Inledning

Problem och sjukdomar i axlarna är ofta svåra att diagnostisera och behandla på grund av otillförlitliga kliniska undersökningar, oklar prognostik och avsaknad av tydliga behandlingsriktlinjer. Även om vissa behandlingsmetoder - t.ex. träningsterapi - visar bättre resultat än passiva metoder för RC-relaterade axelsymtom (för en översikt om RC-relaterad smärta klicka här) har inga specifika övningar definitivt fastställts som överlägsna, och patienternas svar kan variera avsevärt. Denna osäkerhet försvårar det kliniska beslutsfattandet och gör att fysioterapeuter inte har någon tydlig väg att gå när de behandlar axelbesvär.

Delat beslutsfattande inom fysioterapi är ett patientcentrerat arbetssätt som innebär att patienternas preferenser, värderingar och förväntningar integreras i vårdplanen. Med tanke på tvetydigheten i behandlingsrekommendationerna för axlar kan denna samarbetsmetod spela en avgörande roll för att optimera resultaten. Trots de potentiella fördelarna och patienternas krav på större delaktighet i vårdbesluten är delat beslutsfattande ännu inte allmänt implementerat inom fysioterapin.

Den här studien undersöker hur fysioterapeuter integrerar delat beslutsfattande i fysioterapi vid behandling av axelbesvär. Genom att granska nuvarande praxis och evidens vill vi belysa vikten av detta tillvägagångssätt för att förbättra patientcentrerad vård.

Metoder

Denna tvärsnittsbaserade observationsstudie utvärderade kliniska interaktioner vid en enda tidpunkt. Inledande fysioterapikonsultationer inom primärvården spelades in och analyserades för att bedöma integreringen av delat beslutsfattande inom fysioterapi.

Deltagare

• Fysioterapeuter: Legitimerade läkare som arbetar inom den nederländska primärvården rekryterades via bekvämlighetsurval, främst genom författarnas universitetsanslutningar och professionella nätverk. Bekvämlighetsurval från akademiska/professionella nätverk kan snedvrida resultaten genom överrepresentation av fysioterapeuter som är benägna att dela beslutsfattandet.
• Patienter: Vuxna (>18 år) med axelrelaterade symtom, inklusive smärta eller dysfunktion lokaliserad till nacken, skulderbladsområdet, bröstområdet eller proximala armen (distal gräns: armbåge). Berättigade deltagare måste kommunicera självständigt för att säkerställa ett meningsfullt engagemang i delat beslutsfattande inom fysioterapi.

För att minimera partiskhet informerades varken fysioterapeuter eller patienter om de specifika komponenter som undersöktes under konsultationerna.

Insamling av data

Varje deltagande sjukgymnast ombads att registrera upp till sex inledande konsultationer. Urvalsstorleken bestämdes utifrån Observer OPTION-5-verktyget (ett validerat mått för bedömning av delat beslutsfattande i kliniska möten) för att säkerställa tillräcklig statistisk styrka för regressionsanalyser. Detta tillvägagångssätt gjorde det möjligt för forskarna att identifiera potentiella korrelationer mellan delat beslutsfattande inom fysioterapi och andra variabler.

Konsultationerna ljudinspelades med hjälp av en digital diktafon. Fysioterapeuterna dokumenterade även demografiska uppgifter om patienterna (t.ex. ålder, kön), kliniska uppgifter (varaktighet av axelsymtom) och remissmönster (direktkontakt eller läkarremitterad). Dessutom samlades data på terapeutnivå in för analys, inklusive antal års erfarenhet, utbildningsnivå, ålder och kön.

Motivering för Variabler

Valet av dessa variabler grundades på empiriska bevis som belyser hur delat beslutsfattande inom fysioterapi formas av flera faktorer. Det är känt att klinikrelaterade variabler (t.ex. erfarenhet och utbildning) och patientrelaterade faktorer (t.ex. utbildningsnivå och kroniska symtom) påverkar beslutsfattandet i samarbete. Hänvisningsvägar (t.ex. självremitterade vs. läkarstyrda) beaktades också, eftersom tidigare forskning tyder på att de kan påverka kommunikationsdynamiken under konsultationer.

Utfall Variabler

Det primära resultatet var graden av delat beslutsfattande inom fysioterapi, utvärderat med hjälp av OPTION-5-skalan. Detta validerade och tillförlitliga verktyg bedömer läkarnas prestationer inom fem viktiga områden för delat beslutsfattande: (1) motivera deliberativt arbete, (2) motivera deliberativt arbete som ett team, (3) informera patienter, beskriva alternativ och utbyta åsikter, (4) ta fram preferenser och (5) integrera preferenser i vårdplanen. Varje punkt poängsätts på en 5-gradig Likert-skala (0 = ingen ansträngning, 4 = exemplarisk ansträngning), med totalpoäng summerade till maximalt 20. För tolkningsbarhet skalades råpoängen om till ett intervall på 0-100.

Utbildning av bedömare och tillförlitlighet

Tre forskare genomgick standardiserad utbildning i OPTION-5-skattning för att säkerställa intrabedömarreliabilitet. Utbildningen omfattade iterativ poängsättning av praktiska konsultationer med hjälp av illustrativa citat tills en intraklasskorrelationskoefficient (ICC) > 0,6 uppnåddes.

Kalibreringsprocess

För att ytterligare förbättra konsekvensen gjorde forskarna oberoende poängsättning av 12 fysioterapikonsultationer under tre omgångar:

• Omgång 1: 3 konsultationer (ICC = 0,25)
• Omgång 2: 4 konsultationer (ICC = 0,50)
• Omgång 3: 5 konsultationer (ICC = 0,92)

När gruppen överskred det fördefinierade ICC-tröskelvärdet på 0,6 i den tredje omgången poängsattes de återstående ljudinspelningarna av en enda bedömare för att upprätthålla effektiviteten utan att äventyra tillförlitligheten.

Dataanalysen kommer att diskuteras vidare i avsnittet "Prata nördigt med mig".

Resultat

Totalt 100 inledande fysioterapikonsultationer valdes ut för analys. Dessa konsultationer involverade 41 sjukgymnaster, med individuella bidrag som varierade från 1 till 6 inspelade sessioner per kliniker. Patienternas och sjukgymnasternas egenskaper presenteras i tabell 1 nedan.

Den genomsnittliga OPTION-5-poängen för alla konsultationer var 27/100 och varierade mellan 5 och 70 (se figur 1), vilket tyder på begränsad implementering av principerna för delat beslutsfattande i rutinmässig praxis. Som illustreras i figur 2 visade poängfördelningen att:

• Poäng 1 (minimal ansträngning) var det vanligaste betyget på alla fem punkterna
• Inga konsultationer fick en exemplarisk poäng (4) på någon punkt, vilket belyser avsaknaden av demonstrationer av bästa praxis

Egenskaper som är förknippade med nivån av SDM.

Regressionsanalys på flera nivåer visade tre signifikanta prediktorer för högre OPTION-5-poäng (*p* < .05):

1. Utbildning avkliniker Fysioterapeuter med utbildning på masternivå visade betydligt större implementering av delat beslutsfattande (*b* = 9,1, 95% KI [2,7, 15,4])
2. Konsultationens varaktighet Längre sessioner var förknippade med bättre resultat av delat beslutsfattande (*b* = 5,5, 95 % KI [2,7, 8,3])
3. Patientålder Äldre patienter fick mer engagemang för delat beslutsfattande(*b* = -1,8, 95 % KI [-3,1, -0,4])

Frågor och funderingar

Studien visar på suboptimal implementering av delat beslutsfattande i fysioterapiverksamhet, vilket framgår av den genomsnittliga OPTION-5-poängen på 27/100, vilket indikerar begränsad efterlevnad av principerna för delat beslutsfattande.

En närmare granskning av specifika element för delat beslutsfattande genom tabell 2 avslöjar nyanserade mönster. Diskussionen om behandlingsalternativ (punkt 1) framstod som det relativt starkaste området, även om det fortfarande var suboptimalt, med 74% av terapeuterna som visade minimal ansträngning och 22% som visade måttlig ansträngning för att presentera alternativ. Mer oroande var upptäckten att 65% av terapeuterna endast gjorde minimala försök att etablera verkliga samarbetspartnerskap (punkt 2) - ett grundläggande krav för delat beslutsfattande som kräver att patienter erkänns som experter på sin levda erfarenhet av sitt tillstånd genom jämlikt engagemang.

Särskilt alarmerande var resultaten för kärnkomponenterna för delat beslutsfattande: en tredjedel av terapeuterna (33 %) gjorde inga som helst ansträngningar för att förklara för- och nackdelar med behandlingen eller kontrollera att patienten förstod (punkt 3), medan 33 % inte gjorde några ansträngningar och 43 % endast minimala ansträngningar för att utforska patientens preferenser, förväntningar eller farhågor om de behandlingar som diskuterades (punkt 4). Dessa resultat ligger i linje med vår tidigare systematiska översikt som undersökte metoder för att lugna patienter med ländryggssmärta och som på liknande sätt identifierade läkares begränsade engagemang i patienters oro. För en omfattande analys, se vår tidigare publikation.

Dessa resultat belyser en betydande skillnad mellan teorin om delat beslutsfattande och nuvarande praxis, vilket är särskilt intressant i samband med behandling av axelsmärta där författarna hävdar att delat beslutsfattande kan visa sig vara särskilt värdefullt med tanke på tillståndets diagnostiska och terapeutiska komplexitet. Detta perspektiv kräver dock noggrant övervägande mot bakgrund av befintlig evidens som visar överlägsenhet för aktiva jämfört med passiva behandlingar för axelsmärta, tillsammans med förbättrad diagnostisk noggrannhet genom standardiserade bedömningsprotokoll.

Denna spänning väcker viktiga frågor om delat beslutsfattandes sanna natur och genomförande. Det är viktigt att delat beslutsfattande inte missuppfattas som att man helt enkelt överlåter beslut till patienterna eller överger klinisk expertis. Som OPTION-5-verktyget klargör utgör ett effektivt delat beslutsfattande en sofistikerad klinisk färdighet som: medvetet integrerar patientens expertis om sina symtom med professionell kunskap; använder specifika kommunikationstekniker som teach-back och aktivt lyssnande; och odlar genuint samarbetsinriktade relationer genom både verbalt och icke-verbalt engagemang. För ytterligare vägledning om förbättrad klinisk kommunikation rekommenderar vi att du granskar denna Physiotutors-resurs om patientcentrerad vård.

Även om denna studie inte undersökte förhållandet mellan delat beslutsfattande och kliniska resultat, understryker det stora gapet mellan patienternas preferenser för vård i samarbete och nuvarande praxis två kritiska behov framöver. För det första måste rigorös resultatforskning fastställa om och hur delat beslutsfattande påverkar behandlingsresultaten inom muskuloskeletal vård. För det andra krävs riktade utbildningsinsatser för att hjälpa läkare att utveckla kompetenser som går från ytligt informationsutbyte till äkta delat beslutsfattande.

Prata nördigt med mig

I studien kombinerades deskriptiva och inferentiella statistiska metoder för att systematiskt utvärdera metoder för delat beslutsfattande vid fysioterapikonsultationer. Forskarna karakteriserade först studiepopulationen genom att sammanfatta viktiga demografiska och kliniska variabler: kategoriska data som frekvenser med procentandelar och kontinuerliga mått som antingen medelvärde ± standardavvikelse (för normalfördelade variabler) eller median och intervall (för icke-normalfördelade variabler).

Implementeringen av delat beslutsfattande utvärderades kvantitativt med hjälp av det validerade OPTION-5-instrumentet. Forskarna rapporterade både sammansatta poäng (medelvärde och intervall för alla konsultationer) och resultat på objektnivå (frekvensfördelningar för vart och ett av de fem OPTION-5-objekten). Detta dubbla tillvägagångssätt möjliggjorde en omfattande utvärdering av var processerna för delat beslutsfattande var mest och minst effektiva under de kliniska mötena.

Med tanke på datas hierarkiska karaktär - med flera patientkonsultationer som är inbäddade i enskilda terapeuter - krävde analysen specialiserade linjära regressionstekniker på flera nivåer. Den här avancerade metoden hanterar tre grundläggande begränsningar med konventionell regression när den tillämpas på klustrade data:

1. Det redovisar korrekt att konsultationer som utförs av samma läkare inte är oberoende av varandra
2. Det går att skilja mellan effekter på terapeutnivå (t.ex. yrkesutbildning) och faktorer på patientnivå (t.ex. ålder eller symtomens varaktighet)
3. Det genererar mer exakta uppskattningar av prediktoreffekter genom att modellera den nästlade datastrukturen explicit

I den slutliga regressionsmodellen ingick alla relevanta patient- och terapeutegenskaper samtidigt, och resultaten presenterades som:

• Regressionskoefficienter (b) som representerar storleken på effekten på OPTION-5-poängen
• 95% konfidensintervall som indikerar uppskattningens precision
• p-värden som bedömde statistisk signifikans mot en α-tröskel på 0,05

Detta analytiska ramverk ger tydliga fördelar när det gäller att förstå delat beslutsfattande i klinisk praxis. Till skillnad från standardregression som förutsätter att alla observationer är oberoende av varandra, tar flernivåmodellering hänsyn till att terapeuter utvecklar konsekventa handlingsmönster som påverkar flera patienter. Metoden ger således resultat som mer autentiskt återspeglar komplexiteten i verkliga terapeutiska relationer och beslutsprocesser.

Budskap att ta med sig hem

Delat beslutsfattande är viktigt, men underutnyttjat

• Dina kollegor fick i genomsnitt bara 27/100 på implementeringen av delat beslutsfattande (OPTION-5). Prioritera att diskutera behandlingsalternativ, ta reda på preferenser och bygga upp samarbetspartnerskap.

Fokusera på dessa kritiska luckor

• 33% av terapeuterna hoppade över att förklara för- och nackdelar med behandlingar.
• 65% gjorde minimala ansträngningar för att samarbeta med patienter som jämlikar.

Börja med enkla steg: Fråga ("Vad är viktigast för dig?"), dela med dig ("Här är vad vi skulle kunna göra..."), besluta tillsammans.

Hjälp med utbildning på masternivå

• Terapeuter med avancerad utbildning (magisterexamen) fick 9 poäng högre på OPTION-5-skalan. Överväg riktad utbildning i delat beslutsfattande (t.ex. motiverande samtal, framtagande av preferenser).
• Du kan läsa mer om denna bloggartikel som ger större insikter i delat beslutsfattande.

Slutsats: Delat beslutsfattande handlar inte om att ge upp expertis - det handlar om att blanda din kliniska kunskap med patientens levda erfarenhet för att uppnå bättre resultat.

Referens

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Delat beslutsfattande i fysioterapeutvård för personer med axelproblem: En observatörsbaserad analys av ljudinspelade konsultationer. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.