Inledning

En vanlig komplikation till nacksmärta är samtidig förekomst av armsmärta. Nervrelaterad cervikobrachial smärta är en typ av armsmärta som uppstår på grund av ökad mekanosensitivitet längs nerven eller nervroten. Nervrelaterad cervikobrachial smärta kan se ut på olika sätt, från äkta radikulopati med objektiva neurologiska bortfall till ökad mekanisk känslighet i nerverna utan nervskada. Neurala mobiliseringar är utformade för att mobilisera själva nervsystemet och underlätta rörelsen mellan neurala strukturer och omgivande vävnader. Tidigare forskning har inte undersökt undergrupper av patienter med olika drivkrafter bakom cervikobrachial smärta, och denna studie ville fylla den luckan. 

Metoder

Denna systematiska översikt, publicerad 2024, inkluderade randomiserade kontrollerade studier (RCT) som undersökte effekten av neurala mobiliseringar på smärta eller funktionsnedsättning hos individer med nervrelaterad cervikobrachial smärta. De inkluderade studierna klassificerades utifrån den underliggande presentationen av den nervrelaterade cervikobrachiala smärtan i:

1. 1. Smärtsam cervikal radikulopati: om tecken på nervledningsförlust föreligger. Till exempel myotomal svaghet eller dermatomalt känselbortfall 
   2. Wainner-klustret: 3 av 4 positiva tester från följande:
      1. Neurodynamiskt test av övre extremiteterna
      2. Ipsilateralt cervikalt rotationsomfång < 60
      3. Distraktionstest lindrar klagomålen
      4. Spurling-test som återger de typiska symptomen

• Klustret Hall och Elvey

1. 1. 1. Minskat aktivt eller passivt rörelseomfång i halsryggen
      2. Bevis på ökad neural mekanosensitivitet genom ett positivt neurodynamiskt test av övre extremiteterna
      3. Lokal cervikal dysfunktion objektifierad genom test av intervertebrala rörelser

• Övrigt

Effekten av neurala mobiliseringar uttrycktes som en genomsnittlig skillnad och tolkades i enlighet med den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID). En medelvärdesskillnad klassificerades som liten om den låg under MCID, måttlig om den låg strax över MCID eller stor om den var mer än dubbelt så stor som MCID. För smärtintensitet definierades MCID som 1,3 av 10 poäng på en VAS-skala, medan funktionsnedsättning krävde 10 poäng på Neck Disability Index 0-100. Om olika utfallsmått kombinerades beräknades en sammanfattande standardiserad medelvärdesskillnad och tolkades som liten (0,20-0,50), måttlig (0,50-0,80) eller stor (>0,80). 

Resultat

Av 16 376 granskade poster uppfyllde 27 studier inklusionskriterierna och ingick i den systematiska översikten. Alla inkluderade studier var RCT-studier som utvärderade effekten av neurala mobiliseringar, och de flesta av dem jämförde effekten av dessa neurala mobiliseringar som ett tillägg till standardfysioterapi jämfört med enbart standardfysioterapi. Andra jämförelseläkemedel inkluderade traktion av nacken, nackövningar, McKenzie manipulation/övning, Mulligan och Maitland cervikal mobilisering, ultraljud, laser och oral ibuprofen. I tre studier jämfördes neurala mobiliseringar med ingen behandling. 

De neurala mobiliseringsinsatserna var mestadels passivt inducerade av terapeuten och inkluderade:

• Cervikala laterala glidskenor
• Skjutreglage för övre extremiteterna
• Spännare för övre extremiteterna
• En kombination av glidare och spännare för övre extremiteter
• Cervikala laterala glidskenor med glidskenor eller spännare för övre extremiteter

I de flesta studierna användes neurala mobiliseringar utan eller med minimal symtomåtergivning. I två studier utfördes de neurala mobiliseringarna vid tidpunkten för symtomens uppkomst, men i 14 studier var det oklart om symtomen tilläts uppkomma eller inte. Behandlingstiderna varierade från så lite som 1 vecka till 12 veckor. Antalet behandlingssessioner per vecka varierade från två till sju sessioner per vecka. 

En studie klassificerades som radikulopati eftersom dess inklusionskriterier krävde förekomst av dermatomalt domnande och/eller myotomsvaghet. Femton studier klassificerades som Wainner-klustret, 4 klassificerades som Hall- och Elvey-klustret och 6 studier klassificerades som "övriga". 

Neural mobilisering jämfört med ingen behandling

För utfallet smärta inkluderades 3 studier med hög risk för bias och 159 deltagare bedömdes. Metaanalysen visade överlägsen effekt för neurala mobiliseringar vid nervrelaterad cervikobrachial smärta, både för Wainner-klustret och "övriga" subklassificeringar av patienter, jämfört med ingen behandling. Den poolade genomsnittliga skillnaden var -2,81, med ett konfidensintervall som sträckte sig från -3,81 till -1,81, men effekten hade hög heterogenitet eftersom I-kvadratstatistiken var 79%. Effektens storlek var större i subklassificeringen av Wainner-klustret.

I tre högriskstudier med 159 deltagare jämfördes neurala mobiliseringar med ingen behandling för utfallet minskad funktionsnedsättning. Effektens riktning gynnade de neurala mobiliseringarna, med en genomsnittlig skillnad på -1,55 och ett 95% konfidensintervall som sträckte sig från -2,72 till -0,37. Även här konstaterades en betydande heterogenitet med hjälp av I2-statistiken. Subklassificeringen av patienter i Wainner-klustret hade den största effekten, utan någon heterogenitet. Ingen effekt visades i studien med subklassificeringen "övrigt". 

Neural mobilisering kontra cervikal traktion

När det gäller utfallet smärta inkluderades fyra studier med 128 deltagare. Det fanns ingen skillnad i effekt mellan neurala mobiliseringar och traktion, inte ens efter att två studier med hög risk för bias hade tagits bort i känslighetsanalysen. Subgruppsanalysen visade dock en signifikant gynnsam effekt till förmån för neurala mobiliseringar hos patienter som klassificerats under Wainner-klustret. En studie visade att traktion var mer effektivt jämfört med neurala mobiliseringar. 

För resultatet av minskad funktionsnedsättning inkluderades fyra studier med 140 deltagare. Det fanns ingen övergripande skillnad mellan de två behandlingarna, inte ens efter att en studie med hög risk för snedvridning hade tagits bort i känslighetsanalysen. 

Neural mobilisering kontra träning

Två studier med 78 deltagare som hade nervrelaterad cervikobrachial smärta inkluderades, men ingen metaanalys kunde genomföras avseende utfallet av smärta. För resultatet av funktionsnedsättning metaanalyserades två studier med 74 deltagare. Den totala effekten indikerade att neurala mobiliseringar var effektivare jämfört med träning för att minska funktionsnedsättningen hos personer med nervrelaterad cervikobrachial smärta, med en genomsnittlig skillnad på -18,87 och ett konfidensintervall som sträckte sig från -20,29 till -17,44. Heterogeniteten var låg, eftersom I2-statistiken var 26%. Det fanns inga skillnader mellan de patienter som klassificerats som cervikobrachial smärta enligt Wainners klusterkriterier eller andra kriterier. GRADE bedömde bevisens säkerhet som måttlig.

Neural mobilisering plus standardfysioterapi jämfört med standardfysioterapi

När det gäller utfallet av smärta ingick tolv studier i metaanalysen, som omfattade 475 deltagare. För att minska funktionsnedsättningen visade sig neurala mobiliseringar vara mer effektiva när de lades till standardfysioterapi jämfört med standardfysioterapi i sig. Den totala effekten indikerade en genomsnittlig skillnad på -1,44, som varierade från -1,98 till -0,89 i det 95-procentiga konfidensintervallet. När fyra studier med hög risk för bias togs bort förblev effekten signifikant till förmån för de neurala mobiliseringarna. De största effekterna av neurala mobiliseringar för att minska smärta observerades hos patienter med nervrelaterad cervikobrakial smärta klassificerad som ett positivt Wainner-kluster (8 studier) och hos dem som klassificerats med ett positivt Hall- och Elvey-kluster; den senare härleddes dock endast från 1 studie. Ingen effekt observerades hos patienter som klassificerats enligt andra kriterier för nervrelaterad cervikobrakial smärta. 

När det gäller utfallet funktionsnedsättning metaanalyserades sju studier med 337 deltagare. Adjuvant neural mobilisering till standardfysioterapi var mer effektivt än enbart standardfysioterapi för att minska funktionsnedsättningen hos personer med nervrelaterad cervikobrachial smärta. Den genomsnittliga skillnaden var -11,07 och det 95%-iga konfidensintervallet sträckte sig från -16,38 till -5,75. Skillnaderna förblev signifikanta även när två studier med hög risk för systematiska fel togs bort i känslighetsanalysen. Effekten av adjuvant neural mobilisering som tillägg till standardfysioterapi sågs särskilt hos patienter med nervrelaterad cervikobrachial smärta som identifierats av ett positivt Wainner-kluster. 

Neural mobilisering jämfört med andra modaliteter

Inga metaanalyser var möjliga eftersom endast en studie vardera undersökte jämförelsen mellan neural mobilisering och McKenzie manipulation/träning, Maitland cervikal mobilisering, ultraljud, laser och oral ibuprofen, avseende utfallet av smärta.

Trots detta fanns det bara en studie som jämförde effekten av neural mobilisering för att minska funktionsnedsättningen vid nervrelaterad cervikobrachial smärta jämfört med Mulligan cervikal mobilisering, laser och oral ibuprofen.

Frågor och funderingar

Neural mobilisering var effektivt för att minska nervrelaterad cervikobrachial smärta jämfört med ingen behandling, med en måttlig effekt. Vid tillägg till "standardfysioterapi" observerades en måttlig effekt, men den nedre gränsen för konfidensintervallet ligger strax under MCID, vilket indikerar osäkerhet om den senare jämförelsens meningsfullhet.

När det gäller resultatet av funktionsnedsättningvar neurala mobiliseringar mer effektiva jämfört med nackövningar, med en måttlig effekt. Konfidensintervallet var smalt och sträckte sig från en stor effekt till en måttlig effekt, vilket tyder på att uppskattningen är exakt. Som tillägg till standardfysioterapi var neurala mobiliseringar mer effektiva när det gällde att minska funktionsnedsättningen, men den nedre gränsen för konfidensintervallet låg under MCID, vilket tyder på att det för vissa patienter med nervrelaterad cervikobrachial smärta inte finns några kliniskt meningsfulla effekter. 

I de flesta av de inkluderade studierna jämfördes effekten av neurala mobiliseringar som tillägg till standardfysioterapi med enbart standardfysioterapi. Men vad definieras som standardfysioterapi för nervrelaterad cervikobrachial smärta? Definitionen varierade mycket i dessa studier: 

• Barot et al. (2020): interferensterapi plus djupa cervikala flexorövningar och isometrisk nackövning i alla riktningar, förstärkning av trapezius och serratus
• Dhuriya et al. (2021): intermittent cervikal traktion, isometriska övningar i halsryggen, scapulär förstärkning, levator och stretching av övre trapezius
• Ibrahim et al. (2021): infraröd strålning och traktion
• Kim et al. (2017): cervikal traktion
• Rafiq et al. (2021): isometrisk förstärkning av nacken
• Ranganath et al. (2018): mobilisering med rörelse
• Raval et al. (2014): traktion av halsryggen
• Savva et al. (2021): cervikal traktion
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultraljud, förstärkning av nedre och mellersta trapezius, stretching av övre extremitet, isometriska nackövningar, djupa cervikala flexorövningar, förstärkning av serratus anterior
• Kumar et al. (2010): "mackenzie manipulation" 
• Sudhakar et al. (2022): varmpackning, cervikal lateral glidning och postural rådgivning

Som ni kan se omfattade jämförelsen mellan neurala mobiliseringar och standardfysioterapi studier som använde interventioner som, baserat på nuvarande evidens, inte anses vara standardbehandlingar eller effektiva behandlingar för detta tillstånd i många moderna fysioterapimottagningar, som till exempel infraröd strålning. Eftersom vissa av dessa studier använde interventioner med begränsad eller ingen evidensbas, antar jag att slutsatserna skulle kunna ändras om jämförelsen med standardfysioterapi var mer i linje med det moderna, samtida tillvägagångssättet för vårt yrke. 

Även om vissa ovan nämnda studier i denna jämförelse av "standardfysioterapi" endast använde cervikal traktion, inkluderade författarna ändå dessa i jämförelsen som standardfysioterapi. Detta är märkligt eftersom en annan metaanalys (Figurerna 5 och 6) redan har behandlat neurala mobiliseringar kontra traktion. 

Effekterna av de neurala mobiliseringarna var mer uttalade hos patienter som klassificerades under Wainner-klustret. Wainner-klustret är utformat för att förutsäga radikulopati (som kännetecknas av objektiva tecken på myotomal styrkeförlust och dermatomala sensoriska störningar), men i denna studie ingick inte patienter med objektiv motorisk och sensorisk ledningsnedsättning i denna undergrupp. Om verklig motorisk förlust och sensoriska störningar uppstod undergrupperades patienterna under termen "radikulopati". Endast vid 3 av 4 positiva Wainner-klustertest grupperades patienterna som sådana. Deltagare med ökad neural mekanosensitivitet, en lokal cervikal dysfunktion och minskat aktivt eller passivt cervikalt rörelseomfång grupperades under Hall och Elvey-klustret. Som du kan se kan det finnas 3 olika patientundergrupper: 

1. Patienter med sann objektiv radiculopati som leder till funktionsförlust (motorisk, sensorisk)
2. Personer med smärtprovokation från Wainner-klustret, vilket indikerar en funktionsvinst (smärtprovokation) från nervrotssensibilisering
3. Människor med fler inslag av känslighet i nervvävnad, om detta beror på en mer central eller perifer sensibilisering 

Även om Wainner-klustret utvärderar smärtprovokationsmanövrar (med undantag för traktionstestet, som syftar till smärtreduktion), validerades klustret mot EMG- och MR-studier som indikerar en nervrotsdysfunktion på grund av radikulopati. Det kan således vara möjligt att de båda klustren identifierar olika patientpopulationer. 

Endast en studie inkluderade deltagare med verklig radikulopati med funktionsförlust. Det finns således inga belägg för att neurala mobiliseringar skulle vara lämpliga för personer med objektiva tecken på radikulopati. Jag rekommenderar att du använder Wainner-klustret när du misstänker att din patient har drabbats av radikulopati, tillsammans med en objektiv neurologisk undersökning, inklusive dermatomala och myotomala tester. Om Wainner-klustret är positivt men de objektiva neurologiska testerna är negativa, kommer neurala mobiliseringar sannolikt att bidra till att minska sensitiseringen av nervrötterna.

Prata nördigt med mig

I majoriteten av studierna mättes effekten av neurala mobiliseringar omedelbart efter den sista behandlingsomgången. Endast tre studier mätte effekterna en och två veckor efter den sista behandlingen. Därför är bevisen för effekten av neurala mobiliseringar mestadels kortsiktiga. 

Betydande heterogenitet observerades i effekterna, vilket tyder på stor variation mellan studierna. Variationen kan bero på flera faktorer, t.ex. den specifika patientpopulation som studerats, användningen av teknikerna, tidpunkten för interventionerna osv. 

Effekten av neurala mobiliseringar vid nervrelaterad cervikobrachial smärta kan variera mellan olika klassificeringskriterier (patientundergrupperna i denna studie). 

I 5 av 7 metaanalyser fann man signifikanta subgruppsanalyser, vilket tyder på att de klassificeringskriterier som används spelar en viktig roll för effekten av neurala mobiliseringar vid nervrelaterad cervikobrachial smärta. När Wainner-klustret användes visade 13 av 14 studier på mer gynnsamma resultat efter neurala mobiliseringar. Effektstorlekarna var små (smärta) till måttliga (funktionsnedsättning) jämfört med traktion, måttliga (smärta och funktionsnedsättning) jämfört med enbart standardfysioterapi och stora jämfört med ingen behandling (smärta och funktionsnedsättning) och träning (funktionsnedsättning). Detta indikerar sammantaget den förbättrade effektiviteten av neurala mobiliseringar hos en viss undergrupp av personer med nervrelaterad cervikobrachial smärta, vilket ger positiva resultat på Wainner-klustret.

Tolv studier bedömdes ha en hög risk för systematiska fel, vilket är nästan hälften av de inkluderade studierna. Femton studier bedömdes ha "vissa betänkligheter". Publikationsbias bedömdes genom prövningsregister som innehöll protokoll från icke-publicerade studier, och fyra registrerade men icke-publicerade prövningar hittades. Dessa författare kontaktades, men ingen tydlig information lämnades om skälen till att de inte publicerats. Systematiska översikter och metaanalyser spelar en viktig roll för beslutsfattandet i modern evidensbaserad klinisk praxis. Metaanalyser sammanställer data från alla publicerade RCT. På grund av publikationsbias kan den slutliga analysen dock sakna negativa bevis, som antingen inte har publicerats eller har avvisats, och detta kan påverka de slutsatser som dras av metaanalyserna. påverka slutsatserna från metaanalyserna. 

Budskap att ta med sig hem

1. Neural mobilisering vs. Ingen behandling: Vid jämförelse mellan neural mobilisering och ingen behandling visade sig neural mobilisering vara mer effektivt för att minska både smärta och funktionsnedsättning. Effektstorleken var stor.
   • Praktisk tillämpning: För patienter med nervrelaterad cervikobrachial smärta som annars kanske inte skulle få någon behandling är neurala mobiliseringar en bra utgångspunkt.
2. Neural mobilisering som adjuvans till standardfysioterapi: Att lägga till neurala mobiliseringar till standardfysioterapi ökade dess effektivitet för både smärt- och funktionsnedsättningsreduktion. En måttlig effektstorlek observerades.
   • Praktisk tillämpning: Om du redan ger vanlig fysioterapi, överväg att införliva neurala mobiliseringstekniker. Det verkar förbättra det övergripande resultatet.
3. Neural mobilisering vs. Träning: För att minska funktionsnedsättningen visade sig neural mobilisering vara mer effektivt än träning.
   • Praktisk tillämpning: Om enbart träning inte ger tillräckliga resultat vid funktionsnedsättning kan det vara fördelaktigt att lägga till eller prioritera neurala mobiliseringar.
4. Neural mobilisering vs. Cervikal traktion: Intressant nog visade sig neurala mobiliseringar inte vara mer effektiva än cervikal traktion för att minska både smärta och funktionsnedsättning.

• Praktisk tillämpning: Detta tyder på att båda interventionerna kan vara genomförbara alternativ, och ditt val kan bero på patientens preferenser, tillgången på utrustning eller ditt kliniska resonemang för specifika presentationer.

Skillnader mellan undergrupper är avgörande: Granskningen visade genomgående att effekten av neurala mobiliseringar skilde sig åt mellan olika patientgrupper: 

• Patienter med Wainner-kluster: Neural mobilisering var genomgående mer effektiv än alla alternativa interventioner (ingen behandling, traktion, träning och enbart standardfysioterapi) hos patienter som uppfyllde Wainners klusterkriterier. 
  • Praktisk tillämpning: Om din patient har nervrelaterad cervikobrakial smärta och uppfyller kriterierna för Wainner-klustret, bör neurala mobiliseringar vara ett viktigt inslag i din behandlingsplan. Evidensen tyder på att det är särskilt fördelaktigt för denna undergrupp.
• Patienter i undergruppen "övriga": För patienter som klassificerades som "övriga" (vilket innebär att de inte passade in i klustren radikulopati eller Hall/Elvey) var resultaten mindre tydliga och varierande. Neural mobilisering visade viss effekt på smärta men inte på funktionsnedsättning jämfört med ingen behandling, och ingen effekt när den lades till vanlig sjukgymnastik. 
  • Praktisk tillämpning: För dessa patienter kan neurala mobiliseringar vara mindre konsekvent effektiva och du kan behöva utforska andra interventioner eller kombinationer.
• Radikulopati (med ledningsnedsättning): I översikten framhölls att neurala mobiliseringar var minst effektiv hos patienter som klassificerats som radikulopati (dvs. de med tecken på ledningsnedsättning som dermatomal sensorisk förlust, myotomal svaghet eller hyporeflexi); detta baserades dock på endast 1 studie.
  • Praktisk tillämpning: Om din patient uppvisar tydliga neurologiska bortfall som tyder på radikulopati är neurala mobiliseringar kanske inte den mest effektiva fristående behandlingen. Överväg andra behandlingsmetoder och fokusera på att förbättra nervfunktionen på andra sätt.

Även om denna metaanalys ger värdefulla insikter är det viktigt att notera att vissa inkluderade studier innehöll interventioner, såsom interferensterapi, varma kompresser och ultraljud, som kanske inte överensstämmer med nuvarande evidensbaserade fysioterapistandarder i många delar av världen. Förekomsten av dessa studier, där man använde behandlingar med begränsad påvisad effektivitet, bidrar sannolikt till den betydande heterogenitet som observerats och motiverar noggrant övervägande vid tolkningen av de övergripande resultaten. Ett fokus på att jämföra neural mobilisering med andra etablerade, evidensbaserade tekniker i framtida forskning skulle vara fördelaktigt för att öka vår förståelse för optimala behandlingsmetoder.

Referens

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilisation for the treatment of nerve-related cervicobrachial pain: a systematic review with subgroup meta-analysis. Smärta. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 oktober 23. PMID: 37870223.