress och smärta.

Potentiella terapeutiska mål: Utvärderingen pekar på flera områden för framtida läkemedelsutveckling, bland annat:

• Autoimmunitet: Autoantikroppar från fibromyalgipatienter visade sig framkalla smärtsymtom hos möss.
• Neurotrofa faktorer: Medan NGF-nivåerna var lägre och BDNF högre hos fibromyalgipatienter, förhindrade blockering av BDNF-signalering hyperalgesi i vissa djurmodeller, vilket tyder på en komplex roll.
• Inflammatoriska mediatorer: Att rikta in sig på cytokiner som IL-1 och fractalkinreceptorn (CX3CR1), som förmedlar IL-1-frisättning från mikroglia, är lovande i djurmodeller.

I huvudsak drar uppsatsen slutsatsen att stress, smärta och humörstörningar bildar en ond cirkel, som delar gemensamma hjärnstrukturer, mekanismer och mediatorer, där neuroinflammation och neuroplasticitet är nyckelspelare i sambandet mellan stress och smärta.

Frågor och funderingar

Denna recension ger en värdefull överblick, men som fysioterapeut väcks flera frågor och kritiska tankar kring sambandet mellan stress och smärta.

I artikeln konstateras följande: "Kronisk psykosocial stress är känd för att vara den enda etiologiska och/eller förvärrande faktorn" för kronisk primär smärta". Även om det finns positiva korrelationer mellan stressnivåer och smärta, och stressinducerade uppgifter sänker smärttrösklarna, är de kliniska data som presenteras här till stor del korrelationella. Det skulle vara mer korrekt att säga att det är en stor bidragande faktor. Ordet "endast" kan vara en överdrift utan en systematisk genomgång av alla andra potentiella bidragande faktorer och en demonstration av att de inte spelar någon etiologisk roll. Denna typ av slutgiltigt uttalande i en översikt bör helst stödjas av en uttömmande litteratursökning och kritisk utvärdering av all relevant litteratur, inte bara de studier som stöder just detta perspektiv på sambandet mellan stress och smärta.

Djurmodeller visar stressinducerad smärta, vilket stärker orsakssambandet, men hur väl kan detta översättas till den komplexa mänskliga erfarenheten där flera faktorer ofta sammanfaller? Stress är en multifaktoriell och mångdimensionell upplevelse som kanske inte är exakt likadan mellan människor och djur, och inte ens mellan människor. 

I översikten nämns olika kroniska stressfaktorer i djurmodeller (simning, kyla, ljud, fasthållning). Även om dessa inducerar hyperalgesi, är alla typer av stress lika relevanta eller påverkande för kronisk smärta, särskilt fibromyalgi? I artikeln konstateras att "kronisk variabel mild stress ... inte är lämplig för att undersöka stressinducerade smärtmekanismer", vilket är en viktig nyansering. Vilka specifika aspekter av psykosociala påfrestningar är mest relevanta hos människor? Är det typ av stress, dess varaktigheteller individens individens förmåga att hantera den som spelar störst roll? 

Författarna medger att "inga djurmodeller är lämpliga för att återspegla alla aspekter av den komplexa symtomatologin vid mänskliga sjukdomar". Detta är en avgörande punkt. Medan djurmodeller ger insikter i cellulära och molekylära processer, är den subjektiva upplevelsen av kronisk smärta, smärtkatastrofering och påverkan på den dagliga funktionen hos människor svåra att replikera. Hur kan resultat från djurmodeller, särskilt när det gäller specifika molekylära mål, mest effektivt överföras till klinisk praxis för komplexa tillstånd som FM? Detta belyser utmaningar när det gäller att förstå sambandet mellan stress och smärta hos olika arter.

I artikeln nämns att psykoterapi kan vara effektivt "på lång sikt efter månader, men dessa behandlingar inleds vanligtvis tillsammans med läkemedel i de tidigare stadierna, vilket ytterligare tyder på det komplexa behandlingsparadigmet: att rikta in sig på den psykosociala komponenten i dessa sjukdomar." Även om artikeln fokuserar på molekylära mekanismer kan denna formulering förringa den betydande och ofta omedelbara inverkan som psykosociala insatser har på coping, smärtupplevelse och livskvalitet. Baseras uttalandet om "mindre effekt" enbart på smärtlindring, eller tar det hänsyn till bredare patientcentrerade resultat? 

Prata nördigt med mig

Även om denna publikation besvarar flera frågor måste vi erkänna att den är inte är en systematisk genomgång och att den kan vara partisk. Till exempel nämndes psykosociala besvär av forskarna som den "enda etiologiska och/eller förvärrande faktorn för kroniska primära smärttillstånd" som fibromyalgi. De betonar vikten av sambandet mellan stress och smärta och hänvisar till 3 artiklar som stöder detta påstående. Även om psykosociala besvär spelar en viktig roll vid kronisk smärta, ingen ingen av de tre refererade studierna psykosociala besvär som den enda bidragande faktorn till den upplevda smärtan. 

• I själva verket är referensen till Barke et al. 2019 är en hänvisning som inte leder till en vetenskapligt granskad artikel. 
• Referensen av Nicholas et al. 2019 betonar den biopsykosociala modellen i förklaringen av kronisk smärta och erkänner psykosociala faktorer som lidande, men nämner också att neurobiologiska och beteendemässiga faktorer kan spela in. 
• Scholz et al. (2019) förstärker den kroniska smärtans multidimensionella karaktär och listar olika potentiella bidragsgivare: dysfunktion i nervsystemet, känslomässig stress, socialt sammanhang, men isolerar inte heller här kronisk psykosocial stress som den enda orsaken. Ännu mer, denna referens handlar om kronisk neuropatisk smärta och inte om kronisk utbredd smärta som fibromyalgi.

Det finns alltså inget som tyder på att psykosociala besvär är den enda faktorn, även om det sägs så i den aktuella artikeln. Detta kan tyda på att författarna förenklade den psykosociala belastningens roll för att anpassa sig till sin egen forskning och sina egna hypoteser, vilket kallas inramning.

Eftersom denna artikel var avsedd att vara en kort översiktsartikel förlitar den sig på kvaliteten och robustheten i den primära forskning som den sammanfattar. Men du måste vara medveten om att ingen systematisk sökning efter litteratur gjordes. Studien i sig presenterar inte heller några nya data. Slutsatserna är därför lika starka som den evidensbas de bygger på, men det osystematiska sätt på vilket författarna sökte efter litteratur ökar risken för partiskhet. Även om författarna har gjort ett bra jobb med att citera ett brett spektrum av studier, påverkar enskilda studiers begränsningar (t.ex. urvalsstorlek, specifika djurmodeller som valts, metodik för stressinduktion, resultatmått) de övergripande slutsatserna, och eftersom ingen bedömning av bevisen ägde rum förblir säkerheten för de syntetiserade bevisen tveksam och låg.

Budskap att ta med sig hem

Kronisk psykosocial stress är inte bara en sekundär fråga; det är en grundläggande faktor i utvecklingen och vidmakthållandet av kronisk primär smärta. Utforska och erkänn alltid den roll som stress, ångest och depression spelar för patientens smärtupplevelse. Din bedömning bör gå utöver rent fysiska faktorer. Inkludera frågor om stressnivåer, copingmekanismer, sinnesstämning och socialt stöd. Detta ger en mer komplett bild av patientens tillstånd och sambandet mellan stress och smärta.

Utbilda dina patienter om sambandet mellan hjärna och kropp och hur stress kan påverka smärta genom mekanismer som neuroinflammation och förändringar i hjärnans ledningsnät (neuroplasticitet). Detta kan ge dem möjlighet att förstå sin smärta bättre och engagera sig i självhanteringsstrategier.

Även om översikten fokuserar på molekylära mål bör man komma ihåg värdet av psykosociala insatser. Tekniker som mindfulness, avslappningsövningar och kognitiva beteendeterapier (som kan integreras i fysioterapi) kan direkt ta itu med den psykosociala stress som bidrar till smärta. Träning är en hörnsten i fysioterapi för kronisk smärta. Även om denna granskning inte beskriver mekanismerna är det känt att motion har antiinflammatoriska effekter och kan påverka neuroplasticiteten. Uppmuntra till regelbunden motion och förklara dess potentiella fördelar när det gäller att motverka de negativa effekterna av stress.

Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är ofta nödvändigt för att effektivt hantera alla aspekter av patientens tillstånd, särskilt när det gäller sambandet mellan stress och smärta. Inse att varje patients upplevelse av kronisk smärta och psykosocial stress är unik. Skräddarsy dina interventioner efter individens specifika behov, stressfaktorer och copingförmåga.

Referens

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Hur framkallar kronisk psykosocial nöd smärta? Fokus på neuroinflammation och förändringar i neuroplasticitet. Hjärna Beteende Immun Hälsa. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.